鼠疫診療方案(2023年版)

鼠疫(Plague)是由鼠疫耶爾森菌(Yersiniapestis)感

染引起的，在嚙齒動物等宿主動物間流行的一種自然疫源性

疾病，在一定條件下通過蚤叮咬及其他途徑(直接接觸傳播、

呼吸道傳播等)傳播給人類，造成人間鼠疫。鼠疫是《中華

人民共和國傳染病防治法》規定的甲類傳染病。為做到對鼠

疫病例的早發現、早治療，減少重癥與死亡，在2011年《鼠

疫診療方案(試行)》的基礎上，結合國內外研究進展和診

療經驗，制定本診療方案。

一、病原學

鼠疫的病原菌為鼠疫耶爾森菌(以下簡稱鼠疫菌)，屬

于腸桿菌科、耶爾森菌屬。在光學顯微鏡下為革蘭染色陰性、

兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌，菌體長1?3um,寬0.5?

0.8um,有莢膜，無鞭毛，無芽缸鼠疫菌基因組由一條

環狀染色體(約4.6Mb,G+C%約47.6mol%)和至少3個

質粒pPCPl(pPst,約9.5kb)、pCDl(pYV,約70kb)和

pMTl(pFra，約100kb)組成，含有4000多個編碼序列(CDS)

