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文檔簡介

流行性感冒診療方案

(2018年版修訂版)

流行性感冒(以下簡稱流感)是由流感病毒引起的一

種急性呼吸道傳染病,在世界范圍內暴發和流行。

流感起病急,雖然大多為自限性,但部分因出現肺炎

等并發癥可發展至重癥流感,少數重癥病例病情進展快,

可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死

亡。重癥流感主要發生在老年人、年幼兒童、孕產婦或有

慢性基礎疾病者等高危人群,亦可發生在一般人群。

全國既往流感監測結果顯示,我國即將進入流感流行

季節。為進一步規范和加強流感的臨床管理,減少重癥流

感發生,降低病死率,在《流行性感冒診療方案(2018

年版)》的基礎上,結合近期國內外研究成果及我國既往

流感診療經驗,制定本診療方案。

一、病原學

流感病毒屬于正粘病毒科,為RNA病毒。根據核蛋白

和基質蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2

亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對

紫外線和熱敏感,56C條件下30分鐘可滅活。

二、流行病學

(一)傳染源。流感患者和隱性感染者是流感的主要

傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸

道分泌物中一般持續排毒3—6天,兒童、免疫功能受損

患者排毒時間可超過1周。

(二)傳播途徑。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫

傳播,經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。

接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。

(三)易感人群。人群普遍易感。接種流感疫苗可有

效預防相應亞型的流感病毒感染。

(四)重癥病例的高危人群。下列人群感染流感病毒,

較易發展為重癥病例,應給予高度重視,盡早給予抗病毒

藥物治療,進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

1.年齡V5歲的兒童(年齡V2歲更易發生嚴重并發

癥);

2.年齡三65歲的老年人;

3.伴有以下疾病或狀況者;慢性呼吸系統疾病、心血

管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、

神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫

功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能

低下);

4.肥胖者[體重指數(bodymassindex,BMI)大于

30,BMI=體重(kg)/身高(m)2];

5.妊娠及圍產期婦女。

三、發病機制及病理

(一)發病機制。甲、乙型流感病毒通過HA結合呼

吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感

病毒通過細胞內吞作用進入細胞,病毒基因組在細胞核內

進行轉錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒,這些病

毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。流感病毒感

染人體后,可以誘發細胞因子風暴,導致全身炎癥反應,

出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭,兒童可發生急性壞

死性腦病。

(二)病理改變。病理變化主要表現為呼吸道纖毛上

皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、

水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發生彌漫性

肺泡損害。合并腦病時出現腦組織彌漫性充血、水腫、壞

死。兒童急性壞死性腦病表現為丘腦為主的對稱性壞死性

病變,局部無明顯炎癥反應。合并心臟損害時出現心肌細

胞腫脹、間質出血,淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。

四、臨床表現和實驗室檢查

潛伏期一般為1—7天,多為2—4天。

包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭

-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome)等。

3.心臟損傷

心臟損傷不常見,主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸

激酶升高、心電圖異常,重癥病例可出現心力衰竭。此外,

感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死

亡的風險明顯增加。

4.肌炎和橫紋肌溶解

主要癥狀有肌痛,肌無力,腎功能衰竭,血清肌酸激

酶、肌紅蛋白升高,急性腎損傷等。

5.膿毒性休克

表現為高熱、休克及多臟器功能障礙等。

(三)實驗室檢查。

1.外周血常規:白細胞總數一般不高或降低,重癥病

例淋巴細胞計數明顯降低。

2.血生化:部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激

酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫

氫酶、肌酎等升高。

3.病原學相關檢查:

