流行性感冒診療方案

流行性感冒(以下簡稱流感)是由流感病毒引發一個急性呼吸道

傳染病，在世界范圍內引發暴發和流行。

流感起病急，即使大多為自限性，但部分因出現肺炎等并發癥

可發展至重癥流感，少數重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫

綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感關鍵發生在老年人、

年幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者等高危人群，亦可發生在通常

人群。

入冬以來，中國南北方省份流感活動水平上升較快，目前處于

冬季流感流行高峰水平。全國流感監測結果顯示，流感樣病例就診百

分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去三年同期水平，流感活

動水平仍展現上升態勢，此次冬季流感活動強度要強于往年。

為深入規范和加強流感臨床管理，降低重癥流感發生、降低病死

率，在《甲型111N1流感診療方案(第三版)》和《流行性感冒診療

和診療指南()》基礎上，結合近期中國外研究結果及中國既往流感

診療經驗，制訂本診療方案。

一、病原學

流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。依據核蛋白和基質

蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

現在感染人關鍵是甲型流感病毒中H1N1.H3N2亞型及乙型流感

病毒中Victoria和Yamagata系。

流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常見消毒劑敏感；對紫外線和

熱敏感,56T條件下30分鐘可滅活。

二、流行病學

（一）傳染源

流感患者和隱性感染者是流感關鍵傳染源。從潛伏期末到急性期

全部有傳染性。受感染動物也可成為傳染源，人感染起源動物流感病

例在近距離親密接觸可發生有限傳輸。

病毒在人呼吸道分泌物中通常連續排毒3-6天，嬰幼兒、免疫

功效受損患者排毒時間可超出1周，人感染H5N1/H7N9病例排毒可達

1—3周。

（二）傳輸路徑

流感關鍵經過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳輸，也可經口腔、鼻腔、

眼睛等黏膜直接或間接接觸傳輸。接觸被病毒污染物品也可引發感

染。人感染禽流感關鍵是經過直接接觸受感染動物或受污染環境而取

得。

（三）易感人群

人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防對應亞型流感病毒感

染。

（四）重癥病例高危人群

下列人群感染流感病毒，較易發展為重癥病例，應給高度重視,

盡早（發病48小k內）給抗病毒藥品診療，進行流感病毒核酸檢測

及其它必需檢驗。

1.年紀V5歲兒童（年紀＜2歲更易發生嚴重并發癥）；

2.年紀265歲老年人；

3.伴有以下疾病或情況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾

病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌

肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功效抑制（包含應用免疫抑制

劑或HIV感染等致免疫功效低下）；

4.肥胖者［體重指數（bodymassindex,BMI）大于30,BMI二體

重（kg）/身高（m）2］；

5.妊娠期婦女c

三、發病機制及病理

（一）發病機制

甲、乙型流感病毒經過HA結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體

細胞表面開啟感染,流感病毒經過細胞內吞作用進入細胞，病毒基因

組在細胞核內進行轉錄和復制。復制出大量新子代病毒顆粒，這些病

毒顆粒經過呼吸道粘膜擴散并感染其它細胞。流感病毒感染人體后，

能夠誘發細胞因子風暴，造成全身炎癥反應，出現ARDS、休克及多

臟器功效衰竭。

（二）病理改變

病理改變關鍵表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞

化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理改變。重癥

肺炎可發生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現腦組織彌漫性充血、水

腫、壞死。合并心臟損害時出現心肌細胞腫脹、間質出血，淋巴細胞

浸潤、壞死等炎癥反應。

四、臨床表現和試驗室檢驗

潛伏期通常為1-7天，多為2-4天。

（一）臨床表現

關鍵表現為發燒、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40七,

可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥

狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，

眼結膜充血。

部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感兒童。

無并發癥者病程呈自限性，多于發病3-4天后體溫逐步消退，

全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需1-2周。

（二）并發癥

肺炎是流感最常見并發癥，其它并發癥有神經系統損傷、心臟損

害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

1.肺炎

流感并發肺炎可分為原發性流感病毒性肺炎、繼發性細菌性肺炎

或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情深入加重，或在流感恢復期后

病情反而加重，出現高熱、猛烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性

羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多，以肺

炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。

2.神經系統損傷

包含腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合

征（Guillain-Barresyndrome）等。

3.心臟損傷

心臟損傷不常見，關鍵有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、

