附件3微創介入中心評審實施細則（2024年修訂版）（試行）中心基本信息單位名稱醫院級別醫院性質參與建設科室參與建設科室開放床位數工作聯系人聯系電話總得分表1.組織管理保障與部門設置（25分）基本要求建設指南評審實施細則分值檢查方法得分一、功能定位縣域微創介入治療中心是在“千縣工程”背景下，以縣醫院相關外科為基礎，以緊密型縣域醫共體為平臺，發揮龍頭作用，加強上下聯動，構建輻射縣域微創介入治療網絡的核心。中心通過體系協同、資源整合、模式創新，全面提升縣域微創介入臨床服務能力，促進優質資源擴容。1.以緊密型縣域醫共體為平臺，整合縣域內醫療單位微創介入資源，通過體系協同、資源整合、模式創新，建設縣域微創介入中心，全面提升縣域微創介入臨床服務能力，促進優質資源擴容。1分1.查看文件，成立緊密型縣域醫共體；2.方案中領導小組組織機構體系合理，是否有整合縣域內微創介入資源的具體實施方案、落實情況、各部門協作情況、持續改進方案等；3.是否有中長期發展規劃，中心建設后，臨床服務能力是否有提升。以上三項都符合（得1分），任意一項不符合，根據核實情況打分。2.是省級專科聯盟成員單位，并與省級專科聯盟聯動。★1.是否是省級專科聯盟成員單位，與神經外科、神經內科、心內科3個省級專科聯盟理事單位均簽署協議；2.開展實質性工作（雙向轉診、線上線下會診、手術、參加專科聯盟會議及培訓班），合計12次/年，查閱工作記錄、病例資料等；上述2條不達標單項否決。3.中心有上級醫院專家（團隊）工作站等有效幫扶形式，并開展相關工作，有活動記錄，提高醫院臨床、科研、教學水平，有專科人才培養方案。1分查閱資料，有專科人才培養方案、落實情況較好（得0.51分），有專家團隊幫扶記錄（得0.5分）。二、功能布局縣級醫院具有衛生行政部門核準登記的微創介入診療影像設備和與開展相適應的診療科目，以及相關輔助科室及設備，具體包括心臟內科、（心臟/大）血管外科、神經內外科、介入醫學（放射/血管）科等診療科目和臨床資質。有開展介入診療技術要求相配套的介入手術中心、病房、重癥監護室及醫學影像科等。4.中心牽頭醫院具有衛生行政部門核準登記的診療科目（具體包括心臟內科、（心臟/大）血管外科、神經內外科、介入醫學（放射/血管）科等）或亞專業組。1.5分查看文件證照，相關診療科目是否有衛生行政部門核準登記（每個專科0.3分），根據核實情況打分。5.有開展介入診療技術要求相配套的介入手術中心、病房、重癥監護室及醫學影像科等；：介入手術室配置需能夠滿足心肺腦復蘇搶救的相關設備，包含但不限于麻醉機、除顫器、吸引器、血氧監測設備等必要搶救設備與藥品，有存放導管、導絲、支架、造影劑等高值耗材與必備器械的存儲空間，并有專人登記負責。1分1.查看文件，是否設置介入手術中心、病房等；2.現場查看介入手術室各項配置、管理情況；3.評審專家現場與有關工作人員進行交流、提問。以上三項都符合（得1分），任意一項不符合，根據核實情況打分。6.設置介入放射學專業組或科室，DSA介入手術室符合放射防護與無菌操作要求，配備800mA以上血管造影機，并具備圖像儲存管理等功能。1分1.現場查看文件，是否設置介入放射學專業組或科室；2.現場查看DSA介入手術室各項配置。以上兩項都符合（得1分），任意一項不符合，根據核實情況打分。三、組織管理保障（一）組織架構。由縣醫院主要負責同志或分管負責同志牽頭負責微創介入治療中心建設工作。縣醫院支持微創介入治療中心建設，提供相應人力保障、相關設備和財政支持，定期開展考核、質量控制等工作，確保微創介入治療中心規范化運行。7.中心主要負責人由牽頭單位主要負責人或分管領導擔任，定期組織召開中心建設工作推進會，并加以落實。★1.現場查看文件，中心主要負責人由牽頭單位主要負責人或分管領導擔任；2.查看會議記錄、照片，核實會議內容落實情況等。每季度1次，1年共4次達標；上述2條不達標單項否決。8.中心牽頭醫院支持微創介入治療中心建設，有專職人員負責日常事務性工作（包括數據匯總歸納和分析），并有資金保障。2分1.現場查看文件；2.核實是否有專職人員及是否熟悉日常事務性工作，數據匯總情況，資金保障情況等。以上兩項都符合（得2分），任意一項不符合，根據核實情況打分。9.醫共體充分整合醫療資源，對中心定期開展考核、質量控制等工作，確保微創介入中心規范化運行。2分查閱中心考核、質控工作記錄，了解中心各項工作開展的規范化情況。記錄詳細真實（得2分）。（二）制度建設。1.具備完善的管理制度，包括：微創介入醫療質量控制指標及管理制度、危重病例和死亡病例討論制度、綠色通道的實施流程、介入診療器械登記制度、防護監測與監管制度等。2.建立縣醫院醫務人員到省、市醫院定期進修的培訓制度。3.