雙相及相關障礙診療規范2023版

第一節雙相障礙

雙相障礙（bipolardisorder）以階段性的情緒高漲和低落交替反復發作為主要特點，也可能混合存在。

在既往的《國際疾病分類（第10版）》（ICD-I0）和美國《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM）診斷

系統中，雙相障礙歸在心境障礙中，但在2013年新版的DSM-5中，抑郁障礙、雙相障礙和精神分裂癥歸

為三大類并列的疾病，在最新的【CD-11中，診斷分類和DSM-5并沒有太大的區別。

雙相障礙是一種反復遷延、負擔重大的嚴重精神疾病。通常發生于青年期早期，西方發達國家的終

生患病率為5.5%~

1.8%,男女發病比例幾乎相等。從首次發作到確診的平均時間約為10年，診斷率和治療率均比較

低。雙相障礙與自殺和軀體疾?。ㄈ缛毖孕呐K病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、非故意性傷害）

的風險增加有相關性。約2/3的雙相障礙患者共病另一種精神障礙，常見的有焦慮障礙、物質濫用、沖動

控制障礙。與其他精神障礙相比，在一次發作后復發風險特別高，第1年的復發率為50%,第4年的復

發率仍高達40%o

【病因】

對于雙相障礙的病因近幾年有大量的研究，但到目前為止：確切的病因仍不明確。一般認為遺傳占

主要因素。比較成熟的神經生物學假說包括5-徑色胺和去甲腎上腺素失調。近年來，神經營養因子在精

神疾病中的作用也受到了關注。心理社會因素在雙相障礙的病因中雖然不如抑郁障礙，但也應該受到足

夠的重視.有研究認為，生活中應激事件可能與癥狀的初始發展和后期惡化有關。

【臨床表現與特點】

雙相障礙表現為某一相的急性發病，之后反復發作與緩解。緩解通常比較徹底，但部分患者會有殘

留癥狀,復發可以表現為躁狂、抑郁、輕躁狂或混合發作（具有躁狂和抑郁的特點）的癥狀，復發持續

時間從幾周到3-6個月。從一次發作

到另一次發作的循環時間各不相同。有些患者的發作頻率很低，也許終身僅發作數次；而有些患者

為快速循環型，每年發作次數大于4次。僅有少數患者表現為抑郁和躁狂規律地交替發作，多數患者會

以某個疾病相為主。交替發作的形式可以是一種發作緊隨另一種發作之后，也可以有一個正常的間隙期。

I.躁狂發作躁狂發作的核心癥狀是情感高漲，伴有思維敏捷和言語動作增多三聯征。但有些患者以易

激惹為主。一般躁狂發作超過1周才能診斷。

（I）情感高漲：表現為自我感覺良好，精力非常充沛，終日喜氣洋洋、談笑風生。講話時聲音高亢、

中華十足，非常自負，自覺能力強，做事輕率、魯莽且任性，盲目樂觀、不計后果地參加各種高風險活

動（如賭博、極限運動、濫交）而無法察覺潛在的危險。部分患者會表現為情緒易激惹，令人生畏、討厭。

但往往片刻即逝，化怒為笑，若無其事?；颊咦哉J為處于最佳狀態，但缺乏內省力和活動增加常會導致

沖動行為和危險后果。人際關系摩擦可能會使其感受到不公正待遇，甚至產生被迫害感。此時，忠者可

第四章雙相及相關障礙

能對自己或他人造成危險。

⑵思維敏捷：表現為患者的注意力容易隨境轉移。聯想加快，敘述問題或事件時常有始無終，一件

事情剛開始，即又進入下一個事件。常伴有記憶增強、聰明感、思維云集、觀念飄忽、反應敏捷。此外，

可出現音聯、意聯的現象。言語往往辭藻華麗并堆砌，但給人缺乏深思熟慮、流于膚淺之感。需要注意的

是，一些有藝術才華的患者此時卻可創作出很多優秀甚至是偉大的作品。嚴重的患者會存在夸大觀念，

內容多具幻想性。

⑶言語動作增多：是躁狂發作時情感高漲和思維敏捷的外在表現。講話時大量的主動性言語，滔滔

不絕，不易中斷，即使聲音嘶啞仍喋喋不休。常愛管閑事、打抱不平，但常常有始無終。整日忙碌，不

知疲倦；常會穿著華麗或打扮得花枝招展，出手闊綽但明顯與芻己的收入不符，社交活動增加，性欲亢

進。患者因“忙碌”，吃飯也不能定下心來，睡眠明顯減少，然而精力仍充沛。食欲增加，但體重往往

因活動過多、能量消耗過多而下降。

除非是極度嚴重的躁狂發作，一般的躁狂癥狀都可視為正常精神活動的量的過度，與精神分裂癥的

質的變化不同。少數患者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀，但多為夸大妄想，并且內容和心境的高漲