和100?140個插入序列，在致病方面發揮關鍵作用。其中，

pPCPl編碼外膜蛋白纖溶酶原激活物(Pla,plasminogen

activator),可干擾血液凝固和補體激活，以增強鼠疫菌株

的毒力。pCDl編碼一系列Yops和III型分泌系統(T3SS),

T3SS將Yops輸送到宿主細胞內，在感染過程中抗吞噬和誘

導巨噬細胞凋亡，促進感染早期的免疫逃逸。pMTl編碼合

成F1抗原和鼠毒素，可增強對單核細胞的抗吞噬能力。鼠

疫菌的脂多糖缺乏O側鏈，即缺乏抗原，因此鼠疫菌沒有血

清分型。與其他細菌的莢膜為多糖不同，鼠疫菌的莢膜成分

為糖基化蛋白，是鼠疫菌的主要表面抗原，被稱為F1抗原。

我國學者依據鼠疫菌生化反應、生態學特征等，將我國的鼠

疫菌分為17個生態型。

鼠疫菌在4?4（TC都可生長，最適生長溫度為28~30℃,

最適pH值為6.9~7.1,對紫外線、高溫和常用化學消毒劑

敏感。

二、流行病學

（一）傳染源

1.鼠疫染疫動物

即自然疫源地內感染鼠疫的動物，都可能成為人間鼠疫

的傳染來源，鼠類和旱獺等嚙齒動物為主要傳染源。

2.鼠疫患者

主要是肺鼠疫患者，在發病早期即具有傳染性。敗血癥

型鼠疫患者的血液、腺鼠疫患者破潰的淋巴結、腸鼠疫患者

的排泄物等也可作為直接接觸傳播的來源。

（二）傳播途徑

L媒介傳播

蚤叮咬是鼠疫最主要的傳播途徑。

2.直接接觸傳播

通過捕獵、宰殺、剝皮及加工等方式直接接觸染疫動物

造成感染。

3.呼吸道傳播

經呼吸道飛沫和氣溶膠感染，引起原發性肺鼠疫。

4.消化道傳播

通過進食被鼠疫菌污染的食品或生食染疫動物經消化

道感染，引發腸鼠疫。

（三）人群易感性

人群普遍易感。

三、發病機制

人被染疫蚤叮咬或直接接觸染疫動物后，鼠疫菌通過叮

咬或破損的皮膚、黏膜侵入人體，通過淋巴系統擴散，在巨

噬細胞內繁殖，造成淋巴結腫脹、充血、壞死，引起出血性

壞死性淋巴結炎，表現為腺鼠疫；鼠疫菌通過淋巴循環入血

形成菌血癥，發展為敗血癥型鼠疫；鼠疫菌進入肺部，引起

繼發性肺鼠疫；如果吸入含有鼠疫菌的飛沫或氣溶膠，則引

起原發性肺鼠疫。鼠疫菌還可突破血腦屏障，造成腦膜炎型

鼠疫。

四、病理改變

腺鼠疫的病理變化主要包括腫大的淋巴結充血、水腫、

出血和鼠疫菌的聚集，淋巴組織出現變性和壞死，淋巴細胞、

中性粒細胞和巨噬細胞浸潤。原發性肺鼠疫的特征是肺泡中

存在大量細菌和蛋白質樣滲出，肺組織充血腫脹、出血性小

葉性肺炎和炎性細胞浸潤，可伴有胸膜炎。顯微鏡下可見大

部分肺泡結構消失、出血壞死、白細胞浸潤和一定數量的短

小桿菌。

敗血癥型鼠疫表現為血管和淋巴管內皮細胞損害及急

性出血壞死性病變，皮膚黏膜出血點及瘀斑，漿膜腔出血及

心肝腎出血性炎癥。

五、臨床表現

主要表現為高熱和嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，嘔吐和腹

瀉每天可達數十次，吐瀉物中常混有血液和黏液，排便時腹

痛。極易發展為敗血癥型鼠疫。

（五）腦膜炎型鼠疫

多繼發于敗血癥型鼠疫，主要表現為劇烈頭痛、頻繁嘔

吐、抽搐、謂語、昏睡，甚至昏迷。查體可見頸強直、布魯

津斯基征（Brudzinski）和克尼格征（Kemig）陽性。

（六）眼鼠疫

主要表現為高熱和急性化膿性結膜炎。

（七）皮膚鼠疫

主要表現為皮膚出現紅色丘疹伴疼痛，其后逐漸隆起，

形成出血性皰疹，周邊呈灰黑色，基底堅硬。可伴有發熱等

全身癥狀。

六、實驗室檢查

（一）一般檢查

1.血常規