(1)病毒核酸檢測:以RT-PCR(最好采用real-time

RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣

管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異

性和敏感性最好,且能區分病毒類型和亞型。

(2)病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測):快速抗

原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢

測的敏感性低于核酸檢測,因此對快速抗原檢測結果的解

釋應結合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。

(3)血清學檢測:動態檢測的IgG抗體水平恢復期

比急性期有4倍或4倍以上升高有回顧性診斷意義。

(4)病毒分離培養:從呼吸道標本中分離出流感病

毒。在流感流行季節,流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒

光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。

(四)影像學表現。并發肺炎者影像學檢查可見肺內

斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進展迅速者,可

發展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變,個別病例可見胸腔

積液。

兒童并發肺炎者肺內片狀影出現較早,多發及散在分

布多見,易出現過度充氣,影像學袤現變化快,病情進展

時病灶擴大融合,可出現氣胸、縱隔氣腫等征象。

五、診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。

(一)臨床診斷病例。出現上述流感臨床表現,有流

行病學證據或流感快速抗原檢測陽性,且排除其他引起流

感樣癥狀的疾病。

(二)確定診斷病例。有上述流感臨床表現,具有以

下一種或以上病原學檢測結果陽性:

1.流感病毒核酸檢測陽性。

2.流感病毒分離培養陽性。

3.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG

抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

六、重癥與危重病例

(一)出現以下情況之一者為重癥病例。

1.持續高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,

或胸痛;

2.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫堀;

3.神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;

4.嚴重嘔吐、腹瀉,出現脫水表現;

5.合并肺炎;

6.原有基礎疾病明顯加重。

(二)出現以下情況之一者為危重病例。

1.呼吸衰竭;

2.急性壞死性腦病;

3.膿毒性休克;

4.多臟器功能不全;

5.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。

七、鑒別診斷

(一)普通感冒。流感的全身癥狀比普通感冒重;追

蹤流行病學史有助于鑒別;普通感冒的流感病原學檢測陰

性,或可找到相應的感染病原證據。

(二)其他類型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃

體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局

部分泌物流感病原學檢查陰性。

(三)其他下呼吸道感染。流感有咳嗽癥狀或合并氣

管一支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別;合并肺炎

時需要與其他肺炎,包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原

體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根

據臨床特征可作出初步判斷,病原學檢查可資確診。

八、治療

(一)基本原則。

1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。

2.住院治療標準(滿足下列標準1條或1條以上):

(1)妊娠中晚期及圍產期婦女。

(2)基礎疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、

糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

(3)符合重癥或危重流感診斷標準。

(4)伴有器官功能障礙。

3.非住院患者居家隔離,保持房間通風。充分休息,

多飲水,飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變

化,尤其是兒童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感,盡早抗

病毒治療可減輕癥狀,減少并發癥,縮短病程,降低病死

率。

5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染

指征時使用抗菌藥物。

6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水

楊酸制劑。

(二)對癥治療。高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥

物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度采

用適當的方式進行氧療。

(三)抗病毒治療。

1.抗流感病毒治療時機

重癥或有重癥流感高危因素的患者,應盡早給予抗流

感病毒治療,不必等待病毒檢測結果。發病48h內進行

抗病毒治療可減少并發癥、降低病死率、縮短住院時間;

發病時間超過48h的重癥患者依然可從抗病毒治療中

獲益。

非重癥且無重癥流感高危因素的患者,在發病48h

內,在評價風險和收益后,也可考慮抗病毒治療。

2.抗流感病毒藥物

神經氨酸酶抑制劑(NAI)對甲型、乙型流感均有效。

(1)奧司他韋(膠囊/顆粒):成人劑量每次75mg,每

日2次。1歲及以上年齡的兒童應枝據體重給藥:體重不

足15Kg者,予30mg每日2次;體重15?23Kg者,予45mg

每日2次;體重23?40Kg者,予60mg每日2次;體重大

于40Kg者,予75mg每日2次。療程5天,重癥患者療程

可適當延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。

(2)扎那米韋:適用于于成人及7歲以上青少年,用法:

