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文檔簡介
慢性心力衰竭診斷與治療
慢性心力衰竭(CHF)是指由于任何緣由的初始心肌損
傷(如心肌梗死、心肌病、血流淌力學負荷過重、炎癥等)引
起心肌構造和功能的變更,最終導致心臟泵血實力卜降不能
滿意機體代謝的須要。主要臨床表現為呼吸困難、無力和液
體潴留。據我國的流行病學調查,在過去的40年中,由于
老齡化、心血管危急因素增加,我國心衰引起的死亡增加了
6倍,患病率0.9%,約500萬患者,男0.7%女1.0%,
女性多于男性,可能與女性風心病較多有關,分布區域城市
多于農村,北方多于南方,與高血壓的分布一樣。我國心衰
病因:冠心病45.6%,風心病18.6%、高血壓12.9%。病
人的死亡緣由主要為:泵衰竭59%、心律失常13%、猝死
13%。早在1995年,歐美國家發布了慢性心力衰竭診斷與
治療指南,隨后在1997年至2021年進展了5次修訂。我國
2001年首次發布慢性心力衰竭診斷與治療指南,并在2007
年進展了修訂。
慢性心力衰竭的病理生理機制是由多種危急因素如心
肌梗死、心律失常導致心肌損傷,初始的心肌損傷使心排量
降低、心室充盈壓上升,促使多種內源性的神經內分泌和細
胞因子激活(SNS、RAS、ET),使血管阻力增加、心率加
快、心肌重構。在慢性心衰的開展過程中,內源性的神經內
分泌和細胞因子激活起了特別關鍵的作用。故心衰治療的關
鍵除了訂正病因外,抑制神經內分泌過度激活是重要的環
節。
m級調整為n級,但QRS間期的要求更為嚴格,最好》
150ms;4,對有存活心肌的患者主動進展血運重建;5.心室協
助裝置應用適應癥增寬;6.瓣膜病的經皮介入治療
一慢性心衰診斷流程
慢性心力衰竭依據左室射血分數是否降低分為射血分
數降低性心衰(HF-REF)和射血分數保存性心衰(HF-PEF),射
血分數降低性心衰的診斷須滿意3個條件即:心衰的病癥、
體征及LVEF降低,而射血分數保存性心衰的診斷除病癥、
體征外,LVEF根本正常,但須伴有左室肥厚,左房增大,舒張功
能異樣的超聲檢查證據。
1、原發心臟病診斷:心臟病的診斷主要依據病史及體格檢
查、心電圖、X線胸片、二維超聲心動圖及多普勒超聲
(EF%)。特殊檢查還包括:核素心室造影及核素心肌灌注顯
像、冠狀動脈造影、有些病人須要心肌活檢,據此判定心臟
病性質及程度。
2、心衰嚴峻性評估方面:評估包括心功能狀況(NYHA分
級)、液體潴留狀況(短期體重變更)、運動耐量、血BNP
檢測⑴及心臟同步性檢驗。
⑴、心功能不全的程度推斷:按NYHA心功能分級I級:
日?;顒訜o心衰病癥;n級:日?;顒映霈F心衰病癥;w級:
低于日?;顒映霈F心衰病癥;IV級:在休息時出現心衰病癥
⑵、液體潴留評估:液體潴留對確定利尿劑運用特別重要,如
短期體重3為液體潴留牢靠指標,應每天測量體重,并作具
體記錄,當體重t>10%,可見顯性水腫。
⑶、運動耐量評估:采納6min步行試驗評估病人運動耐量
簡潔易行、平安便利。在平直
走廊盡可能快行走,測定6min的步行距離,如V150m、為
重度心衰,150-425m>為中度心衰,426-50m為輕度心衰。
(4)、生化指標評估:血BNP是監測病人心衰敏感而牢靠的指
標,BNP的數值與心衰程度呈正相關,當BNP>400pg/ml,
心衰可能性很大。如BNP100?400pg/ml,還應考慮其他緣
由,如BNPV100pg/mL初步解除心衰。NT-proBNP是BNP
激素原分裂后無活性的N-末端片段,更精確。如NT-proBNP
<300pg/ml可解除心衰,NT-proBNP>1200pg/ml可診斷心
衰。血漿BNP水平往往與心力衰竭程度呈正相關,高水平
BNP預示嚴峻心血管事務,包括死亡的發生。心衰經治療血
漿BNP水平下降,如NT-proBNP回降至V200pg/mL提示
預后較好。心衰和肺部疾病均可表現為呼吸困難,BNP正
常的呼吸困難根本可除外心源性。
(5)、心臟同步性檢測:心臟同步性對心衰的影響近年受到關
注,心臟收縮失同步可加重病人的心功能不全。房室不同
流淌力學穩定后再確定是否應用ACEL左室流出道梗阻(如
主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌?。┱呱饔?。
血管驚慌素轉換酶抑制劑應從小劑量開場,如能耐受那
么每隔1—2周劑量加倍,一旦達
到最大耐受量即叮長期維持應用。起始治療后1—2周內應
監測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復查。肌酎增高<30%
為預期反響,不需特殊處理,但應加強監測。肌酊增高
>30%-50%為異樣反響,ACEI應減量或停用。應用ACEI
不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑
時,ACEI應減量,并馬上應用律利尿劑。如血鉀
>5.5mmol/l,應停用ACEL
2.B受體阻滯劑(I類、A級)
全部慢性收縮性心衰、NYHAII-m級、病情穩定以及階
段B、無病癥性心衰或NYHAI級的患者(LVEF<40%),
均須應用B受體阻滯劑,且需終身運用,除非有禁忌證或不
能耐受。
NYHAIV級心衰患者需待病情穩定(4天內未靜脈用藥、已
無液體潴留并體重恒定)后,在嚴密監護下由??漆t師指導應
用。舉薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。
3.利尿劑
利尿劑是唯一能充分限制心衰患者液體潴留的藥物。全
部心衰患者有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者,均應