外周血白細胞計數大多升高，常達（20?30）X109/L

以上，以中性粒細胞升高為主，還可見紅細胞、血紅蛋白和

血小板減少。

2.尿常規

可見蛋白尿及血尿，尿沉渣中可見紅細胞、白細胞和細

胞管型。

3.便常規

大便潛血可呈陽性。

4.凝血功能

肺鼠疫和敗血癥型鼠疫患者在短期內即可出現彌漫性

血管內凝血（DIC）,表現為纖維蛋白原減少，凝血酶原時

間和部分凝血激酶時間明顯延長，D.二聚體和纖維蛋白原降

解產物明顯增加。

5.血生化

谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、乳酸脫氫

酶（LDH）、肌酸激酶及同工酶（CK/CK-MB）、肌酎（Cr）、

血尿素氮（BUN）和乳酸（LAC）等可不同程度升高。

6.腦脊液

腦膜炎型病例可表現為腦脊液壓力升高，外觀混濁，白

細胞常大于4.0X109/L,多形核細胞為主，蛋白明顯增加，

葡萄糖和氯化物明顯下降。

（二）病原學和血清學檢查

可采集患者的淋巴結穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分

泌物，或尸體臟器、管狀骨骨髓等樣本進行檢測。

1.細菌培養

樣本中可培養到鼠疫菌。

2.顯微鏡檢查

樣本涂片、革蘭染色，鏡下可見革蘭染色陰性、兩極濃

染的短小桿菌。

3.核酸檢測

聚合酶鏈式反應（PCR）或實時熒光PCR（Real-TimePCR）

方法檢測上述樣本鼠疫菌核酸陽性。

4.抗原檢測

上述樣本中使用膠體金、反向間接血凝試驗（RIHA）或

酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測鼠疫菌Fl抗原陽性。

5.抗體檢測

間接血凝試驗（IHA）或ELISA檢測血清鼠疫菌F1抗

體陽轉或恢復期較急性期滴度呈4倍及以上升高。

6.實驗室操作生物安全要求

對鼠疫菌進行大量活菌操作（如菌種凍干等）應當在生

物安全三級（BSL-3）實驗室內進行；對未知樣本的病原菌

涂片染色、顯微鏡檢、培養、菌種鑒定、藥物敏感性實驗、

生化檢測、免疫學檢查、分子生物學檢測等可在生物安全二

級（BSL-2）實驗室內進行；非感染性材料的實驗，包括不

含致病性活菌的分子生物學、免疫學等實驗可在生物安全一

級（BSL-1）實驗室內進行。在不同等級的生物安全實驗室

內進行實驗操作，應配備和使用相應等級的設施、設備及個

人防護裝備。

（三）胸部影像學

肺鼠疫患者早期可見肺內單一或多發的浸潤性陰影，可

分布在多個葉段；隨著病情進展，可迅速發展為雙肺大片實

變。

七、診斷

根據流行病學史、臨床表現、實驗室檢查等綜合分析,

作出診斷。

（一）疑似病例

具有上述臨床表現，且存在可能的鼠疫流行病學史。流

行病學史：患者在發病前10天內到過動物鼠疫流行區；在

發病前10天內接觸過來自鼠疫疫區的疫源動物、動物制品，

進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品；在發病前10天

內接觸過具有上述臨床表現（見“五、臨床表現”）或明確

診斷鼠疫的患者。

（二）臨床診斷病例

疑似病例具有以下任一項者：

臨床樣本鏡下可見革蘭染色陰性、兩極濃染的短小桿菌。

鼠疫菌F1抗原陽性（膠體金、RIHA或ELISA法）。

單份血清鼠疫菌F1抗體陽性，且排除既往罹患鼠疫或

接種過鼠疫疫苗。

（三）確診病例

疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項者：

