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文檔簡介
老年人能力評定總表
日常生活精神狀態(tài)與社會參與能力感知覺與溝通能力
活動能力0分1-8分9-24分25-40分0分1~4分5-8分9-12分
輕度輕度輕度輕度
0分完好完好完好完好
受損受損受損受損
輕度輕度中度中度輕度輕度中度中度
1-20分
受損受損受損受損受損受損受損受損
中度中度中度重度中度中度中度重度
21-40分
受損受損受損受損受損受損受損受損
重度重度重度重度重度重度重度重度
41-60分
受損受損受損受損受損受損受損受損
日常生活活動能力分;精神狀態(tài)與社會參與能力
評估分;
得分感知覺與溝通能力分;老年綜合征罹患情況
分。
評估
口能力完好口輕度失能口中度失能口重度失能
結果
備注:老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力、
老年綜合征罹患情況評分分別見附表1、2、3、4。
1
附表1
老年人日常生活活動能力評分表
評估項目具體評價指標分值評分
不需要幫助0分
1.臥位狀在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
態(tài)左右翻需要他人動手幫助,但以自身完成為主2分
身主要靠幫助,自身只是配合3分
完全需要幫助,或更嚴重的情況4分
個體可以獨立地完成床椅轉(zhuǎn)移0分
個體在床椅轉(zhuǎn)移時需要他人監(jiān)控或指導1分
2.床椅轉(zhuǎn)
個體在床椅轉(zhuǎn)移時需要他人小量接觸式幫助2分
移
個體在床椅轉(zhuǎn)移時需要他人大量接觸式幫助3分
個體在床椅轉(zhuǎn)移時完全依賴他人4分
個體能獨立平地步行50m左右,且無摔倒風險0分
個體能獨立平地步行50m左右,但存在摔倒風險,需
1分
3.平地步要他人監(jiān)控,或使用拐杖、助行器等輔助工具
行個體在步行時需要他人小量扶持幫助2分
個體在步行時需要他人大量扶持幫助3分
無法步行,完全依賴他人4分
個體能夠獨立地使用輪椅(或電動車)從A地移動到
0分
B地
個體使用輪椅(或電動車)從A地移動到B地時需要
1分
監(jiān)護或指導
4.非步行
體使用輪椅(或電動車)從A地移動到B地時需要小
移動2分
量接觸式幫助
個體使用輪椅(或電動車)從A地移動到B地時需要
3分
大量接觸式幫助
個體使用輪椅(或電動車)時完全依賴他人4分
5.活動耐正常完成日常活動,無疲勞0分
2
力正常完成日常活動輕度費力,有疲勞感1分
完成日常活動比較費力,經(jīng)常疲勞2分
完成日常活動十分費力,絕大多數(shù)時候都很疲勞3分
不能完成日常活動,極易疲勞4分
不需要幫助0分
在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
6.上下樓
需要他人動手幫助,但以自身完成為主2分
梯
主要靠幫助,自身只是配合3分
完全需要幫助,或更嚴重的情況4分
不需要幫助0分
在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
7.食物攝
使用餐具有些困難,但以自身完成為主2分
取
需要喂食,喂食量超過一半3分
完全需要幫助,或更嚴重的情況4分
8.修飾:不需要幫助0分
包括刷牙、在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
漱口、洗需要他人動手幫助,但以自身完成為主2分
臉、洗手、主要靠幫助,自身只是配合3分
梳頭完全需要幫助,或更嚴重的情況4分
不需要幫助0分
在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
9.穿/脫上
需要他人動手幫助,但以自身完成為主2分
衣
主要靠幫助,自身只是配合3分
完全需要幫助,或更嚴重的情況4分
不需要幫助0分
在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
10.穿/脫
需要他人動手幫助,但以自身完成為主2分
褲子
主要靠幫助,自身只是配合3分
完全需要幫助,或更嚴重的情況4分
3
不需要幫助0分
在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
11.身體清
需要他人動手幫助,但以自身完成為主2分
潔
主要靠幫助,自身只是配合3分
完全需要幫助,或更嚴重的情況4分
不需要幫助0分
在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
12.使用廁
需要他人動手幫助,但以自身完成為主2分
所
主要靠幫助,自身只是配合3分
完全需要幫助,或更嚴重的情況4分
每次都能不失控0分
每月失控1-3次左右1分
13.小便控
每周失控1次左右2分
制
每天失控1次左右3分
每次都失控4分
每次都能不失控0分
每月失控1-3次左右1分
14大便控
每周失控1次左右2分
制
每天失控1次左右3分
每次都失控4分
能自己負責在正確的時間服用正確的藥物0分
在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分
15.服用藥
如果事先準備好服用的藥物份量,可自行服藥2分
