腦梗死的診療規范指南規范

腦梗死的診斷需要結合病史、體征和輔助檢查。常用的輔

助檢查包括腦CT、MRI、顱內血管造影、腦電圖、心電圖、

血常規、凝血功能、血脂、血糖等檢查。其中，腦CT和MRI

是最常用的檢查方法，可用于確定梗死部位、病變程度和病變

類型。顱內血管造影可用于明確病變的位置和程度，血常規和

凝血功能可用于排除出血性腦卒中。血脂和血糖等檢查可用于

評估患者的全身情況和危險因素。

三、治療原貝］：

腦梗死的治療原則是盡早診斷、盡早治療。治療的目標是

恢復腦功能、預防復發和并發癥。治療方法包括藥物治療、介

入治療和手術治療。藥物治療包括溶栓治療和抗血小板治療，

介入治療包括血管成形術和血管內溶栓治療，手術治療包括顱

內血腫清除術和頸動脈內膜剝脫術等。治療方案應根據患者的

具體情況制定，包括病變部位、病變程度、病變類型和患者的

年齡、全身情況等因素。

四、預防措施:

腦梗死的預防措施包括控制危險因素、生活方式改變和藥

物預防等。控制危險因素包括控制高血壓、糖尿病、血脂異常

等慢性疾病，戒煙限酒等不良嗜好，保持健康的飲食和適當的

運動。生活方式改變包括避免長時間坐臥不動、保持心情愉悅

等。藥物預防包括抗血小板藥物、抗凝藥物等。預防措施的實

施可有效降低腦梗死的發病率和死亡率，提高生活質量。

血液檢查是與腦血管病危險因素相關的重要檢查，包括血

常規、血流變、血生化等。這些因素包括高血壓、糖尿病、高

血脂、心臟病、動脈粥樣硬化等。

神經影像學檢查是診斷腦梗死的重要手段。腦CT可以顯

示病灶的低密度、局部腦組織腫脹和致密動脈影等特征。腦

MRI能更早地發現腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。DSA、

MRA和經顱多普勒超聲等檢查可以尋找腦血管病的血管方面

的病因。

腦脊液檢查一般不作為缺血性腦血管病的常規檢查。多數

腦梗死患者腦脊液正常，但在梗死面積大、腦水腫明顯者壓力

可增高。少數出血性梗死者可出現紅細胞增多，后期可有白細

胞及細胞吞噬現象。

急性腦梗死的治療原則是綜合治療及個體化治療，針對不

同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施。治

療措施包括改善和恢復缺血區的血液供應，預防和治療缺血性

腦水腫，早用腦細胞保護治療，加強護理和防治并發癥，預防

腦梗死再發，積極進行早期規范的康復治療等。在一般治療中,

需要維持生命體征和處理并發癥，如血壓升高等。

2.吸氧和通氣支持：對于腦干卒中和大面積梗死等病情危

重患者，需要氣道支持和輔助通氣，以幫助受累者呼吸。

3.血糖：應該經常檢查血糖，當血糖超過ll.lmmol/L時,

應該立即進行胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。

4.腦水腫：腦水腫多見于大面積梗死，一般在發病后3-5

天達到高峰。治療的目標是降低顱內目力，維持足夠的腦灌注,

并預防腦疝的發生?？梢允褂?0%甘露醇125-250ml/次靜脈注

射，6-8小時1次；對于心、腎功能不全的患者，可以改用哄

塞米20?40mg靜脈注射，6-8小時1次；可以酌情同時應用甘

油果糖250?500ml/次靜脈注射，1-2次/日；還可以使用注射用

七葉皂甘鈉和白蛋白輔助治療。

10.心臟損傷：腦卒中急性期應該密切觀察心臟情況，必

要時進行動態心電圖監測和心肌酶譜檢查。

11.癲癇：一般不使用預防性抗癲癇治療，如有癲癇發作

或持續狀態時可給予相應處理。腦卒中2周后如發生癲癇，應

進行長期抗癲癇治療以防復發。

3.特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板聚集治療、

抗凝治療、血管內治療、細胞保護治療和外科治療。

1.靜脈溶栓治療：適應證包括盡早開始溶栓治療，在癥狀

發生的4-6小時內可以預防大面積腦梗死，挽救缺血半暗區和

低灌注狀態。年齡應小于75歲，無意識障礙，但對基底動脈