相協調.一般來說，這些精神癥狀常隨情感癥狀的消失而消失V

2.精神病性躁狂嚴重的躁狂發作有時很難與精神分裂癥的精神病性癥狀相區別。患者存在嚴重的夸大

或被害妄想，有時會存在幻覺。興奮水平明顯增高，行為紊亂，會大聲尖叫、引吭高歌或者胡亂發誓。

情感的波動起伏明顯，表現為易激惹。由于過度興奮，患者可出現輕度意識障礙。

3.輕躁狂輕躁狂的發作程度較躁狂輕，與患者平R非抑郁情緒有明顯區別。在輕躁狂期間，會存在

情感高漲、睡眠需要減少、精神活動增加?？陕涔P成文，出口成章，觀察問題敏銳，容易抓住事物的特

點，容易熟悉和適應環境。言語、動作常有極強的“感染力”，也讓人心生愉悅，旁人常不認為病態。

對某些患者而言，輕躁狂狀態的精力充沛、信心飽滿、能力增加可使具社會功能超常。多數患者社會功

能無明顯受損，甚至良好，因此很多人并不愿意改變這種輕躁狂狀態。但也有些患者表現為注意力不集

中、易激惹及情感的不穩定，惹人討厭。

4.抑郁發作抑郁發作可以表現為典型的抑郁癥，具體參見“抑郁障礙”章節。主要包括情感低落、能

力下降、興趣缺乏、精神運動遲滯、自罪自責、自殺觀念及行為。嚴重者可有自罪妄想，有些患者可有

幻覺。

5.混合發作混合發作包含了抑郁和躁狂或者輕躁狂的特點。最典型的病例為，在患者躁狂期間突然淚

流滿面.，或者在抑郁期間思維奔逸。這種情緒的轉換可能存在一定的晝夜節律，如就寢時抑郁或早醒時

情緒高漲。一種常見的情形是混合了煩躁不安的興奮情緒、哭泣、睡眠減少、思維奔逸、夸夸其談、精

神運動性不安、消極念頭、被害妄想、幻聽、猶豫不決和困惑。

【診斷與鑒別診斷】

診斷可以根據躁狂或輕躁狂癥狀和抑郁反復發作等癥狀及病程進行診斷。ICD-11根據患者的臨床特

征，分為雙相障礙I型、雙相障礙II型、環性型心境障礙及其他。

I.雙相障礙I型一次或多次典型的躁狂或混合發作。躁狂發作至少持續1周，混合型發作的特征是

2

第四章雙相及相關障礙

在至少2周的多數時間內，存在明顯的躁狂癥狀和抑郁癥狀或者是混合的，或者是快速交替出現。

2.雙相障礙II型一次或多次輕躁狂和至少一次抑郁的發作。輕躁狂的特點類似于躁狂，但并不導致

明顯的社會功能損害。抑郁發作的特點是至少2周內的幾乎每天都存在情感低落或興趣活動減退，并伴

隨著其他癥狀。沒有躁狂或混合發作的病史。

需要指出的是，準確的診斷更有賴于醫師對該病”情感不穩定性”本質的認識及對波動性、發作性

病程的理解，并以此作為診斷的條件，而不是簡單而機械地尋找躁狂發作、抑郁發作的證據,另外，由

于癥狀的復雜性和多變性，雙相障礙非常容易漏診、誤診，需要仔細詢問病史，長期隨訪。

很多興奮型藥物的濫用可以表現為類似于躁狂或輕躁狂急性發作。甲狀腺功能亢進患者通常有其特

殊的癥狀和體征，詳細內容見相關章節；嗜輅細胞瘤的患者有特征性的高血壓。因此，認真的體格檢查

和完備的實驗室檢行非常重要。是否存在物質濫用，可以通過血液和尿液檢查明確病因，但很多雙相障

礙可以和物質濫用共病，故明確藥物和癥狀（躁狂或抑郁）的關系有助于鑒別診斷。雙相隙礙患者還可以

合并焦慮障礙，如社交恐怖、驚恐發作、強迫癥等。

【治療】

雙相障礙的臨床表現復雜多樣，患者的不同癥狀及特點、影響治療的軀體情況、合并其他精神疾病

診斷、目前用藥和既往用藥情況、治療依從性及社會心理因素等，均可能影響治療決策。因比，雙相障

礙的治療原則包括：充分評估、量化檢測原則：綜合質量原則：全病程治療原則；全面治療原則；提高

治療依從性原則；優先原則（急性期治療時，對于特殊人群或高危人群優先治療）；患方共同參與治療

原則；治療共病原則。

雙相障礙的治療分為3個階段:急性期的目標為快速穩定并控制癥狀;鞏固期的目標為完全緩解癥狀;