建立縣醫院對縣域內社區衛生服務中心、診所、鄉鎮衛生院、村衛生室等醫療機構醫務人員定期培訓微創技術制度。10.中心具備完善的管理制度，包括：微創介入醫療質量控制指標及管理制度、危重病例和死亡病例討論制度、綠色通道的實施流程、介入診療器械登記制度、防護監測與監管制度等。1.5分查閱各項管理制度是否健全，工作記錄是否完整（得1.5分）。11.中心建立健全介入診療醫師技術能力動態認定評估制度，評估范圍包括但不局限于手術適應癥、手術成功率、并發癥發生率、嚴重并發癥、死亡病例，介入診療相關醫療糾紛或事故、術后管理、病人滿意度等。★1.查閱醫師技術能力評估制度，評估記錄等。中心建立健全介入診療醫師技術能力動態認定評估制度，評估范圍包括但不局限于手術適應癥、手術成功率、并發癥發生率、嚴重并發癥、死亡病例；2.介入診療相關醫療糾紛或事故、術后管理、病人滿意度等；上述2條不達標單項否決。12.微創介入治療專業的醫、護、技人員應到三甲醫院進行進修學習，其中，中級及以上職稱人員到省級三甲醫院（含昆明地區的三甲醫院）進修學習。1.5分1.評審專家查看中心安排微創介入相關專業的醫、護、技人員到三甲醫院進修學習的證明；2.專家與參加進修的工作人員進行交流。以上兩項都符合（得1.5分），任意一項不符合，根據核實情況打分。13.中心應對縣域內社區衛生服務中心（站）、診所、鄉鎮衛生院、村衛生室等醫療機構醫務人員開展微創介入診療相關知識培訓。1.5分1.評審專家評價中心對基層醫療機構醫務人員微創介入相關知識的培訓工作相關培訓制度和中長期工作方案；2.是否有培訓專員；3.是否定期開展培訓，是否有培訓記錄，記錄是否歸檔管理。以上三項都符合、記錄詳細真實（得1.5分），任意一項不符合，根據核實情況打分。上下聯動。1.加強與上級醫院的協同。簽署聯合救治合作協議，建立常規雙向轉診機制。建立明確的轉診、聯合會診的流程圖、技術標準和相關準入條件與機制，明確技術分類、治療級別，接受上級醫院的質量控制檢查。建立區域微創介入醫學聯合體平臺，建立與高水平微創介入團隊的長期共建合作模式。2.在區域內的帶動作用。建設微創介入縣鄉一體化診療體系。定期組織協調推進會，溝通協調各環節建設中的問題，持續提升建設質量。定期開展微創介入專業能力提升培訓，提高基層醫療機構疾病的科普、篩查、鑒別和隨訪管理能力。加強微創介入技術指導和宣傳，開展微創介入醫學延伸服務，提高急癥綜合救治能力，加強社會保障，開展健康義診。14.與上級醫院及下級醫療機構簽署聯合救治合作協議，建立常規雙向轉診機制并有效落實。1分1.評審專家查看上下聯合救治合作協議；2.是否常態化開展雙向轉診的記錄及檔案管理情況。以上兩項都符合、記錄詳細真實（得1分），任意一項不符合，根據核實情況打分。15.建立明確的轉診、聯合會診的流程圖、技術標準，明確技術分類、治療級別，并接受省市醫療質量控制中心的質量控制檢查。2分1.查看相關文件、聯合會診流程圖、技術標準，明確技術分類、治療級別（得1分）；2.有省市醫療質量控制中心的質控檢查記錄（得1分）。16.與相鄰區域的醫療機構建立微創介入醫學聯合體平臺，建立與高水平微創介入團隊的長期共建合作模式。1分1.有上級醫院團隊指導幫扶記錄、合作協議等；2.與相鄰區域的醫療機構建立微創介入醫學聯合體平臺，建立與高水平微創介入團隊的長期共建合作模式；以上兩項都符合，記錄詳細真實（得1分），任意一項不符合，根據核實情況打分。17.微創介入中心為急診急救五大中心提供較好的支撐，與臨床服務“五大中心”協同發展。1分查看微創介入中心與急診急救五大中心提供工作支撐的相關文件、工作制度，以及相關工作記錄等，同時與臨床服務“五大中心”協同發展，記錄詳細真實（得1分）。18.中心醫、護、技人員每年參加所在專業領域的省級及以上繼續醫學教育培訓，并獲得學分。1.5分查看相關培訓記錄、學分記錄等，符合（得1.5分）。19.建設微創介入縣鄉一體化診療體系，定期組織召開協調推進會，溝通協調各環節建設中的問題，持續提升建設質量。1分1.建設微創介入縣鄉一體化診療體系（得0.5分）；2.查看相關文件、工作制度，查看會議、工作記錄，建設中的問題及解決落實情況等（得0.5分）。20.定期開展微創介入專業能力提升培訓，提高基層醫療機構疾病的科普、篩查、鑒別和隨訪管理能力。2分1.有培訓專員、培訓計劃（得1分）；2.定期開展培訓，查看培訓記錄，簽到表、會場照片、培訓PPT等資料（得1分）。21.加強微創介入技術指導和宣傳，開展微創介入醫學延伸服務，提高急癥綜合救治能力，加強社會保障，開展健康義診。1.5分1.查看相關文件、工作制度，是否對區域內醫療機構開展技術指導和宣傳工作；2.核實是否連續開展義診、科普宣傳等，查看工作記錄、照片等資料，以及取得的效果等。