射血分數保留的心力衰竭診療新進展（全文）

射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）在心衰中占50%或以上，且具

有高度異質性,其在發病機制、治療等方面均與射血分數下降的心衰

（HFrEF）有所不同。近年來HFpEF受到廣泛關注,現對HFpEF診療相

關進展歸納介紹。

一、流行病學

研究表明,HFpEF人群中存在明顯性別差異，女性發病率高,女性與

男性發病率為2:1,女性更容易發生心室肥厚和僵硬，這是HFpEF的病

理學特征，這可能為指導有效的性別特異性預防策略提供重要的思路。與

男性相比，女性心衰患者的年齡更大，體重指數（BMI）更高，射血分數

（EF）更高，高血壓、糖尿病和腎功能不全患病率更高。高血壓是女性心

衰最常見的危險因素，而冠狀動脈疾病（CAD）是男性心衰的最主要危險

因素。在對新發心衰的研究中，女性比男性更晚發生心衰，與HFrEF相比,

更可能患有HFpEF。此外，房顫已被證明對女性發生HFpEF具有性別特

異性的預測價值。

HFpEF的年輕患者（年齡W55歲）更多是肥胖，非白種人男性,而

年齡較大的HFpEF患者更多是白種人女性，其心房顫動，高血壓和慢性

腎病患病率較高。猝死是年輕患者中最常見的死亡方式。年齡285歲更多

地死于非心血管原因。HFpEF患者營養不良風險升高與人群中心血管不良

事件的風險增加相關。

二、病理生理機制

HFpEF的病因復雜，發病的病理生理機制有兩個模型：經典模型和新

興模型。經典模型認為壓力負荷導致左心室向心性肥厚、纖維化重構和舒

張功能不全，最終引起全心重構和心功能不全。新興模型則認為促炎性共

存疾病如高血壓、肥胖、糖尿病、代謝綜合征、慢性阻塞性肺疾病、吸煙

和缺鐵等導致了系統性微血管內皮炎癥，全心和骨骼肌的炎癥及纖維化；

同時，促炎性共存疾病也引起氧化應激的增加，限制了NO-cGMP通路,

促進了心肌肥厚和心肌僵硬度；最后，冠脈微血管炎癥導致了微血管功能

障礙和稀疏，降低了冠脈血流儲備。兩者發病機制是相互補充的，均導致

舒張功能不全，這是主要的病理生理機制，舒張功能不全會引起左室舒張

末壓（LVEDP）增加，進而表現為心衰的癥狀和體征。

三、診斷標準及流程

歐洲心臟病學會（ESC）心力衰竭協會（HFA）頒布的共識建議提出

了HFA-PEFF診斷流程：將HFpEF的診斷分為4個步驟。

第一步，初始評估：①根據患者癥狀、體征，有無共患疾病（如高血

壓、糖尿病、代謝綜合征），有無引起HFpEF的危險因素，評估患者有

無HFpEF可能性：②根據心電圖、胸片、利鈉肽、實驗室檢測指標、6min

步行試驗、心肺運動試驗等初步評估患者有無HFpEF。

P初始評估心衰的癥狀和/或體征

心電圖

共患疾病和/或危險因素

胸片

標準超聲心動圖

心肺運動試臉

利鈉肽

E診斷檢查綜合超聲心動圖

利鈉肽

F1進一步功能測試運動負荷超聲心動圖

晝人性血流動力學監測

F2病因檜查心肺運動試臉

心臟MRI

基因檢測

核素心肌灌注和/或代謝顯像

心肌活檢

圖1HFpEF診斷步驟

第二步,基于超聲心動圖和利鈉肽的綜合評估，以明確HFpEF的可

能性，如圖2。

(GLS)、肺部超聲(B線)。第二，超聲心動圖結構性的指標,即左心房

容積指數、左心室質量指數、左室壁厚度、左室壁相對厚度等。第三，生

物標記物即利鈉肽評估。因此，在這三方面判斷HFpEF的低、中、高可

能性非常明確。如果提示HFpEF中可能性則進行第三步。斑點追蹤技術

研究左室長軸整體應變(GLS)是評價左心室收縮功能早期損害的指標，優

于EF值，不僅能反應收縮功能，同樣也可以反映舒張功能。

第三步，如果還未確定，則需要進一步做運動負荷超聲心動圖和侵入

性血流動力學監測，以判斷是否存在HFpEF。

第四步，進一步確定HFpEF的原因(常見病因和罕見原因),給予

針對性治療。肥厚型心肌病、限制型心肌病等多種心肌病歸入HFpEF的

病囚。

生物標志物:B型利鈉膿BNP師N末端B型尿肽原NT-proBNP)