培養到鼠疫菌。

鼠疫菌特異性基因cafl與plaPCR擴增均為陽性。

血清鼠疫菌F1抗體陽轉或恢復期較急性期滴度呈4倍

及以上升高。

（四）排除鼠疫診斷

疑似病例至少滿足以下其中1項，可排除鼠疫診斷：

以下實驗室檢測結果至少2項為陰性：鼠疫菌F1抗原

（膠體金、RIHA或ELISA法）、直接鏡檢、PCR檢測、鼠

疫菌培養、恢復期血清鼠疫菌F1抗體檢測，或恢復期血清

F1抗體滴度與急性期相比無明顯改變。

當無法進行確診病例的檢測時，間隔24小時采集的兩

份臨床樣本鼠疫菌F1抗原檢測（膠體金、RIHA或ELISA

法）均為陰性。

八、鑒別診斷

（一）腺鼠疫應與急性淋巴結炎、腺型土拉菌病、淋巴

結核、傳染性單核細胞增多癥等鑒別

1.急性淋巴結炎

常繼發于其他感染病灶，受累區域的淋巴結腫大、壓痛，

局部可有紅、腫、熱、痛，可伴畏寒、發熱、頭痛等全身癥

狀。與腺鼠疫相比，全身癥狀較輕。

2.腺型土拉菌病

表現為局部淋巴結疼痛、腫大，常伴有高熱、劇烈頭痛、

肌肉痛、盜汗等全身癥狀，腫大的淋巴結邊界明顯，可移動，

無強迫體位，皮色正常。淋巴結病理提示結節性肉芽腫，有

壞死灶，無出血，土拉菌核酸檢測陽性或分離到土拉菌，可

與鼠疫鑒別。

3.淋巴結結核

表現為淋巴結紅腫、疼痛、壓痛、活動受限，嚴重者可

融合成塊、壞死，形成寒性膿腫、慢性竇道。常伴有午后低

熱、盜汗、全身不適等結核中毒癥狀。淋巴結病理見干酪樣

壞死、肉芽腫，涂片可見結核菌。

4.傳染性單核細胞增多癥

主要是在頸后、腋下和腹股溝等部位淋巴結腫大，多不

粘連、無壓痛、不化膿，常伴有發熱、皮疹及咽峽炎。EB

病毒抗體或核酸陽性。

（二）肺鼠疫應當與鏈球菌肺炎、肺炭疽等鑒別

1.鏈球菌肺炎

典型表現為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實變體征，肺部X

線檢查可見按肺葉分布的大片狀陰影，但無病死動物及家畜

接觸史，呼吸道樣本培養或核酸檢測肺炎鏈球菌有助診斷。

2.肺炭疽

發病后多出現低熱、疲勞和心前區壓迫等，持續2?3

天后，突然加重，出現寒戰、高熱、胸悶、胸痛、咳嗽、咳

血痰、呼吸窘迫等。肺鼠疫病例臨床表現重，進展快，多在

發病24?36小時內出現胸悶、咳血痰、呼吸急促等，并迅

速進展至呼吸困難和發給。可通過呼吸道樣本炭疽芽泡桿菌

核酸檢測陽性或培養到炭疽芽袍桿菌確診。

3.人感染禽流感

早期主要為發熱，伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛和全身不

適，重癥患者有肺部實變體征。可通過呼吸道樣本進行禽流

感病毒核酸檢測或分離病毒確診。

（三）敗血癥型鼠疫需與其他原因所致的膿毒癥等相鑒

別

根據流行病學史、癥狀體征和相應病原學檢測結果（培

養、核酸、抗原、抗體等）明確診斷。

（四）皮膚鼠疫應與皮膚炭疽相鑒別

皮膚炭疽主要是皮膚裸露部位或傷口部位出現斑丘疹、

水皰、腫脹等，繼而出現周圍組織廣泛無痛性非凹陷性水腫、

潰瘍、黑痂等。皮疹特點及進展時間可有助于鑒別。可通過

皰液、皮損或焦痂樣本炭疽芽胞桿菌核酸檢測陽性或分離到

炭疽芽抱桿菌確診。

九、病例報告

發現疑似、臨床診斷或確診鼠疫病例，應立即向疫情主

管部門報告，在2小時內進行網絡直報。

十、治療

（-）一般治療

按甲類傳染病相關要求隔離。注意休息，維持水、電解

質平衡。發熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施；高于