血栓，即使昏迷也不禁忌。腦CT掃描應該排除腦出血，且無

神經功能缺損相對應的低密度區。溶栓治療可以在發病后6小

時以內進行，若是進展性卒中可以延長到12小時以內進行。

患者家屬需要簽字同意。

禁忌證包括：①單純性共濟失調或感覺障礙；②臨床神經

功能缺損恢復快；③活動性內出血、出血性素質和疾病、凝血

障礙性疾病和低凝狀態；④口服抗凝藥物、凝血酶原時間〉

15s、48小時內使用過肝素、部分凝血活酶時間延長和低蛋白

血癥；⑤顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤、蛛網膜下隙出

血和腦出血；⑥6個月內有過腦血管病史，但無明顯肢體癱瘓

的腔隙性梗死不受影響，6周內做過大手術或有嚴重創傷；⑦

治療前血壓明顯增高，收縮壓＞24kPa(180mmHg)或舒張壓〉

14.66kPa(110mmHg)；⑧其他：曾發生過腦出血或出血性腦梗

死者、3周內有胃腸道及泌尿系出血或活動性肺結核者、月經

期、妊娠期、產后10天以內、嚴重的肝、腎功能障礙者、血

小板數＜10萬者、溶栓藥物過敏者和急性、亞急性細菌性心

內膜炎患者。

溶栓常用的藥物包括尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原

激活物。尿激酶(UK)的使用劑量為100萬?150萬IU加生理

鹽水100?200ml,持續靜點30分鐘。重組組織型纖溶酶原激

活物的一次用量為0.9mg/kg,最大劑量＜90mg,10%的劑量靜

脈推注，其余劑量在約60分鐘內持續靜脈滴注。

溶栓并發癥包括梗死灶繼發性出血或身體其他部位出血、

致命性再灌注損傷和腦水腫以及溶栓后再閉塞。

動脈溶栓適用于發病時間在6小時內的大腦中動脈等大動

脈閉塞引致的嚴重卒中患者。

抗血小板聚集常用藥物包括阿司匹林和氯叱格雷。對于行

溶栓的急性腦梗死患者，應在48小時之內服用阿司匹林100-

325mg/d,但一般不在溶栓后24小時內應用阿司匹林，以免

增加出血風險。氯叱格雷抗血小板聚集的療效優于阿司匹林，

可口服75mg/d。不建議將氯瞰格雷與阿司匹林聯合應用治療

急性缺血卒中。

抗凝治療主要包括肝素、低分子肝素和華法林。

腦保護治療包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、電壓門

控制型鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等。

這些藥物可以通過降低腦代謝、干預缺血引發細胞毒性機制減

輕缺血性腦損傷。但是，大多數腦保護劑在動物實驗中顯示有

效，上缺乏多中心、隨機雙盲的臨床試驗研究證據。

血管內治療是一種新近問世的技術，包括經皮腔內血管成

形術和血管內支架置入術等。對于頸動脈狹窄＞70%的患者,

如果神經功能缺損與之相關，可以考慮進行血管內治療。然而,

由于目前尚沒有長期隨訪的大規模臨床研究，因此應慎重選擇。

外科治療是一種介入療法，用于治療腦梗死和頸內動脈狹

窄。該治療方法借助于數字減縮造影機(DSA),在電視導向下,

將小導管送至腦內病變處，進行檢查、診斷及治療。

康復治療應該在早期開始，等病情穩定后，應該積極進行

康復知識和一般訓練方法的教育。在臥位時，上肢應處于輕微

外展位，肘輕屈，肩胛處、前臂和手用枕頭支托，掌心向上，

使前臂保持旋后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕頭

支托，防止下肢外旋和骨盆后墜。如果下肢伸肌張力高，應采

取側臥位。在患側臥位時，患側肩部向前伸，肘伸展，掌心向

上，如果手指屈曲，肌張力高，大拇指與其他4指用布卷或紙

卷隔開。下肢稍屈曲，腳掌與小腿盡量保持垂直。在健側臥位

時，患側上肢下墊一枕頭，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬

起。

為了減輕病殘率，提高生存質量，應該鼓勵患者樹立恢復

生活自理的