慢性心力衰竭診斷與治療

慢性心力衰竭（CHF）是指由于任何緣由的初始心肌損

傷（如心肌梗死、心肌病、血流淌力學負荷過重、炎癥等）引

起心肌構造和功能的變更，最終導致心臟泵血實力卜降不能

滿意機體代謝的須要。主要臨床表現為呼吸困難、無力和液

體潴留。據我國的流行病學調查，在過去的40年中，由于

老齡化、心血管危急因素增加，我國心衰引起的死亡增加了

6倍，患病率0.9%,約500萬患者，男0.7%女1.0%,

女性多于男性，可能與女性風心病較多有關，分布區域城市

多于農村，北方多于南方，與高血壓的分布一樣。我國心衰

病因：冠心病45.6%,風心病18.6%、高血壓12.9%。病

人的死亡緣由主要為：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死

13%。早在1995年，歐美國家發布了慢性心力衰竭診斷與

治療指南，隨后在1997年至2021年進展了5次修訂。我國

2001年首次發布慢性心力衰竭診斷與治療指南，并在2007

年進展了修訂。

慢性心力衰竭的病理生理機制是由多種危急因素如心

肌梗死、心律失常導致心肌損傷，初始的心肌損傷使心排量

降低、心室充盈壓上升，促使多種內源性的神經內分泌和細

胞因子激活（SNS、RAS、ET）,使血管阻力增加、心率加

快、心肌重構。在慢性心衰的開展過程中，內源性的神經內

分泌和細胞因子激活起了特別關鍵的作用。故心衰治療的關

鍵除了訂正病因外，抑制神經內分泌過度激活是重要的環

節。

m級調整為n級，但QRS間期的要求更為嚴格，最好》

150ms；4,對有存活心肌的患者主動進展血運重建；5.心室協

助裝置應用適應癥增寬；6.瓣膜病的經皮介入治療

一慢性心衰診斷流程

慢性心力衰竭依據左室射血分數是否降低分為射血分

數降低性心衰(HF-REF)和射血分數保存性心衰(HF-PEF),射

血分數降低性心衰的診斷須滿意3個條件即：心衰的病癥、

體征及LVEF降低，而射血分數保存性心衰的診斷除病癥、

體征外,LVEF根本正常，但須伴有左室肥厚，左房增大,舒張功

能異樣的超聲檢查證據。

1、原發心臟病診斷：心臟病的診斷主要依據病史及體格檢

查、心電圖、X線胸片、二維超聲心動圖及多普勒超聲

(EF%)。特殊檢查還包括:核素心室造影及核素心肌灌注顯

像、冠狀動脈造影、有些病人須要心肌活檢，據此判定心臟

病性質及程度。

2、心衰嚴峻性評估方面：評估包括心功能狀況(NYHA分

級)、液體潴留狀況(短期體重變更)、運動耐量、血BNP

檢測⑴及心臟同步性檢驗。

⑴、心功能不全的程度推斷：按NYHA心功能分級I級：

日常活動無心衰病癥;n級：日常活動出現心衰病癥;w級：

低于日常活動出現心衰病癥;IV級：在休息時出現心衰病癥

⑵、液體潴留評估：液體潴留對確定利尿劑運用特別重要，如

短期體重3為液體潴留牢靠指標，應每天測量體重，并作具

體記錄,當體重t>10%,可見顯性水腫。

⑶、運動耐量評估：采納6min步行試驗評估病人運動耐量

簡潔易行、平安便利。在平直

走廊盡可能快行走，測定6min的步行距離，如V150m、為

重度心衰，150-425m>為中度心衰，426-50m為輕度心衰。

(4)、生化指標評估：血BNP是監測病人心衰敏感而牢靠的指

標,BNP的數值與心衰程度呈正相關，當BNP>400pg/ml,

心衰可能性很大。如BNP100?400pg/ml,還應考慮其他緣

由，如BNPV100pg/mL初步解除心衰。NT-proBNP是BNP

激素原分裂后無活性的N-末端片段，更精確。如NT-proBNP

<300pg/ml可解除心衰，NT-proBNP>1200pg/ml可診斷心

衰。血漿BNP水平往往與心力衰竭程度呈正相關，高水平

BNP預示嚴峻心血管事務，包括死亡的發生。心衰經治療血

漿BNP水平下降，如NT-proBNP回降至V200pg/mL提示

預后較好。心衰和肺部疾病均可表現為呼吸困難，BNP正

常的呼吸困難根本可除外心源性。

(5)、心臟同步性檢測：心臟同步性對心衰的影響近年受到關

注，心臟收縮失同步可加重病人的心功能不全。房室不同

流淌力學穩定后再確定是否應用ACEL左室流出道梗阻（如

主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病）者慎用。

血管驚慌素轉換酶抑制劑應從小劑量開場，如能耐受那

么每隔1—2周劑量加倍，一旦達

到最大耐受量即叮長期維持應用。起始治療后1—2周內應

監測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。肌酎增高<30%

為預期反響，不需特殊處理，但應加強監測。肌酊增高

>30%-50%為異樣反響，ACEI應減量或停用。應用ACEI

不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑

時，ACEI應減量，并馬上應用律利尿劑。如血鉀

>5.5mmol/l,應停用ACEL

2.B受體阻滯劑（I類、A級）

全部慢性收縮性心衰、NYHAII-m級、病情穩定以及階

段B、無病癥性心衰或NYHAI級的患者（LVEF<40%）,

均須應用B受體阻滯劑，且需終身運用，除非有禁忌證或不

能耐受。

NYHAIV級心衰患者需待病情穩定（4天內未靜脈用藥、已

無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監護下由專科醫師指導應

用。舉薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。

3.利尿劑

利尿劑是唯一能充分限制心衰患者液體潴留的藥物。全