38.5℃,或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮痛藥。必要時可

應用鎮靜、鎮痛劑。腺鼠疫腫大的淋巴結切忌擠壓，皮膚病

灶可予0.5%?1%的鏈霉素軟膏涂抹，必要時可在腫大淋巴

結周圍注射鏈霉素并施以濕敷，病灶化膿軟化后可視情況切

開引流。

（二）病原治療

1.首選治療藥物

（1）腺鼠疫：鏈霉素成人首劑1g,以后每次0.5?0.75

g,q4h或q6h肌注（2?4g/d）。體溫、全身癥狀和局部癥

狀好轉后減量。體溫恢復正常，全身癥狀和局部癥狀消失,

按維持劑量繼續用藥3?5天。療程一般為10?20天，鏈霉

素使用總量一般不超過60g。（2）肺鼠疫和敗血癥型鼠疫：

鏈霉素成人首劑2g,以后1g/次,q4h或q6h肌注（4?6g/d）。

體溫下降、全身癥狀和呼吸道癥狀顯著好轉后減量。療程一

般為10?20天，鏈霉素使用總量一般不超過90go減量時

要特別注意不要幅度過大，防止病情反復。兒童參考劑量為

15mg/（kg?次），ql2ho病情嚴重或進展迅速者，可聯合

氟喳諾酮類藥物：左氧氟沙星，成人每次0.5~0.75g,qd；

或莫西沙星，成人每次0.5?0.75g,qdo（3）腦膜炎型鼠

疫：在鏈霉素治療（劑量同肺鼠疫和敗血癥型鼠疫）同時,

聯合氟喳諾酮類藥物。也可聯合氯霉素治療，成人及兒童（＞1

歲）12.5mg/（kg?次），q6h,靜脈滴注，療程10天，應

注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。（4）其他型鼠疫的治療：

抗菌藥物參考腺鼠疫，同時根據不同類型鼠疫給予相應局部

處理，如皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰瘍；眼鼠疫可

用生理鹽水沖洗后，用金霉素、四環素或氯霉素滴眼液滴眼。

2.其他可選用藥物

（1）氨基糖或類。①慶大霉素（GM）：鏈霉素過敏或

妊娠情況下使用。用法用量：成人1mg/（kg?次），q8h,

肌注或靜脈滴注，療程10天，嚴重感獎可加量至5mg/（kgT）；

兒童2?2.5mg/（kg?次）［嬰幼兒2.5mg/（kg?次）］,q8h,

靜脈滴注，療程10天。②阿米卡星（丁胺卡那霉素）：鏈

霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人7.5mg/（kg?次）,

ql2h（每天總量不超過1.5g）,肌注或靜脈滴注，療程10

天；兒童首劑15mg/kg,以后10mg/kg,qd,靜脈滴注，療

程10天。靜脈滴注時100-200ml0.9%氯化鈉注射液和5%

葡萄糖注射液稀釋輸液，30?60分鐘滴入，兒童為1?2小

時。（2）多西環素。口服，成人首劑0.2g,以后0.1g/次，

ql2h；8歲以上患兒首劑4mg/kg,以后2?4mg/（kg?次）

（最大劑量不超過。.1g/次），ql2ho

（三）抗休克治療

休克患者在使用抗菌藥物基礎上，還應采取包括補液，

維持水、電解質及酸堿平衡，血管活性藥物等綜合救治措施。

1.液體復蘇

休克患者的液體復蘇應盡早開始，在擬診為休克起3小

時內輸注至少30ml/kg的晶體溶液進行初始復蘇；完成初始

復蘇后，評估血流動力學狀態調整下一步的液體使用。常用

林格液、乳酸林格液、醋酸林格液、生理鹽水等，當需要大

量的晶體溶液時，可加用白蛋白。推薦以平均動脈壓(MAP)