物
主要依靠幫助服藥3分
完全不能自行服用藥物4分
上述項目總分為60分,本次評估得分為分
4
附表2
精神狀態(tài)與社會參與能力評分表
評估項目具體評價指標分值評分
時間觀念(年、月、日、時)清楚0分
時間觀念有些下降,年、月、日清楚,但有時相差幾
1分
天
1.時間定
時間觀念較差,年、月、日不清楚,可知上半年或下
向2分
半年
時間觀念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午3分
無時間觀念5分
可單獨出遠門,能很快掌握新環(huán)境的方位0分
可單獨來往于近街,知道現(xiàn)住地的名稱和方位,但不
1分
知回家路線
2.空間定
只能單獨在家附近行動,對現(xiàn)住地只知名稱,不知道
向2分
方位
只能在左鄰右舍間串門,對現(xiàn)住地不知名稱和方位3分
不能單獨外出5分
知道周圍人們的關系,知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子
侄女等稱謂的意義;可分辨陌生人的大致年齡和身0分
份,可用適當稱呼
只知家中親密近親的關系,不會分辨陌生人的大致年
1分
3.人物定齡,不能稱呼陌生人
向只能稱呼家中人,或只能照樣稱呼,不知其關系,不
2分
辨輩分
只認識常同住的親人,可稱呼子女或?qū)O子女,可辨熟
3分
人和生人
只認識保護人,不辨熟人和生人5分
總是能夠保持與社會、年齡所適應的長、短時記憶,
4.記憶0分
能夠完整的回憶
5
出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶即時信
1分
息,3個詞語經(jīng)過5分鐘后僅能回憶CT個)
出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶近期記
2分
憶,不記得上一頓飯吃了什么)
出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能(能回憶遠期記憶,
3分
不記得自己的多朋友)
記憶完全紊亂或完全不能對既往事物進行正確的回
5分
憶
沒出現(xiàn)0分
每月出現(xiàn)一兩次1分
5.攻擊行
每周出現(xiàn)一兩次2分
為
過去3天里出現(xiàn)過一兩次3分
過去3天里天天出現(xiàn)5分
沒出現(xiàn)0分
每月出現(xiàn)一兩次1分
6.抑郁癥
每周出現(xiàn)一兩次2分
狀
過去3天里出現(xiàn)過一兩次3分
過去3天里天天出現(xiàn)5分
無強迫癥狀(如反復洗手、關門、上廁所等)0分
每月有1-2次強迫行為1分
7.強迫行
每周有12次強迫行為2分
為
過去3天里出現(xiàn)過一兩次3分
過去3天里天天出現(xiàn)5分
金錢的管理、支配、使用,能獨立完成0分
因擔心算錯,每月管理約1000元1分
8.財務管
因擔心算錯,每月管理約300元2分
理
接觸金錢機會少,主要由家屬代管3分
完全不接觸金錢等5分
上述項目總分為40分,本次評估得分為分
6
7
附表3
感知覺與溝通能力評分表
評估項目具體評價指標分值評分
0分神志清醒,對周圍環(huán)境警覺
1分嗜睡,表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或
推動其肢體時可喚醒,并能進行正確的交談或執(zhí)行
指令,停止刺激后又繼續(xù)入睡
2分昏睡,一般的外界刺激不能使其覺醒,給予
1.意識水
較強烈的刺激時可有短時的意識清醒,醒后可簡短
平
回答提問,當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)
3分昏迷,處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛
苦表情;處于深昏迷時對刺激無反應(若評定為昏
迷,直接評定為重度失能,可不進行以下項目的評
估)
2.視力(若0分視力完好,能看清書報上的標準字體
平日戴老1分視力有限,看不清書報標準字
花鏡或近2分辨認物體有困難,但眼睛能跟隨物體移動,
視鏡,應在只能看到光、顏色和形狀
佩戴眼鏡
的情況下3分沒有視力,眼睛不能跟隨物體移動
評估)
3.聽力(若0分可正常交談,能聽到電視、電話、門鈴的聲
平時佩戴音
助聽器,應1分在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清
在佩戴助)2分正常交流有些困難,需在安靜的環(huán)境、大聲
聽器的情說話或語速很慢,才能聽到
況下評估)3分完全聽不見
4.溝通交。分無困難,能與他人正常溝通和交流
流(包括非1分能夠表達自己的需要或理解別人的話,但需
8
語言溝通)要增加時恒或給予幫助
2分勉強可與人交往,談吐內(nèi)容不清楚,表情不
恰當
3分不能表達需要或理解他人的話
上述項目總分為12分,本次評估得分為分
9
附表4
老年綜合征罹患評估情況
癥狀詢問情況評分標準評分
“是”評5分,“否”評0
1.癡呆口是□否口不清楚
分
“是”評5分,“否”評0
2.抑郁癥□是□否口不清楚
分
“是”評3分,“否”評0
3.失眠癥□是□否□不清楚
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