腦梗死的診療指南

融良％（cerebralinfarcti（fii）Xa轉(zhuǎn)it性初畢中（cerebralischemicstrokGIS）,是拒曷

密解里跳回11我循歷H譚，導(dǎo)生器力、興區(qū)在耳Jf，出現(xiàn)M應(yīng)耳里中隹注我，@良況是自小

管疾漏的員常見類型，為占全部后卒中的70%。依卷腦梗死的發(fā)病機制和嚙昧表現(xiàn)，通常畜箱

衣荻分為冒血是被質(zhì)、悟柩率,短假性R皮開，常兒的病因：用血色形1為額稱相樣度化和可

歌為：甘依思為心/性和豐心意性依子；在限性口衣比為高11日、4代秋侔原，MA隹子等。

一、癥狀體抵：

版收兌好信者為51Hli0歲以上的人郎，常育君《弟樣展北、舟日辰、兵心荀、弱心常質(zhì)電尿

南，以及吸加、飲酒等不良唔好的患者。為2冊的患者病前有短暫性麻缺血發(fā)作病史。超病前多

。垂癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈,眩暈、幅秘性肢體麻木,無力.電椅一般為援凰患者多在安靜和睡

眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1-3天病情到達高峰。

L主要臨床掘狀：

0主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭曷、眩暈、惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語，甚至昏迷.

0咽W經(jīng)癥狀：雙取向柿讓側(cè)凝機、中根性面俅及舌俅,假性延髓性麻寨如伏水田陳和看咽困難，

0奧體定狀：肢體偏癱或輕度得噌、偏身感覺減退、步杳不稔、總體無力、大小便失禁等。

2I6成表現(xiàn)類上良居町良死發(fā)生的速度、程度，病情是否樵定口及產(chǎn)酸總度，格0用”分為以

下5種類翦。

0完全型血梗死：指隨缺血611內(nèi)病情即達到高年，常為完全性口能，一般病情較全，

0進展取成債死：指法也發(fā)作6h后，病情價在進行性加1,此類患者占40%以上。造成進展

的因依多，如血檜的歲感、其他血管或同支血管阻察、暗水熱、高而趴高沼、感您心肺勸倦不全、

電解質(zhì)素亂，多呢是由于前兩仲原因弓I起，

G諼趣進展取胸梗死：起布2周內(nèi)癥狀仍在進展.

0稔定型盆根亞：發(fā)布后病情無明品變化者，領(lǐng)向于檢定型屆卒中，一段V、為腳內(nèi)動欹系統(tǒng)缺血發(fā)

作24h以上，雄湛底動膚系統(tǒng)械H1發(fā)作訓(xùn)以上者，病情稔定，可考慮檢定母腦卒中.此類

維脂卒中，腦CT打描所見與臨床表現(xiàn)相符的便死灶時機多，梃示腦組織已經(jīng)有了不可逆的

病損。

0可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIXD)：是指^血性局灶性神經(jīng)動能障礙在24?72h才恢

復(fù)，最遲在4周之內(nèi)完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應(yīng)部位的梗死病灶。

二、關(guān)心檢查：

L血液收查：包括血常觀.血流變、血生化等,主要與膈山蘆桶后品因素如再血壓、糖尿病、自4

上、心町病、動眼甥樣變化等用關(guān).

2、神經(jīng)影像學(xué)檢查：

(1)MCT：主要表現(xiàn)為：①帶社的低密度：是的便死也要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系框組縱

縣血性水腫所致。②同密瞬處織口眼：表現(xiàn)為麻溝消浙，前池,口空號原變形，中理結(jié)構(gòu)向?qū)δ_

移位，明腦CT右描顯示有占位效應(yīng),此征象可在發(fā)病后4?6h觀察到,③致富力欣揚:為主

要悟的收密度相舟期，宗2千大眼中就收,發(fā)生圈是由于K或長于我旅J或周圍前組織

密度高而村托出來。局部患者在鍍血24h內(nèi)可出現(xiàn)。

（2）版MRI：能軟早打為反口信加，名切是曲千機小口的薪仕，T1ftT2第段時同總長，

加權(quán)國便上T1在病灶區(qū)呈低三號，12呈高信號，版.MRI檢查能發(fā)現(xiàn)物小的梗死病灶，腦

MR1彌散成像能反映的快死病變。MRI變現(xiàn)血性腦根死早期診斷和卷劃診斷的評價中占優(yōu)勢，磴

共振為里加權(quán)成像（WI）及血流灌注加權(quán)成獴僧I）的應(yīng)用，對曲桓死的早期診斷較好。

（3）DSA、隊,經(jīng)預(yù)多普勒也聲；此3項檢查的主要目的是尋找稻血管角的Ik管方面的病

困.