以上兩項都符合，記錄詳細真實（得1.5分），任意一項不符合，根據核實情況打分。表2.人力資源配置（10分）基本要求建設指南評審實施細則分值檢查方法得分人力資源具有穩定的專業技術人才隊伍，包括相應的介入治療團隊及相應的護理團隊，配備滿足中心運行需要的其他人員包括專職人員、數據管理員、相關學科醫療人員、相關職能部門支持人員等。介入治療團隊醫師需經國家衛健委認定的相關介入診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。專業護士及其他技術人員經過相關介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格。1.具有穩定的專業技術人才隊伍，包括相應的介入診療團隊及相應的護理團隊，配備滿足中心運行需要的其他人員包括專職人員、數據管理員、相關學科醫療人員。3分評審專家根據實際情況評價中心相關的醫護人員、專職管理人員的配置情況：1.具有穩定的專業技術人才隊伍，包括相應的介入診療團隊（得1分）；2.具有相應的護理團隊（得1分）；3.配備滿足中心運行需要的其他人員包括專職人員、數據管理員、相關學科醫療人員（得1分）。2.擁有至少2名以上經過正規培訓（國家或省級）或具備介入診療技術臨床應用能力的醫師，其中至少1名具有副主任醫師以上職稱；暫不具備上述手術醫生條件的醫療機構或初期開展的醫療機構，需要具備1名外院副高職和或以上具有介入診療資質的醫師備案，并定期指導工作，但3年內本醫療機構醫師應取得相應資質。3分評審專家核實具備介入診療技術臨床應用能力的醫師數量、職稱情況，并與相關人員交流、提問：1.擁有至少2名以上經過正規培訓（國家或省級）或具備介入診療技術臨床應用能力的醫師（得2分：1分/名），其中至少1名具有副主任醫師以上職稱（得1分）；2.暫不具備上述手術醫生條件的醫療機構或初期開展的醫療機構，需要具備1名外院副高職和或以上具有介入診療資質的醫師備案（得0.5分），并定期指導工作（得0.5分）；但3年內本醫療機構醫師應取得相應資質；3.若為外院醫師指導，該項最多得1分。3.介入治療團隊醫師需經國家衛健委或省級衛生行政部門認定的相關介入診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。2分評審專家查看相關文件、證明材料等（1分/名，滿分2分）。4.至少2名以上專業護士，1名醫技人員經過相關介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格。2分評審專家查看相關文件、證明材料，與相關人員交流：1.至少2名以上專業護士經過相關介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格（得1分）；2.至少1名醫技人員經過相關介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格（得1分）。表3.醫療服務能力（45分）基本要求建設指南評審實施細則分值檢查方法得分一、心臟內外科具備急性心肌梗死、冠心病、電生理、起搏介入等介入治療能力，逐步開展結構性心臟病介入治療技術。1.開展急性心肌梗死介入治療。2分現場查閱病歷，開展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）；評審專家現場與有關工作人員進行交流。2.開展心臟超聲負荷或平板試驗。1分現場查閱病歷記錄、設備，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。3.開展冠狀動脈CTA檢查。1分現場評價，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。4.開展心律失常的規范化診療（包括藥物治療、介入治療）。2分1.現場查閱病歷，開展心律失常的規范化診療，包括藥物治療（得1分）；2.開展介入治療（得1分）。以上兩項技術各開展3例及以上得1分，不足3例得0.5分。5.開展經皮冠狀動脈造影術、成形術（PTCA）（球囊擴張）及支架置入治療。2分1.現場查閱病歷，開展經皮冠狀動脈造影術（得1分）；2.開展成形術（PTCA）（球囊擴張）及支架置入治療（得1分）。以上兩項技術各開展3例及以上得1分，不足3例得0.5分。6.開展經皮左右心導管檢查；有條件的醫院開展經皮球囊肺動脈狹窄成形術、經皮動脈導管未閉封堵術、房間隔缺損封堵術，室間隔缺損封堵術等先天性心臟病介入治療。2分1.現場查閱病歷，開展經皮左右心導管檢查，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）；2.