血清生物標志物隨著NYHA心功能分級加重和急性失代償性心衰發生而

逐漸增加。

在HFpEF與HFrEF鑒別診斷中，利鈉忒價值相似，無法依次進行區

分，但一般HFpEF患者利鈉肽平均值低于HFrEF患者。利鈉肽篩查和早

期干預可用于預防心衰，但利鈉肽變化同樣可能由非心臟因素引起。利鈉

肽陰性常用于排除心衰的診斷。一項探討生物標志物與心衰事項之間相關

性的研究顯示,多因素分析后,尿蛋白肌好比值及利鈉肽事件與HFpEF

事件顯著相關；另有超敏肌鈣蛋白、纖溶酶原激活物抑制劑-1及纖維蛋

白原等生物標志物與HFpEF事件存在相關性。這些標志物有助于對心衰

患者進行危險分層，預測再入院及死亡，并在利鈉肽基礎上提供心衰預后

價值。

四、治療

研究發現，與較慢靜息心率相比，120次/分的心率使左室舒張末期

壓明顯下降（從17mmHg降至8mmHg）,且收縮末期容積和心搏量也

下降。因為HFpEF中左室舒張壓隨心率升高而顯著下降，減慢靜息心率

很可能會增加充盈壓力，對于HFpEF患者來說，左室充盈壓增加顯然是

不利的,較快的靜息心率可以使HFpEF患者血流動力學方面獲益更多。

LANDD、CIBIS-ELD、SWEDIC三個研究均證明0受體阻滯劑在HFpEF

患者中升高利鈉肽水平，且出現了非預期的心衰癥狀惡化。但仍有一些特

定的適應證表明降低/匕率可能是有益的，包括防止心房顫動患者心室率過

高，預防快速性心律失常，及治療心絞痛癥狀，但對長期療效的影響并不

確定。就目前而言，避免在HFpEF患者中常規使用口受體阻滯劑的策略是

值得關注的。

HFpEF患者在治療期隨訪1年中，大約10%會出現左室收縮功能的

下降（EF<50%,HFdEF）,利鈉肽水平的增高是HFdEF獨立的預測因

素。隨訪4年發現，HFdEF死亡率是持續HFpEF患者的2倍，HFdEF是

所有心衰患者中預后最差的類型平受體阻滯劑、ACEI/ARB及螺內酯的規

范使用均不能阻止病情進展。

PARAGON-HF是關于沙庫巴曲繳沙坦（ARNI）與綴沙坦相比較用

于HFpEF療效和安全性的研究。ARNI是腦啡肽酶抑制劑和血管緊張素H

1型受體拮抗劑（ARB）的合劑，它既可以抑制腦啡肽酶對多種底物的降

解，又拮抗了血管緊張素口對心臟的不利作用。因此使得機體內對心臟功

能有利的物質，尤其是BNP能夠持續存在，發揮其促進尿鈉排泄、舒張

血管、拮抗腎素?血管緊張素?醛固酮系統的作用，進而改善心臟功能。

研究發現,LVEF457%的人群使用ARNI有明顯獲益而LVEF>57%

的人群沒有明顯獲益。提示有收縮功能降低的心衰患者能夠從ARNI中獲

益更大。亞組分析還發現,女性HFpEF患者能夠從ARNI治療中獲益更

多。

DAPA-HF試驗是一項具有里程碑意義的3期臨床試驗，是第一次

在HFrEF成人患者中評估鈉-葡萄糖協同共轉運蛋白2抑制劑心衰預后的

臨床試驗。SGLT-2抑制劑是一種新型抗糖尿病藥物，主要是通過抑制腎

臟對葡萄糖的重吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，降低血糖。HFrEF

患者中應用SGLT-2抑制劑觀察其對心衰風險影響的III期臨床試驗

DAPA-HF研究結果顯示，與安慰劑相比，SGLT-2抑制劑達格列凈顯

著降低心血管死亡或匕衰惡化的風險。但使用SGLT-2治療2型糖尿病

并不能逆轉HFpEF患者的不良心室重構過程。SGLT-2抑制劑對HFpEF

患者療效的多項隨機試驗(DELIVER.PRESERVED-HF及EMPEROR-

Preserved)正在進行中，我們拭目以待。

目前，現有的新型藥物磷酸二酯酶-5抑制劑不能使HFpEF患者運

動耐力或臨床癥狀顯著改善。內皮素受體抑制劑的臨床研究均未取得理想

結果。而可溶性鳥甘酸環化酶激動劑各劑量治療12周未改變主要療效指

標(NT?proBNP水平及左心房容積)。

CHARM-Preserved.PEP-CHF.I-PRESERVE.TOPCAT等研

究均未得出陽性結果。SOCRATES-PRESERVED試驗顯示，12周時，

Vericiguat未改變NT-proBNP和LAVI,但與HFpEF患者的生活質量

改善程度有關。RELAX試驗顯示,西地那非不改善右室功能,運動耐量或

有效通氣。TOPCAT研究亞組分析提示，螺內酯可降低HFpEF患者的心

衰住院風險,螺內酉熱勺臨床有效性具有地域差異，未來需要更高質量、大

樣本隨機對照研究來確認。

除了藥物治療外，近些年關于治療HFpEF患者的輔助器械治療逐漸

成為研究熱點。CHAMPION試驗顯示,CardioMEMS（心衰檢測系統）

可減少NYHAHI級患者的心衰再住院率。REDUCELAP-HF試驗顯示