心電圖異常，重癥病例可出現心力衰竭。另外，感染流感病毒后，心

肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡風險顯著增加。

4.肌炎和橫紋肌溶解

關鍵癥狀有肌痛、肌無力、腎功效衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋

白升高、急性腎損傷等。

5.膿毒性休克

表現為高熱、休克及多臟器功效障礙等。

（三）試驗室檢驗

1.外周血常規：白細胞總數通常不高或降低，重癥病例淋巴細

胞計數顯著降低。

2.血生化：部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬

氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酊等升高。

3.病原學相關檢驗：

（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采取real-timeRT-PCR）

法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中流

感病毒核酸。病毒核酸檢測特異性和敏感性最好，且能區分病毒類型

和亞型。

（2）病毒抗原檢測（快速診療試劑檢測）：快速抗原檢測方法可

采取膠體金和免疫熒光法。因為快速抗原檢測敏感性低于核酸檢測，

所以對快速抗原檢測結果解釋應結合患者流行病史和臨床癥狀綜合

考慮。

（3）血清學檢測：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。

動態檢測IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診

療意義。

（4）病毒分離培養：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感

流行季節，流感樣病例快速抗原診療和免疫熒光法檢測陰性患者提

議也作病毒分離。

（四）影像學表現

并發肺炎者影像學檢驗可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出

性病灶；進展快速老，可發展為雙肺彌漫滲出性病變或實變，部分病

例可見胸腔積液。

兒童病例肺內片狀影出現較早，多發及散在分布多見，易出現過

分充氣，影像學表現改變快，病情進展時病灶擴大融合，可出現氣

胸、縱隔氣腫等征象。

五、診療

診療關鍵結合流行病學史、臨床表現和病原學檢驗。

（一）臨床診療病例

出現上述流感臨床表現，有流行病學證據或流感快速抗原檢測

陽性，且排除其它引發流感樣癥狀疾病。

（二）確定診療病例

有上述流感臨床表現，含有以下一個或以上病原學檢測結果陽

性：

1.流感病毒核酸檢測陽性（可采取real-timeRT-PCR和RT-PCR

方法）。

2.流感病毒分離培養陽性。

3.急性期和恢復期雙份血清流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍

或4倍以上升高。

六、重癥和危重病例

（一）出現以下情況之一者為重癥病例

L連續高熱＞3天，伴有猛烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；

2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫絡；

3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；

4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；

5.合并肺炎；

6.原有基礎疾病顯著加重。

（-）出現以下情況之一者為危重病例

1.呼吸衰竭；

2.急性壞死性腦病；

3.膿毒性休克；

4.多臟器功效不全；

5.出現其它需進行監護診療嚴重臨床情況。

七、判別診療

(-)一般感冒

流感全身癥狀比一般感冒重；追蹤流行病學史有利于判別；一般

感冒流感病原學檢測陰性，或可找到對應感染病原證據。

(二)其它類型上呼吸道感染

包含急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染和癥狀關鍵限于

對應部位。局部分泌物流感病原學檢驗陰性。

(三)其它下呼吸道感染

流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需和急性氣管-支氣管炎

相判別；合并肺炎時需要和其它肺炎，包含細菌性肺炎、衣原體肺炎、

支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相判別。依據臨床

特征可作出初步判定，病原學檢驗可資確診。

八、診療

(一)基礎標準

1.對臨床診療病例和確診病例應盡早隔離診療。

2.住院診療標準(滿足下列標準1條或1條以上)：

(1)妊娠中晚期婦女。

(2)基礎疾病顯著加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢

性心功效不全、慢性腎功效不全、肝硬化等。

(3)符合重癥或危重流感診療標準。

(4)伴有器官功效障礙。

3.非住院患者居家隔離，保持房間通風。充足休息，多飲水，飲

食應該易于消化和富有營養。親密觀察病情改變，尤其是兒童和老年

患者。

4.流感病毒感染高危人群輕易引發重癥流感，盡早抗病毒診療

可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感病死率。

5.避免盲目或不合適使用抗菌藥品。僅在流感繼發細菌性肺炎、

中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素指征。

6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥品和其它水楊酸制劑。

（二）對癥診療

高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥品。咳嗽咳痰嚴重者給

止咳祛痰藥品。依據缺氧程度可采取鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進

行氧療。

（三）抗病毒診療

1.抗流感病毒診療時機

發病48h內進行抗病毒診療可降低流感并發癥、降低住院患者

病死率、縮短住院時間，發病時間超出48h重癥患者仍然能從抗病

毒診療中獲益。

重癥流感高危人群及重癥患者，應盡早（發病48h內）給抗流

感病毒診療，無須等候病毒檢測結果；假如發病時間超出48h,癥

狀無改善或呈惡化偵向時也應進行抗流感病毒診療。

