毛霉病治療藥物總結

毛霉病(Mucormycosis)是由毛霉目真菌引起的感染性疾病，是一

種侵襲性真菌病，診斷困難，病死率高，早期診斷以及及時進行有效的

治療是降低其病死率的關鍵。

毛霉病治療首先應積極處理患者的基礎疾病，去除危險因素及逆轉

免疫狀態。如控制患者的血糖，減少或停止使用糖皮質激素或免疫抑制

劑，減少鐵沉積，以及停用去鐵胺等。在條件允許的情況下，毛霉病應

盡早行外科手術治療，目標是去除感染灶，包括局部清創、感染組織及

臟器的切除。此外，也應及時給予全身性的抗真菌藥物治療，目前可選

用的治療毛霉病藥物主要包括兩性霉素B(脂質制劑和普通制劑)、泊

沙康哇和艾沙康哇C

1、兩性霉素B

(1)兩性霉素B制劑主要包括普通制劑(脫氧膽酸鹽)和脂質制

劑(脂質體、脂質復合物和膽固醇硫酸脂)。兩性霉素B普通制劑盡管

療效確切，但不良反應較大，耐受性差，在國外指南中很少推薦用于毛

霉病的治療。兩性霉素B脂質制劑的不良反應較普通制劑輕，耐受性較

好，是國際指南中治療毛霉病的一線推薦治療藥物。

(2)不同的兩性霉素B脂質制劑的藥動學和藥效學特征有較大的

差異。目前國內有兩性霉素B脂質體及膽固醇硫酸酯兩種脂質制劑，由

于國產兩性霉素B脂質制劑與進口兩性霉素B脂質體存在著一定的差

異，用藥劑量建議參照說明書，用藥早期可以低劑量起始，逐漸增量。

(3)對于重癥毛霉病的患者，劑量遞增的方案可能會增加不良預

后的風險。2019年國際毛霉病指南建議，使用兩性霉素B脂質體及脂

質復合物時，為使患者盡快獲益，應直接使用目標劑量。與其他兩性霉

素B制劑相比，進口兩性霉素B脂質體的腎毒性和輸液反應明顯降低，

初始劑量可高達5mg/kg,無需劑量爬坡。對于需直接使用目標劑量的

患者，進口兩性霉素B脂質體更適宜。

(4)兩性霉素B普通制劑盡管對毛霉病療效確切，但由于不良反

應，臨床應用受到一定的限制。對于腎功能正常的患者，兩性霉素B普

通制劑推薦劑量為每日0.5?0.7mg/kg,成人日劑量不超過每日lmg/kgo

(5)兩性霉素B普通制劑常見的不良反應主要有輸液反應、低鉀

血癥及腎損傷等，兩性霉素B脂質制劑的不良反應種類與兩性霉素B普

通制劑類似，但其發生率較普通制劑低。兩性霉素B制劑治療相關不良

反應多為可逆性，出現不良反應后及時停藥后可恢復，使用時應注意監

測。

2、艾沙康嘎

(1)臨床中使用的硫酸艾沙康嗖為艾沙康嘎的前體藥物，在體內

可被酯酶轉化為艾沙康嗖。艾沙康嗖有口服及靜脈注射兩種劑型，通常

無需進行血藥濃度監測；口服劑型生物利用度高，受食物影響較小。

(2)艾沙康哩治療毛霉病的療效與兩性霉素B脂質制劑類似，對

于腎功能不全的患者，推薦使用艾沙康嗖作為首選藥物。艾沙康嘎需要

給予負荷劑量，第廣2天200mg每日3次，第3天開始200mg每日1次

的維持劑量。

（3）使用艾沙康嘎過程中可見藥物性肝損傷，發生率與其他嗖類

藥物類似。與其他嗖類藥物不同，艾沙康嗖可引起QT間期縮短，因此，

家族性QT間期縮短者禁止使用。艾沙康嗖主要經CYP3A4代謝，聯合使

用CYP3A4的誘導劑或抑制劑時，應注意太血藥濃度的影響。

3、泊沙康嗖

（1）泊沙康嗖有靜脈制劑、口服混懸液和口服腸溶片三種劑型。

其中，口服混懸液個體差異較大，吸收受到食物及胃pH值等因素的影

響；腸溶片吸收更好，且個體間差異較口服混懸液小，治療毛霉病時優