最后維持并預防復發，讓患者長期保持在緩解狀態。由于抑郁障礙章節已經詳細描述抗抑郁治療的方式,

任此主要描述躁狂發作和維持期的治療。

急性期輕躁狂患者可以在門診治療，但多數躁狂發作的患者需要住院治療。治療躁狂癥的療程通常

為2~3個月，病情緩解后須鞏固治療6~12個月。躁狂發作控制后的6個月內患者仍處在復發的高危險期，

需要鞏固治療，防止復發。鞏固治療期間有條件時，可合并心理社會干預。既往有躁狂發作者，尤其反

復發作者，應長期服用心境穩定劑（如鋰鹽等）。

（一）藥物治療躁狂發作的藥物治療包括心境穩定劑和第二代抗精神病藥。這些藥物在各個疾病相

可以單一使用或合并使用，但劑量應及時調整。心境穩定劑為首選藥物，包括碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬

西平。第二代抗精神病藥中，阿立哌睡、奧氮平、唾硫平、利培酮和齊拉西酮對于躁狂發作也有明確的

療效。一種心境穩定劑療效不佳的，可以合用另一種心境穩定劑聯合治療。第一代抗精神病藥（如氯丙

嗪、氟哌呢醇）可以用來治療躁狂發作，但劑量不宜過大。一些抗抑郁藥有時可用于嚴重的抑郁，但抗

抑郁藥可誘發躁狂，一般不作為治療雙相抑郁的單一用藥。

藥物選擇可以參考患者先前用藥的療效和耐受性，如果沒有依據可循，可根據患者的臨床記錄和癥

狀嚴重程度進行選擇。對于嚴重的精神病性躁狂，需要快速控制癥狀并保證患者安全，常直接使用第二

代抗精神病藥，可輔助一些苯二氮罩類藥物，如勞拉西泮或氯硝西泮2~4mg肌內注射或口服3次/d。對

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第四章雙相及相關障礙

漸每周增加50mg/d,一直?到200mg/d0劑量比丙戊酸鹽低，但高于卡馬西平。拉莫三嗪可導致皮疹，需

要告知患者服用時應關注并及時報告新的皮疹、丘疹、發熱、腺體腫大、口腔和眼睛的潰瘍及嘴唇和舌

體的腫脹。對于雙相抑郁發作的患者，拉莫三嗪是比較好的選擇。

3.抗精神病藥急性精神病性躁狂可以用第二代抗精神病藥快速、有效地控制，如利培酮（通常4~

6mg/d）、奧氮平（通常10-20mg/d）>唾硫平（200-400mg/d）、齊哌西酮（40~80mg/d、2次/d）及阿

立哌腔（10-30mg/d）,有證據表明在急性期這些藥物可以增加心境穩定劑的療效。

新二代抗精神病藥導致錐體外系不良反應較少，一些長期不良反應包括明顯的體重增加和代謝綜合

征，具體包括體重增力口、腹部脂肪堆積、胰島素抵抗和血脂異常：但在阿立哌哩和齊拉西酮則％現較少。

對于極度興奮而進食較差的患者，在鋰鹽或抗驚厥藥的基礎上，輔助抗精神病藥的肌內注射和支持治療

是有效的。

4.抗抑郁藥原則上雙相障礙的藥物治療以心境穩定劑為主，避免使用抗抑郁藥。如果個體的雙相

抑郁發作屬于中度或重度，可以加用抗抑郁藥。

（二）電休克治療（electricshocktherapy,ECT）嚴重雙相抑郁發作的患者隨時可能發生自殺

行為，急性的嚴重躁狂發作，藥物治療仍不能控制興奮躁動時，以及患者不能耐受藥物不良反應時，都

可予以電休克治療。具體參見其他章節"

