老年人能力評定總表

日常生活精神狀態與社會參與能力感知覺與溝通能力

活動能力0分1-8分9-24分25-40分0分1~4分5-8分9-12分

輕度輕度輕度輕度

0分完好完好完好完好

受損受損受損受損

輕度輕度中度中度輕度輕度中度中度

1-20分

受損受損受損受損受損受損受損受損

中度中度中度重度中度中度中度重度

21-40分

受損受損受損受損受損受損受損受損

重度重度重度重度重度重度重度重度

41-60分

受損受損受損受損受損受損受損受損

日常生活活動能力分；精神狀態與社會參與能力

評估分；

得分感知覺與溝通能力分；老年綜合征罹患情況

分。

評估

口能力完好口輕度失能口中度失能口重度失能

結果

備注：老年人日常生活活動能力、精神狀態與社會參與能力、感知覺與溝通能力、

老年綜合征罹患情況評分分別見附表1、2、3、4。

1

附表1

老年人日常生活活動能力評分表

評估項目具體評價指標分值評分

不需要幫助0分

1.臥位狀在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

態左右翻需要他人動手幫助，但以自身完成為主2分

身主要靠幫助，自身只是配合3分

完全需要幫助，或更嚴重的情況4分

個體可以獨立地完成床椅轉移0分

個體在床椅轉移時需要他人監控或指導1分

2.床椅轉

個體在床椅轉移時需要他人小量接觸式幫助2分

移

個體在床椅轉移時需要他人大量接觸式幫助3分

個體在床椅轉移時完全依賴他人4分

個體能獨立平地步行50m左右，且無摔倒風險0分

個體能獨立平地步行50m左右，但存在摔倒風險，需

1分

3.平地步要他人監控，或使用拐杖、助行器等輔助工具

行個體在步行時需要他人小量扶持幫助2分

個體在步行時需要他人大量扶持幫助3分

無法步行，完全依賴他人4分

個體能夠獨立地使用輪椅（或電動車）從A地移動到

0分

B地

個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要

1分

監護或指導

4.非步行

體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要小

移動2分

量接觸式幫助

個體使用輪椅（或電動車）從A地移動到B地時需要

3分

大量接觸式幫助

個體使用輪椅（或電動車）時完全依賴他人4分

5.活動耐正常完成日常活動，無疲勞0分

2

力正常完成日常活動輕度費力，有疲勞感1分

完成日常活動比較費力，經常疲勞2分

完成日常活動十分費力，絕大多數時候都很疲勞3分

不能完成日常活動，極易疲勞4分

不需要幫助0分

在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

6.上下樓

需要他人動手幫助，但以自身完成為主2分

梯

主要靠幫助，自身只是配合3分

完全需要幫助，或更嚴重的情況4分

不需要幫助0分

在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

7.食物攝

使用餐具有些困難，但以自身完成為主2分

取

需要喂食，喂食量超過一半3分

完全需要幫助，或更嚴重的情況4分

8.修飾：不需要幫助0分

包括刷牙、在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

漱口、洗需要他人動手幫助，但以自身完成為主2分

臉、洗手、主要靠幫助，自身只是配合3分

梳頭完全需要幫助，或更嚴重的情況4分

不需要幫助0分

在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

9.穿/脫上

需要他人動手幫助，但以自身完成為主2分

衣

主要靠幫助，自身只是配合3分

完全需要幫助，或更嚴重的情況4分

不需要幫助0分

在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

10.穿/脫

需要他人動手幫助，但以自身完成為主2分

褲子

主要靠幫助，自身只是配合3分

完全需要幫助，或更嚴重的情況4分

3

不需要幫助0分

在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

11.身體清

需要他人動手幫助，但以自身完成為主2分

潔

主要靠幫助，自身只是配合3分

完全需要幫助，或更嚴重的情況4分

不需要幫助0分

在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

12.使用廁

需要他人動手幫助，但以自身完成為主2分

所

主要靠幫助，自身只是配合3分

完全需要幫助，或更嚴重的情況4分

每次都能不失控0分

每月失控1-3次左右1分

13.小便控

每周失控1次左右2分

制

每天失控1次左右3分

每次都失控4分

每次都能不失控0分

每月失控1-3次左右1分

14大便控

每周失控1次左右2分

制

每天失控1次左右3分

每次都失控4分

能自己負責在正確的時間服用正確的藥物0分

在他人的語言指導下或照看下能夠完成1分

15.服用藥

如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服藥2分

物

主要依靠幫助服藥3分

完全不能自行服用藥物4分

上述項目總分為60分，本次評估得分為分

4

附表2

精神狀態與社會參與能力評分表

評估項目具體評價指標分值評分

時間觀念（年、月、日、時）清楚0分

時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾

1分

天

1.時間定

時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下

向2分

半年

時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午3分

無時間觀念5分

可單獨出遠門，能很快掌握新環境的方位0分

可單獨來往于近街，知道現住地的名稱和方位，但不

1分

知回家路線

2.空間定

只能單獨在家附近行動，對現住地只知名稱，不知道

向2分

方位

只能在左鄰右舍間串門，對現住地不知名稱和方位3分

不能單獨外出5分

知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子

侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身0分

份，可用適當稱呼

只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年

1分

3.人物定齡，不能稱呼陌生人

向只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不

2分

辨輩分

只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟

3分

人和生人

只認識保護人，不辨熟人和生人5分

總是能夠保持與社會、年齡所適應的長、短時記憶，

4.記憶0分

能夠完整的回憶

5

出現輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時信

1分

息，3個詞語經過5分鐘后僅能回憶CT個）

出現中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記

2分

憶，不記得上一頓飯吃了什么）

出現重度的記憶紊亂或回憶不能（能回憶遠期記憶，

3分

不記得自己的多朋友）

記憶完全紊亂或完全不能對既往事物進行正確的回

5分

憶

沒出現0分

每月出現一兩次1分

5.攻擊行

每周出現一兩次2分

為

過去3天里出現過一兩次3分

過去3天里天天出現5分

沒出現0分

每月出現一兩次1分

6.抑郁癥

每周出現一兩次2分

狀

過去3天里出現過一兩次3分

過去3天里天天出現5分

無強迫癥狀（如反復洗手、關門、上廁所等）0分

每月有1-2次強迫行為1分

7.強迫行

每周有12次強迫行為2分

為

過去3天里出現過一兩次3分

過去3天里天天出現5分

金錢的管理、支配、使用，能獨立完成0分

因擔心算錯，每月管理約1000元1分

8.財務管

因擔心算錯，每月管理約300元2分

理

接觸金錢機會少，主要由家屬代管3分

完全不接觸金錢等5分

上述項目總分為40分，本次評估得分為分

6

7

附表3

感知覺與溝通能力評分表

評估項目具體評價指標分值評分

0分神志清醒，對周圍環境警覺

1分嗜睡，表現為睡眠狀態過度延長。當呼喚或

推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執行

指令，停止刺激后又繼續入睡

2分昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予

1.意識水

較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短

平

回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態

3分昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛

苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏

迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評

估）

2.視力（若0分視力完好，能看清書報上的標準字體

平日戴老1分視力有限，看不清書報標準字

花鏡或近2分辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，

視鏡，應在只能看到光、顏色和形狀

佩戴眼鏡

的情況下3分沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動

評估）

3.聽力（若0分可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲

平時佩戴音

助聽器，應1分在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清

在佩戴助）2分正常交流有些困難，需在安靜的環境、大聲

聽器的情說話或語速很慢，才能聽到

況下評估）3分完全聽不見

4.溝通交。分無困難，能與他人正常溝通和交流

流（包括非1分能夠表達自己的需要或理解別人的話，但需

8

語言溝通）要增加時恒或給予幫助

2分勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不

恰當

3分不能表達需要或理解他人的話

上述項目總分為12分，本次評估得分為分

9

附表4

老年綜合征罹患評估情況

癥狀詢問情況評分標準評分

“是”評5分，“否”評0

1.癡呆口是□否口不清楚

分

“是”評5分，“否”評0

2.抑郁癥□是□否口不清楚

分

“是”評3分，“否”評0

3.失眠癥□是□否□不清楚