有條件的醫院開展經皮球囊肺動脈狹窄成形術、經皮動脈導管未閉封堵術、房間隔缺損封堵術，室間隔缺損封堵術等先天性心臟病介入治療（得1分），四項技術中有其中任一一項開展1例（得0.25分），滿分（1分）。7.開展心臟瓣膜病的規范化診療。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。8.開展常見心律失常的射頻消融治療。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。9.開展永久起搏器植入術。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。10.開展急診床邊心臟超聲檢查及心包穿刺術。1分1.現場查閱病歷，開展急診床邊心臟超聲檢查（得0.5分）；2.開展心包穿刺術（得0.5分）。二、神經內外科開展卒中中心建設，規范卒中診療，迅速識別急性缺血性和出血性卒中患者，應及時評估、完善相關檢查并開展救治。掌握急性缺血性卒中（AIS）、頸動脈狹窄（CAS）介入治療，在上級醫院專家的培訓和指導下逐步開展椎動脈起始部狹窄(VAOS)、動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SAH)、破裂動脈瘤的介入治療技術。11.開展脊髓疾病（脊髓炎、脊髓壓迫癥、脊髓空洞癥、脊髓血管病、亞急性聯合變性、放射性脊髓病等）、周圍神經疾病（顱神經疾病，脊神經疾病等）和神經－肌肉接頭疾病（重癥肌無力、肌營養不良癥、多發性肌炎、肌強直性疾病、周期性麻痹、線粒體腦肌病等）規范化診斷與內科治療。2分現場查閱病歷，逐項給分，每個病種（得0.2分），滿分（2分）。12.開展腦血管造影、溶栓（藥物或介入）、支架植入等腦血管疾病的介入診療技術。★1.現場查閱病歷，開展腦血管造影；2.開展溶栓（藥物或介入）；3.開展支架植入等腦血管疾病的介入診療技術。以上3項技術均須開展，不達標單項否決。13.開展運動神經元疾病、運動障礙疾病的規范化診療，包括運動神經元疾病、運動障礙性疾病、帕金森病、舞蹈病、肝豆狀核變性、肌張力障礙等。1分現場查閱病歷，逐項給分，每個病種（得0.2分），滿分（1分）。14.開展MRI功能成像等神經功能影像檢查。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。15.開展運動、語言功能等神經康復治療。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。16.規范卒中診療，迅速識別急性缺血性和出血性卒中患者，及時評估、完善相關檢查并開展救治。1分現場查閱相關制度、救治流程是否完善，都符合（得1分）。17.開展顱內腫瘤微創手術治療。2分現場查閱病歷，開展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）。18.開展顱內動脈瘤微創（夾閉）手術和介入診療技術。4分1.現場查閱病歷，開展顱內動脈瘤微創（夾閉）手術（得2分）；2.開展動脈瘤介入診療技術（得2分）。以上兩項技術各開展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）。19.開展頸動脈內膜剝脫術。2分現場查閱病歷，開展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）。20.開展急性蛛網膜下腔出血的微創介入診療。2分現場查閱病歷，開展3例及以上（得2分），不足3例（得1分）。三、外周血管具備開展胸主動脈腔內修復術、腹主動脈腔內修復術、下肢動脈修復技術、深靜脈血栓修復術能力，逐步開展血管畸形修復術。21.開展大/小隱靜脈高位結扎、剝脫或微創治療術。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。22.開展動脈/靜脈取栓術。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。23.開展肢體動脈/靜脈外傷修復術。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。24.開展下肢靜脈血栓形成后綜合征的外科手術或介入治療。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。25.具備開展胸主動脈腔內修復術、腹主動脈腔內修復術、深靜脈血栓修復術能力，逐步開展血管畸形修復術。