（三）心理治療急性期躁狂癥的心理治療往往無效，不過安靜的環境在某種程度上可減少躁狂患

者的興奮性。雙相障礙發作緩解期心理治療有效，可以促使患者的自知力恢復，增加服藥依從性，配合

維持治療，預防復發。團體治療也常常被推薦給患者及其伴侶，能給患者提供一個分享其經歷和感受的

機會和平臺，這樣他們能夠了解雙相障礙及其社會影響，以及心境穩定劑在治療中的重要作用。個體治

療將有助于幫助患者更好適應日常生活，以及對于自身認識的新思路。有循證醫學證據的心理治療包括

認知行為治療、人際社會鬼律治療和家庭心埋健康致育。

（四）其他治療光療對于季節性雙相障礙I型或雙相障礙H型（秋冬抑郁和春夏輕躁狂）有效。

光療也可能是最有效的增效劑。健康教育對「不太愿意進行心境穩定劑治療的雙相障礙H型患者非常重

要，因為他們感覺這些藥物降低了他們的活力和創造性。醫師通過解釋疾病和藥物的作用，增加患者的

依從性，使得患者保持長期穩定，在社交、人際、學術、專業領域或藝術追求上更有成效。

另外，告知患者盡量避免精神活性物質的使用（如煙草、酒和毒品等），以減少對睡眠的影響和誘

導復發。如果患者表現出過度消費的傾向，有必要將其現金和銀行卡等交給其他可信賴的家庭成員保管。

患者也可能存在性生活紊亂，需要告知其對于婚姻的影響及可能存在感染性疾病特別是獲得性免疫缺陷

綜會征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）的風險，對于減少共病、促進社會功能的恢好也

非常重要。

【特殊人群的注意事項】

由于雙相障礙好發于年輕人，多數處于育齡期，因此女性患者需注意孕期的治療。在孕期使用鋰鹽

會增加胎兒心血管畸形的風險（特別是Ebsiein畸形），雖然實際發生極其罕見。在孕期服用鋰鹽會增加

胎兒先天畸形風險達2倍之多，卡馬西平和拉莫三嗪會增加2?3倍的風險。不建議孕期服用丙戊酸鹽。

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第四章雙相及相關障礙

大量研究顯示，孕早期使用第一代抗精神病藥和三環類抗抑郁藥并未發現不良影響。SSRIs中除J'帕羅西

汀外，其余都比較安全。第二代抗精神病藥對胎兒影響的研究數據較少，但這些藥物更廣泛地使用在雙

相障礙的各個疾病相。

阿立哌哩可以用于青少年中度至重度的躁狂發作，但更要注意藥物不良反應的發生，一般不要常規

連續使用抗精神病藥超過12周。對于兒童及青少年，雙相障礙的診斷和治療都應由有經驗的專科醫師進

行。

第二節環性心境障礙

【臨床表現與診斷】

環性心境障礙的循環心境發作或波動通常是雙相障礙n型前兆。然而，也可能僅僅是情感的階段性波

動而不轉化為心境障礙。

環性心境障礙的特點是持續的、不穩定的情緒至少2年，癥狀表現為輕度的躁狂癥狀（如興奮、煩躁、

精神運動性激活等）和輕度的抑郁癥狀（情緒低落、興趣減退、容易疲勞等）交替出現或混合出現，這

些癥狀會造成一定的社會功能損害。其中，輕度的躁狂癥狀可能因為癥狀不夠嚴重或者持續時間不夠長，

無法完全符合雙相障礙I型和雙相障礙II型的診斷標準，抑郁癥狀也因為癥狀不夠嚴重或者持續時間不夠

長，無法完全符合抑郁發作的標準。但是，這些患者往往更會出現嚴重的社交人際后果。常見的后果是

在工作或求學經歷中不穩定、沖動和經常變化居住地，反復艷遇或重要關系的破壞及階段性的酒精或毒

品使用。

有一種情形在臨床上較為少見，即在輕躁狂占主導階段時有習慣性的睡眠時間少于6小時慢性輕躁狂。

當處于這種情形時，患者通常興高采烈、過分自信、精力充沛、雄心勃勃、愛管閑事，一刻不得閑，常

常很快與他人熟稔。對于某些人來說，環性心境障礙和慢性輕躁狂會助其取得事業成功、提高領導力、獲

得成就和藝術創造力，患者往往不愿意治療。

【治療】

支持治療非常重要，患者需要進行一定的宣教，被教導如何在喜怒無常的情緒波動下生活。然而，

對于其家人而言，和環性心境障礙的人一起生活并不容易，因為他們的人際關系常常變化無常。他們比

較適合彈性較大的工作。有藝術傾向的患者應堅持從事該領域的職業，因為循環心境的過度波動