于口服混懸液。

（2）選用泊沙康嘎口服劑型治療時，應進行泊沙康嘎血藥濃度的

監測。《中國毛霉病臨床診療專家共識（2022）》中建議，應監測泊沙康

哇的谷濃度，口服混懸液應在給藥后第7天首次監測。

（3）與艾沙康哇類似，泊沙康哇也可用于腎功能不全的患者。靜

脈制劑和腸溶片第1天予以300mg每日2次的負荷劑量，第2天開始

300mg每日1次的維持劑量。

（4）泊沙康嘎常見的不良反應包括肝損傷、過敏、QT間期延長和

心率失常等。既往有心律失常、QT間期延長者應謹慎使用。泊沙康嗖

是CYP3A4的強抑制劑，聯合使用CYP3A4底物藥物時應注意藥物相互

作用。

4、不同感染部位的藥物選擇注意事項

（1）毛霉病的治療不僅要考慮真菌對藥物的敏感性，還需要考慮

感染組織中藥物的分布濃度。對毛霉菌有效的抗真菌藥物目前僅有兩性

霉素B制劑、艾沙康哇和泊沙康嗖三種。

(2)兩性霉素B制劑為具有長抗真菌后效應(post-antifungal

effect,PAFE)的濃度依賴型抗真菌藥物，評估PK/PD指數主要有

AUC/MIC和Cmax/MIC。泊沙康嗖和艾沙康哇是具有PAFE的時間依賴性

抗真菌藥物，評估PK/PD指數主要是AUC/MTC。

(3)基于PK/PD指數，三種治療藥物均可以通過提高給藥劑量來

提高療效。對于特殊感染部位，也可通過其他治療手段，提高治療效果。

此外，不同兩性霉素B脂質制劑體內的分布情況差異較大，在治療中療

效和不良反應也不盡相同。

(4)中樞神經系統感染：治療毛霉病的藥物中，艾沙康嘎和兩性

霉素B制劑可透過血腦屏障。增加給藥劑量或感染部位直接給藥(如鞘

內注射等)可提高中樞神經系統中的藥物濃度。對于鼻、眶、腦毛霉病

出現腦部累及或播散性毛霉病累及中樞神經系統時，首選兩性霉素B脂

質制劑，高劑量時療效更佳。

兩性霉素B脂質體優于其他脂質制劑，兩性霉素B脂質體中樞神

經系統血藥濃度較其他脂質制劑高，可能有2個原因：一是兩性霉素B

脂質體的不良反應較低，可更高劑量給藥；二是脂質體較其他脂質制劑

穩定，可在體內長時間保持脂質體的形態。

艾沙康嗖和兩性霉素B普通制劑也可用于中樞神經系統感染。對

于危重患者，建議兩性霉素B脂質制劑聯合艾沙康哇治療。

(5)肺毛霉病：肺毛霉病易形成肺部空洞，在充分予以全身抗真

菌藥物的基礎上，考慮肺毛霉病后期會形成肺部空洞，空洞內藥物濃度

難以達標，如感染范圍局限，應考慮聯合手術治療，去除感染灶。對于

如療效不佳或耐受性差的患者，推薦可經支氣管鏡局部給予兩性霉素B

制劑治療。

兩性霉素B制劑說明書中批準可霧化吸入給藥，但支氣管鏡下給

藥仍屬于超說明書用藥，臨床上使用時應注意用藥風險。毛霉菌易破壞

血管，局部用藥時應謹防大出血。

(6)泌尿系統感染：對于原發于腎臟的毛霉病，需要考慮抗真菌

藥物在腎臟中的濃度，兩性霉素B普通制劑在泌尿系統中的濃度高于

兩性霉素B脂質制劑，因此，建議選擇兩性霉素B普通制劑，同時應在

抗真菌的基礎上聯合手術治療。

艾沙康嗖在腎臟中的濃度較泊沙康嗖高，因此也可考慮艾沙康哇作

為不能耐受兩性霉素B普通制劑患者的治療(艾沙康嘎原型藥物腎臟

排泄VI%vs泊沙康哇原型藥物腎臟排泄V0.2%,下尿路感染兩者均

不是理想藥物)。

(7)皮膚毛霉病：除全身系統性抗真菌治療外，推薦感染部位可

局部注射或