65mmHg作為初始復蘇目標；也可以乳酸水平、乳酸清除率、

毛細血管充盈時間來指導復蘇，將乳酸恢復至正常水平。

2.血管活性藥物應用

當血容量恢復但灌注仍不足時，可使用血管活性藥物。

首選去甲腎上腺素：成人0.1?LOug/(kg?min),兒童

0.02~0.1ug/(kg?min),監測血流動力學,如劑量運到

0.25~0.5ng/(kg-min)后MAP仍不達標者，建議聯合

使用血管加壓素(最大量0.03U/min)。對使用去甲腎上腺

素和血管加壓素后MAP仍不達標者，可加用腎上腺素

[0.01~0.02ug/(kg?min)]o休克患者伴心功能不全時，

在容量狀態、動脈血壓足夠的情況下，組織灌注仍持續不足，

可加用多巴酚丁胺[2?20ug/(kg-min)]或單獨使用腎上

腺素。

3.糖皮質激素

經充分擴容且足量血管活性藥物后，MAP不能糾正者，

可用糖皮質激素，如氫化可的松3?5mg/(kg-d),或甲

基潑尼松龍1?2mg/(kg-d),病情穩定后盡早減量或停

用，一般不超過5?7天。

(四)呼吸支持治療

對肺鼠疫患者應密切監測SpO2變化。有低氧血癥者，

應根據氧合指數情況給予及時恰當的氧療，包括鼻導管吸氧、

面罩給氧、經鼻高流量吸氧、無創或有創機械通氣治療。在

有創通氣過程中，采用小潮氣量通氣策略，加強人工氣道管

理、氣道濕化；枳極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻

胸廓振蕩、體位引流、吸痰等。

（五）糾正DIC及心、肝、腎臟等其他重要臟器支持治

療

有DIC表現者，給予輸注血小板、新鮮冰凍血漿和纖維

蛋白原，密切監測凝血功能，必要時給予肝素或低分子肝素

抗凝治療。有心、肝、腎等其他重要臟器功能損害的患者,

給予相應的臟器功能保護和支持治療。

（六）營養支持

鼓勵患者進食易消化的食物。不能進食者，加強營養風

險評估，首選腸內營養，保證熱量25?30kcal/（kg?d）、

蛋白質＞L2g/（kg?d）攝入，必要時加用腸外營養。

（七）中醫治療

鼠疫之核心病機是疫毒入血，瘀熱互結，以涼血活血解

毒為基本治法，臨床可分輕癥、重癥施治。

1.輕癥

臨床表現：發熱，汗出，口渴，全身乏力，肌肉疼痛，

咳嗽咳痰，胸脅疼痛，偶有痰中血絲；或腹股溝部、腋窩甚

至全身淋巴結腫脹疼痛；舌紅苔薄，脈數。

推薦方劑：輕劑活血解毒湯。

常用藥物與參考劑量：金銀花30g、連翹9g、荊芥穗9

g、浙貝母9g、紫草9g、板藍根6g、生石膏30g（先煎）、

赤芍9g、桃仁12g、紅花9g、生地黃15g、大青葉15g、

冰片1.5g（沖服）、蘆根30g。

煎服法：每日1劑，水煎服，每次100~200ml,每日2~

4次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫囑）。

外治法：淋巴結腫痛處，可予涼血解毒散結類制劑外用。

2.重癥

臨床表現：高熱，有汗，咳甚，咳黃痰或膿痰，痰中帶

血，喘憋明顯，皮疹，甚則周身黑紫斑點遍布，皮膚、黏膜

出血，神識昏沉，舌紅絳，脈大。

推薦方劑：重劑活血解毒湯。

常用藥物與參考劑量：金銀花60g、連翹12g、浙貝母

15g、紫草15g、生石膏60g（先煎）、赤芍20g、桃仁24

g、紅花15g、生地黃30g、大青葉24g、冰片3g（沖服）、

蘆根30g°

推薦中成藥：血必凈注射液。

H^一、出院標準

（一）腺鼠疫

體溫恢復正常，全身癥狀好轉，腫大的淋巴結明顯縮小，

停藥觀察48小時，病情無反復。

（-）肺鼠疫

體溫恢復正常，全身癥狀好轉，痰或咽拭子連續2次（問

隔24小時）鼠疫菌培養或核酸檢測陰性。

（三）敗血癥型鼠疫

體溫恢復正常，全身癥狀好轉，血液連續2次（間隔24

小時）鼠疫培養或核酸檢測陰性。

（四）其他類型鼠疫

可參考敗血癥型鼠疫出院標準。

十二、醫療機構內感染預防與控制

（一）隔離

堅持就地、就近原則，對疑似和臨床診斷病例單人單間

隔離；確診病例可多人同室隔離。對直接接觸者單人單向隔

離狀態下進行醫學觀察9天，其中曾受預防接種者應醫學觀

察12天。

（二）個人防護

凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的醫護人員進入隔離病房

應著相應個人防護裝備，主要包括隔離衣、醫用防護口罩、

手套、鞋套或靴套等。行吸痰、氣管插管、氣管切開等可能

產生氣溶膠的操作時，應加戴防護眼鏡或防護面屏。同時，

嚴格執行個人防護裝備的穿脫順序，注意手衛生。

（三）患者轉運

對鼠疫或疑似鼠疫患者的運送應使用專用車輛，并做好

負責運送人員個人防護和車輛消毒，常壓車輛運輸中注意通

風。

（四）消毒

1.日常清潔消毒

可使用日常消毒劑進行消毒。空氣消毒以開窗通風為主,

也可采用紫外線燈直接照射消毒，照射時間2