3、胸背被檢查：一被不作為兼出性腦也管病的常規(guī)除直。多數(shù)小搜荻*者腦脊液正常，如根角面機

大,版水W明顯者質(zhì)力可其高，少H出S住在無者可出現(xiàn)近弟包墩多，5期可有搠電及加

膽吞電現(xiàn)象，

三、治療方案

L急性腸梗死的治療原則是：①綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間，針對不同病

情、病因?qū)嵭杏嗅槍π缘木C合治療和個體化治療措施，②積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供給，佬進的

費輒用阱和獎止的梗死的病理進程,⑨預(yù)防和治腳血性腐水仲.?黜崛早用M,也保護治范

可好豫合性指電保護缺血周邊半瞪芾的艙組級，為免病情加重.

倒山豆P反對眼治并發(fā)壺，將陵或甯因案，正誠H良況福貧，?積題顯色期權(quán)急的炭黑療,

以降低致殘率.。其他：發(fā)啟后12h內(nèi)最好不用商?初糖液曲可用掄乙基淀柳（706代It襲）或H

格渣加售總底昔（AIP）、某爵A及維生索（：等，理生在都期用再聘強翱童解中毒和腦損

害.

2、一般治療：包括維持生命體征和處理并發(fā)癥，

(ii血壓：RH性與中之也朝ite升高為莒無^毋氏處電(高0壓箱笥、長耳衣下，擊血,

主動敞夾層分禽、心力衰竭、腎衰竭除外)，除非收縮壓＞220nmHg或舒張壓＞120nunHg

及平均動肽壓＞130mmHg,

(2)畋1和強氣支持：對胞干卒中和大面積校死等病情危I患者或有制到受累者，需要氣道支持和輔

助通氣.

(3)血糖：應(yīng)常4檢查血糖，當(dāng)超過ll.lmolA時應(yīng)立即予以院島素治療，格血糖控制在

8.3nunol/L以下。

(4)跤水臚：多5千大！積樞荻，《水心長于貧病后3?5天讓高耳，詒聲目標是修長用內(nèi)

壓,維持足驗?zāi)軌蛟谀X灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生“可應(yīng)用20%甘露醉125-250ml/次靜點，6-8小

時1次：對心、腎功能不全患者可改用啖塞米20Tomg靜脈注射，6-8小時1次：可酌情同

時應(yīng)用甘油果糖250-500ml/次弱點，1-2次/日；還可用于注射用七葉皂甘鈉和口蛋白輔助治

療。

(5)感柒：急性期容身發(fā)生呼及道、法尿系感染等，是導(dǎo)致房情加事的甌要爆因。

(6)上消化道出也：高齡和重癥患卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潴齒，建議常視應(yīng)用靜H前

債拓耳(H2受體拮抗制)；力昌貧生甫化道出h患者，應(yīng)進斤冰屎水洗胃、身鑿應(yīng)用止血藥

(如口眼或鼻國云南白藥、器m的等)；出血量多引起休克札必要時需要輔注穎全血或紅細

胞成分輸血。

(7)發(fā)熱：對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理牌迅為主(旗相、冰卷或酒精擦浴)，必要時予以人

工亞冬眠。

(8)深靜肽血檢形成：對有發(fā)生陽和PE風(fēng)險的重者可預(yù)防性藥物治療，首選低分子肝素

OIU皮下注時，卜2次日；對發(fā)生近瑞呻、苑初治療耗來無愛H者應(yīng)為予洛隹詒療。

(9)水電解質(zhì)平的紊亂：進斤水電解質(zhì)核為并及時加以糾正。

(10)心比橫傷：而卒中急性期應(yīng)密W觀察心臟情尤，必要時進行動態(tài)心電圖監(jiān)劉和心6曜請檢查。

(11)一敏不整用預(yù)防性任病治療，如有飯時發(fā)作或持讀狀態(tài)時可給予相應(yīng)處理。

科中2周5m貫生置南，1強斤叮衣案箱初次以防復(fù)貧，

3特別彳：包括超早期潛檢治療;￥血小板聚誦彳、抗解治療、血管內(nèi)治療、細思保護治

療和外科治療.