賜予利尿劑。階段B患者因從無液體潴留,不需應用利尿劑。
利尿劑須早期應用,因利尿劑緩解病癥最快速,數小時或數
天內即可發揮作用,而ACEI、8受體阻滯劑那么需數周或
數月。
利尿劑應與ACEI和B受體阻滯劑聯合應用(I類、C
級),褲利尿劑應作為首選。睡嗪類僅適用于輕度液體潴留、
伴高血壓和腎功能正常的心衰患者〔I類指證、B類證據)。
利尿劑通常從小劑量開場(氫氯曝嗪25mg/d,吠塞米20
mg/d,托塞米10mg/d),漸漸加量。氫氯哩嗪lOOmg/d已達
最大效應,吠塞米劑量不受限制。出現利尿劑反抗時(常伴
有心衰病癥惡化)的處理對策:吠塞米靜脈注射40mg,繼以
持續靜脈滴注(10?40mg/h);可2種或2種以上利尿劑聯合
運用;或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺
100?250ug/min)o
4.鹽皮質激素(醛固酮)受體拮抗劑應用的拓展
MRAS不僅適用于心功能ni-w級患者,也適于心功能n
級患者,特殊是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建議:
MRAs適用于已承受ACEI/ARB及P受體阻滯劑治療而仍舊
持續存在病癥(心功能n-IV級)、LVEFW0.35的全部心力
衰竭患者。起始劑量為螺內酯25mg/d或依普利酮25mg/d,
靶劑量為螺內酯25-50mg/d或依普利酮50mg/do在RALES
探討中,醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相對風險降低
30%,心力衰竭住院相對風險降低35%
5.其他藥物
治療心衰的其他藥物包括:洋地黃類藥物(Hb類、B
級)、硝酸脂類藥物(Hb類、B級)、ARB類藥物。ARB類
約物仍作為ACEI類藥物不能耐受的替代約物。
6.依伐布雷定:
依伐布雷定是竇房結If通道的阻滯劑,可減慢竇性心率,
且不誘發氣道痙攣。對心肌收縮力無影響。SHIFT探討結果:
對于心功能II?IV級,竇性心率270次/min,LVEFWO.35,
12個月內曾經心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者,在傳統抗
心力衰竭治療根底上,加用依伐布雷定較撫慰劑治療,平均
隨訪23個月,使心血管死亡或心力衰竭住院的復合終點事
務削減18%(P<0.0001)。心力衰竭住院率下降26%。另
一項隨機比照探討(BEAUTIFUL)證明了依伐布雷定的平
安性。指南建議:竇性心律且LVEFW0.35的心力衰竭患者,
在充分的B受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRAs治療的根底上,
心率仍大于70次/min,心力衰竭病癥持續存在(心功能IMV
級),建議加用依伐布雷定(Ila類,B級)。
7.舒張性心衰的治療
舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室
肥厚者,并常有冠狀動脈疾病或房顫。治療應主動限制血壓
。類,A級),限制房顫心率和心律(11b類,C級),應用
利尿劑(I類,C級),ACERARB、B受體阻滯劑等(lib
類,C級)。地高辛不舉薦應用(11b類,C級)
四.心衰合并心律失常
1.合并室性心律失常:B受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性
猝死率(I類、A級〕,可用于持續或非持續性室性心律失
常(Ila類,C級)。抗心律失常藥物僅適用于嚴峻、病癥性
室速,胺碘酮可作為首選(11b類,B級),對無病癥、非持
續性室性心律失常不建議常規或預防性運用除B受體阻滯
劑以外的抗心律失常藥物(III類,A級)I類抗心律失常藥
應防止運用(用類,B級〕。ICD預防心源性猝死
2,竇速:運用伊伐布雷定(Ila類,B級)減慢竇性心率
3?合并房顫:治療的主要目標是限制心室率及預防血栓栓塞
合并癥[I類,C級).藥物應選擇B受體阻滯劑、洋地黃制
劑或二者聯合可用于心衰合并房顫患者的心室率限制(I類,
A級)。胺碘酮可用于復律后維持竇律的治療,不建議運用
其他抗心律失常藥物(I類,C級)應依據CHADS2評分選
用華法林抗凝治療(I類,A級)
五.心衰非藥物治療
1.心室再同步化治療(CRT)
2021年CRT(D)治療新指南(ACCF)/[AHA)。I
類指征包括:1.左室射血分數(LVEF)W35%、2.竇性心律
3.QRS間期,II、HI級或可活動的IV級病癥的患者。
CRT〔D)治療指征Ha級包括:
⑴、CRT可用于LVEFW35%、竇律、QRS間期為120-149ms、
LBBB、NYHAH、HI級或可活動的IV級病癥的患者。2、
CRT可用于LVEFW35%、竇律、QRS間期2150ms的非
LBBB特征.NYHAIII或可活動的IV級病癥的患者。證據水
平:A(2)、如有以下狀況CRT可用于房顫LVEFW35%的患
者:①須要室性起搏或其他符合CRT標準的患者;②房室結
消融或藥物性。心率限制使得在CRT下能到達接近100%
室性起搏
⑶、CRT可用于LVEFW35%、正在安裝新器械或進展器械
置換其預期須要顯著的室性起搏患者
六.冠狀動脈血運重建術
新指南對冠狀動脈血運重建術的舉薦更加主動,建議:
1.顯著左主干病變、預料生存>l年的心絞痛患者應選擇
CABG,以削減過早死亡風險。類,C級
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