每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。但

吸入劑不建議用于重癥或有并發癥的患者。

(3)帕拉米韋:成人用量為300?600mg,小于30d新生

兒6mg/kg,31-90d嬰兒8mg/kg,91d一17歲兒童10mg/kg,

靜脈滴注,每日1次,1?5天,重癥病例療程可適當延

長。目前臨床應用數據有限,應嚴密觀察不良反應。

離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流

感病毒有效,但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐

藥,不建議使用。

(四)重癥病例的治療。

治療原則:積極治療原發病,防治并發癥,并進行有

效的器官功能支持。

1.如出現低氧血癥或呼吸衰竭,應及時給予相應的治療措

施,包括氧療或機械通氣等。

2.合并休克時給予相應抗體克治療。

3.出現其他臟器功能損害時,給予相應支持治療。

4,出現繼發感染時,給予相應抗感染治療。

(五)中醫治療

1.輕癥辨證治療方案。

(1)風熱犯衛。

主癥:發病初期,發熱或未發熱,咽紅不適,輕咳少痰,

無汗

舌脈:舌質紅,苔薄或薄膩,脈浮數。

治法:疏風解表,清熱解毒。

基本方藥:銀翹散合桑菊飲加減。

銀花15g、連翹15g、桑葉10g、菊花10g、

桔梗10g、牛茅子15g、竹葉6g、蘆根30g、

薄荷(后下)3g、生甘草3go

煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,

1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次

200毫升。

加減:苔厚膩加麓香10g、佩蘭10g;

咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g;

腹瀉加黃連6g、木香3g;

咽痛重加錦燈籠9g、玄參15go

若嘔吐可先用黃連6g,蘇葉10g水煎頻服。

常用中成藥:疏風解表、清熱解毒類,如金花清感顆粒、

連花清瘟膠囊(顆粒)、清開靈顆粒(膠囊、軟膠囊、片)、

疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。

兒童可選兒童抗感顆粒、小兒鼓翹清熱顆粒等。

(2)熱毒襲肺。

主癥:高熱,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜飲,咽痛,目

赤。

舌脈:舌質紅,苔黃或膩,脈滑數。

治法:清熱解毒,宣肺止咳。

基本方藥:麻杏石甘湯加減。

炙麻黃5g、杏仁10g、生石膏(先煎)30g、知

母10g、浙貝母10g、桔梗10g、黃苓15g、柴

胡15g、生甘草10go

煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,

1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次

200毫升。

加減:便秘加生大黃(后下)6g;

苔厚膩加蒼術10g、厚樸10g;

持續高熱加青蒿15g、丹皮10g。

常用中成藥:清熱解毒、宣肺止咳類,如連花清瘟膠囊(顆

粒)、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。

兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒(口服液)、小兒咳喘靈顆粒

(口服液)、羚羊角粉沖服。

2.重癥辨證治療方案。

(1)毒熱壅肺。

主癥:高熱不退,咳嗽重,少痰或無痰,喘促短氣,頭身

痛;或伴心悸,躁擾不安。

舌脈:舌質紅,苔薄黃或膩,脈弦數。

治法:解毒清熱,瀉肺活絡。

基本方藥:宣白承氣湯加減。

炙麻黃6g、生石膏(先煎)40g、杏仁9g、知

母10g、魚腥草15g、孳茄子10g,黃岑10g.

浙貝母10g,生大黃(后下)6g、青蒿15g、

赤芍10g,生甘草3go

煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200

毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,

每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。

加減:持續高熱加羚羊角粉0.6g(分沖)、安宮牛黃丸

1丸;

腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g(分沖);

喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。

(2)毒熱內陷,內閉外脫。

主癥:神識昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸淺促,咯

粉紅色血水,胸腹灼熱,四肢厥冷,汗出,尿少。

舌脈:舌紅絳或暗淡,脈沉細數。

治法:益氣固脫,清熱解毒

基本方藥:參附湯加減

生曬參15g炮附子(先煎)10g黃

連6g金銀花20g生大黃6g青

蒿15g山萸肉15g枳實

10g

煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫

升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每

次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。

3.恢復期辨證治療方案。

氣陰兩虛,正氣未復

主癥:神倦乏力,氣短,咳嗽,痰少,納差。

舌脈:舌暗或淡紅,苔薄膩,脈弦細。

治法:益氣養陰

基本方藥:沙參麥門冬湯加減

沙參15g麥冬15g五味子

10g浙貝母10g

杏仁10g青蒿10g炙枇杷葉10g

焦三仙各10g

煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫

升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每

次200毫升

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