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。四、腫瘤相關專科具備經皮瘤體組織穿刺活檢術、腫瘤介入姑息治療術、血管途徑和非血管途徑介入治療技術等能力。26.開展經皮瘤體組織穿刺活檢術。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。27.開展腫瘤介入姑息治療。1分現場查閱病歷，開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。28.開展血管途徑和非血管途徑介入治療技術。2分1.現場查閱病歷，開展血管途徑介入治療技術（得1分）；2.開展非血管途徑介入治療技術（得1分）。以上兩項技術各開展3例及以上（得1分），不足3例（得0.5分）。29.開展組織器官出血性栓塞止血。★現場查閱病歷，開展1例即可達標，不達標單項否決。五、其他專科能力在上級醫院指導下，逐步開展組織器官出血性疾病、慢性器官功能紊亂、婦產科、小兒科、四肢、骨關節及椎體、泌尿系統疾病微創介入治療技術。30.在上級醫院指導下，逐步開展組織器官出血性疾病、慢性器官功能紊亂、婦產科、小兒科、四肢、骨關節及椎體、泌尿系統疾病微創介入治療技術。1分現場查閱病歷，逐項給分，每個病種（得0.2分），滿分（1分）。六、救治流程掌握早期微創介入治療的術前評估與準備；規范術中操作流程，選擇合理的微創介入技術，術中監測與管理規范到位；掌握預防和處理圍術期并發癥措施；術后進行監測及隨訪。31.掌握早期微創介入治療的適應癥、術前評估與準備。1.5分1.現場查閱病歷，與負責人交流、提問，查看術前討論、病歷記錄等；掌握早期微創介入治療的適應癥（得1分）；2.掌握術前評估與準備規范（得0.5分）。32.規范術中操作流程，選擇合理的微創介入技術，術中監測與管理規范到位。2分1.現場查閱病歷，與負責人交流、提問，評價手術適應癥、術中管理等。規范術中操作流程，選擇合理的微創介入技術（得1分）；2.術中監測與管理規范到位（得1分）。33.掌握預防和處理圍術期并發癥措施。1.5分1.現場查閱病歷，與負責人交流，提問，評價圍術期管理措施。掌握預防圍術期并發癥措施（得0.5分）；2.掌握處理圍術期并發癥措施（得1分）。34.對微創介入治療術后進行監測及隨訪。★1.查閱資料、記錄，有規范隨訪記錄；2.有長期動態隨訪記錄；須同時滿足以上2項，不達標單項否決。表4.設施設備（15分）基本要求建設指南評審實施細則分值檢查方法得分專科設備縣級醫院具有衛生行政部門核準登記的微創介入診療影像設備和與開展相適應的診療科目，以及相關輔助科室及設備。1.電生理記錄儀（八導聯以上）。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。2.射頻消融儀。1分查看設備清單，配備（得1分）。3.多導心電圖機。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。4.除顫監護儀。1分查看設備清單，配備（得1分）。5.心臟多普勒超聲儀。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。6.呼吸機。1分查看設備清單，配備（得1分）。7.血氧飽和度監測儀。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。8.有創壓力監護儀。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。9.心臟超聲負荷或平板測試設備。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。10.配置主動脈球囊反搏泵。1分查看設備清單，配備（得1分）。11.心臟臨時起搏器。1分查看設備清單，配備（得1分）。12.設置心內科重癥監護病房（CCU）或病床。1分查看設備清單，配備（得1分）。13.經顱多普勒超聲。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。14.肌電、腦電、誘發電位檢測儀。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。15.動態腦電圖或視頻腦電監測儀。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。16.顱內壓監護儀。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。17.空氣壓力泵（防血栓）。0.5分查看設備清單，配備（得0.5分）。18