無重癥流感高危原因患者，發病時間不足48h,為縮短病程、

降低并發癥也能夠抗病毒診療。

2.抗流感病毒藥品

神經氨酸酶抑制劑(NAI)對甲型、乙型流感全部有效。

(1)奧司她韋：成人劑量每次75mg,每日2次，療程5天，重

癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功效不全者要依據腎功效調整劑

量。1歲及以上年紀兒童應依據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg

每日2次；體重15?23Kg者，予45mg每日2次；體重23?40Kg者，

予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽

膠囊有困難兒童，可選擇奧司她韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情

加重患者，要注意是否出現耐藥。

(2)扎那米韋：適適用于于成人及7歲以上青少年，使用方法：

每日2次，間隔12小時；每次10mg(分兩次吸入)。但吸入劑不提議

用于重癥或有并發癥患者。

(3)帕拉米韋：成人用量為300?600mg,小于30d新生兒

6mg/kg,3『90d嬰兒8mg/kg,91dT7歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每

日1次，1?5天，重癥病例療程可合適延長。現在臨床應用數據有

限，應嚴密觀察不良反應。

離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效,

但現在監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不提議使用。

(四)重癥病例診療

診療標準：主動診療原發病，防治并發癥，并進行有效器官功

效支持。

1.如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應立即給對應診療方法，包含

氧療或機械通氣等C

2.合并休克時給對應抗休克診療。

3.出現其它臟器功效損害時，給對應支持診療。

4.出現繼發感染時，給對應抗感染診療。

（五）中醫診療

1.輕癥辨證診療方案。

（1）風熱犯衛。

主癥：發病早期，發燒或未發燒，咽紅不適，輕咳少痰，無

汗。

舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。

治法：疏風解表，清熱解毒

基礎方藥：糧翹散合桑菊飲加減

銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g

桔梗10g牛茅子15g竹葉6g蘆根30g

薄荷,后下）3g生甘草3g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日

2次；必需時可日服2劑，每6小時口服1次.每次200毫升。

加減：苔厚膩加著香10g、佩蘭10g；

咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g;

腹瀉加黃連6g、木香3g；

咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。

若嘔吐可先用黃連6g,蘇葉10g水煎頻服。

常見中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花

清瘟膠囊、清開靈顆粒（口服液）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑

菊感冒類等。

兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。

（2）熱毒襲肺。

主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。

舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數，

治法：清熱解毒，宣肺止咳

基礎方藥：麻杏石甘湯加減

炙麻黃5g杏仁10g生石膏（先.35g知母10g

浙貝母10g桔梗10g黃苓15g柴胡15g

生甘草10g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日

2次;必需時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。

加減：便秘加生大黃（后下）6g；

連續高熱加青蒿15g、丹皮10g。

常見中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃

類制劑、蓮花清熱類制劑等。

兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口

服液）、羚羊角粉沖服。

2.重癥辨證診療方案。

（1）毒熱壅肺。

主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；

或伴心悸，躁擾不安。

舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數。

治法：解毒清熱，瀉肺活絡

基礎方藥：宣白承氣湯加減

炙麻黃6g生石膏（先245g杏仁9g知母10g

魚腥草15g亭蕩子10g黃苓10g浙貝母10g

生大黃青蒿15g赤芍10g生甘草3g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日

2次；必需時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼

或結腸滴注。

加減：連續高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）、安宮牛黃丸1丸；

腹脹便秘加根實9g、元明粉6g（分沖）；

喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。

（2）毒熱內陷，內閉外脫.

主癥：神識等蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色

血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。

舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數。

治法：益氣固脫，清熱解毒

基礎方藥：參附湯加減

生曬參15g炮附子（先敷）10g黃連6g金銀花20g

生大黃6g青蒿15g山萸肉15g枳實10g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每