(1)靜歌濟拴治療：

適應(yīng)證：①盡早開頭溶栓治療，至少在癥狀發(fā)生的4?6h內(nèi)可以防大面積腦梗死，挽救缺血

半暗區(qū)和般灌注狀態(tài)。②年齡＜75歲，⑨無意識隔聘，也對基底動睞1H佳，由于預(yù)后差即使昏迷

也不禁忌。④肪CT白描排除陋出口，口無神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的祇密度區(qū)。

⑤溶栓治療可以在發(fā)病后6h以內(nèi)進行，假設(shè)是進展性卒中可以辿長到12h以內(nèi)進行.領(lǐng)患

者家屬需簽字同意。

禁忌證：①單純性共濟失調(diào)或感貪?9。②臨床神經(jīng)功能缺損很佳恢復(fù),③活動性內(nèi)出血，或上

〉15$者，或捌內(nèi)用過肝素，3部分凝血活解時間延長，低蛋鄉(xiāng)血癥。⑤預(yù)內(nèi)動肽薪、動

群歌畸歷、頸內(nèi)腫就'蛛網(wǎng)膜下隙出血、胞出血，⑥6個月內(nèi)有過,血管扃史，但無用

顯皮體4橫的的摩性便死不受董附，6周內(nèi)做過大手術(shù)或有嚴重創(chuàng)傷。⑦濟行前血壓明顯增高，

收縮壓〉24kPa(180nunHg),或者舒張壓>14.66kPa(110mniHg)。⑧其他：曾發(fā)生過咽出血

或出血性,快死者；3周內(nèi)有胃的直及秘尿系出血，或活動性肺結(jié)核者：月經(jīng)期,好除期、產(chǎn)后

】0天以內(nèi)；產(chǎn)■的肝、腎功能*礙者；III小板教<10萬者；滔在藥物過敏者；覆性、亞急性

細前性心內(nèi)膜炎患者.

洛也常用的藥糊：①尿液有B)：血萬~位萬IU加生理鹽水100~2加1,持讀款京

30分鐘。怎重ffi組條型纖溶篦原數(shù)活糊：一次用員0.蠅業(yè)g,員大劑量(90ng,1映的劑量

薛峨注，其余劑量在治林分鐘內(nèi)持續(xù)靜懶擊

洛性并發(fā)癥：①梗死灶維發(fā)性出血或身體其他部位出血；②致命性再濯注損傷和腦水腫；③

溶栓后再閉塞。

⑵動腦愴：對大腦憫肽等大動蚓塞引致的嚴重卒中患者，發(fā)病時間在6小時內(nèi)，

可行動脈溶栓。

(3)抗血小權(quán)聚集：常用抗血小板聚集劑包括阿司］林利敏叱格番，力行溶性的京性的便比患者應(yīng)在

48小時之內(nèi)服用阿司匹林，1吩3253d,但一般不在落柩后24小時內(nèi)應(yīng)用月司Q和，以殳

第iuthR覆，一段次為呈WK雷福1小叔矍集的療要tt于阿1口眼茵睢d。不意it

八電格雷與阿可瓜林聯(lián)合應(yīng)引稔療急性缺血奉上

(4)抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林，

⑸,保護治療：廟保P劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑,電上們控制至鈣通道呼訊*育性

敏1U群現(xiàn)制蹦宵子冬可通過《,代機干麻0我性II

制苴比,也性甘蜀舟,但大多展F制空才為實建中顯示有費，上煢乏多中，史雙盲

的白床送電研究證據(jù)。

(6)血管內(nèi)治療：心管內(nèi)治療包后經(jīng)皮脫內(nèi)血管成舷術(shù)和血管內(nèi)支星置入術(shù)等，對干預(yù)司欹狹窄＞70%,

而神經(jīng)功能兼損與之相關(guān)者，可根據(jù)黑者的具陣情;兄考慮行M應(yīng)的血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療走近

問世的技術(shù)，目前尚沒市長睫訪的大規(guī)模臨床研究，故應(yīng)區(qū)重迭機

(7)外科治療：放梗死和夕內(nèi)動膚袋窄的介入行法，它是借助于具有商清斷、百分辨力的數(shù)字減縮

造影機(DSA),在電視導(dǎo)向下，在小導(dǎo)管送至腦內(nèi)病變處，進展檢查、診斷及治療。

(8)康復(fù)治療宜早期開頭，