部心衰患者有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均應

賜予利尿劑。階段B患者因從無液體潴留，不需應用利尿劑。

利尿劑須早期應用，因利尿劑緩解病癥最快速，數小時或數

天內即可發揮作用，而ACEI、8受體阻滯劑那么需數周或

數月。

利尿劑應與ACEI和B受體阻滯劑聯合應用（I類、C

級），褲利尿劑應作為首選。睡嗪類僅適用于輕度液體潴留、

伴高血壓和腎功能正常的心衰患者〔I類指證、B類證據）。

利尿劑通常從小劑量開場（氫氯曝嗪25mg/d,吠塞米20

mg/d,托塞米10mg/d）,漸漸加量。氫氯哩嗪lOOmg/d已達

最大效應，吠塞米劑量不受限制。出現利尿劑反抗時（常伴

有心衰病癥惡化）的處理對策：吠塞米靜脈注射40mg,繼以

持續靜脈滴注（10?40mg/h）；可2種或2種以上利尿劑聯合

運用；或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物（如多巴胺

100?250ug/min）o

4.鹽皮質激素（醛固酮）受體拮抗劑應用的拓展

MRAS不僅適用于心功能ni-w級患者，也適于心功能n

級患者，特殊是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建議:

MRAs適用于已承受ACEI/ARB及P受體阻滯劑治療而仍舊

持續存在病癥（心功能n-IV級）、LVEFW0.35的全部心力

衰竭患者。起始劑量為螺內酯25mg/d或依普利酮25mg/d,

靶劑量為螺內酯25-50mg/d或依普利酮50mg/do在RALES

探討中，醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相對風險降低

30%,心力衰竭住院相對風險降低35%

5.其他藥物

治療心衰的其他藥物包括：洋地黃類藥物（Hb類、B

級）、硝酸脂類藥物（Hb類、B級）、ARB類藥物。ARB類

約物仍作為ACEI類藥物不能耐受的替代約物。

6.依伐布雷定：

依伐布雷定是竇房結If通道的阻滯劑，可減慢竇性心率,

且不誘發氣道痙攣。對心肌收縮力無影響。SHIFT探討結果:

對于心功能II?IV級，竇性心率270次/min,LVEFWO.35,

12個月內曾經心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在傳統抗

心力衰竭治療根底上，加用依伐布雷定較撫慰劑治療，平均

隨訪23個月，使心血管死亡或心力衰竭住院的復合終點事

務削減18%（P<0.0001）。心力衰竭住院率下降26%。另

一項隨機比照探討（BEAUTIFUL）證明了依伐布雷定的平

安性。指南建議：竇性心律且LVEFW0.35的心力衰竭患者,

在充分的B受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRAs治療的根底上,

心率仍大于70次/min,心力衰竭病癥持續存在（心功能IMV

級），建議加用依伐布雷定（Ila類，B級）。

7.舒張性心衰的治療

舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室

肥厚者，并常有冠狀動脈疾病或房顫。治療應主動限制血壓

。類，A級），限制房顫心率和心律（11b類，C級），應用

利尿劑（I類，C級），ACERARB、B受體阻滯劑等（lib

類，C級）。地高辛不舉薦應用（11b類，C級）

四.心衰合并心律失常

1.合并室性心律失常：B受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性

猝死率（I類、A級〕，可用于持續或非持續性室性心律失

常（Ila類，C級）。抗心律失常藥物僅適用于嚴峻、病癥性

室速，胺碘酮可作為首選（11b類，B級），對無病癥、非持

續性室性心律失常不建議常規或預防性運用除B受體阻滯

劑以外的抗心律失常藥物（III類，A級）I類抗心律失常藥

應防止運用（用類，B級〕。ICD預防心源性猝死

2,竇速：運用伊伐布雷定（Ila類，B級）減慢竇性心率

3?合并房顫：治療的主要目標是限制心室率及預防血栓栓塞

合并癥[I類，C級）.藥物應選擇B受體阻滯劑、洋地黃制

劑或二者聯合可用于心衰合并房顫患者的心室率限制（I類,

A級）。胺碘酮可用于復律后維持竇律的治療，不建議運用

其他抗心律失常藥物（I類，C級）應依據CHADS2評分選

用華法林抗凝治療（I類，A級）

五.心衰非藥物治療

1.心室再同步化治療（CRT）

2021年CRT（D）治療新指南（ACCF）/[AHA）。I

類指征包括：1.左室射血分數（LVEF）W35%、2.竇性心律

3.QRS間期，II、HI級或可活動的IV級病癥的患者。

CRT〔D）治療指征Ha級包括：

⑴、CRT可用于LVEFW35%、竇律、QRS間期為120-149ms、

LBBB、NYHAH、HI級或可活動的IV級病癥的患者。2、

CRT可用于LVEFW35%、竇律、QRS間期2150ms的非

LBBB特征.NYHAIII或可活動的IV級病癥的患者。證據水

平：A（2）、如有以下狀況CRT可用于房顫LVEFW35%的患

者：①須要室性起搏或其他符合CRT標準的患者；②房室結

消融或藥物性。心率限制使得在CRT下能到達接近100%

室性起搏

⑶、CRT可用于LVEFW35%、正在安裝新器械或進展器械

置換其預期須要顯著的室性起搏患者

六.冠狀動脈血運重建術

新指南對冠狀動脈血運重建術的舉薦更加主動，建議：

1.顯著左主干病變、預料生存>l年的心絞痛患者應選擇

CABG,以削減過早死亡風險。類，C級