臂三度燒傷的查房一、前言燒傷作為一種常見且嚴重的創(chuàng)傷，不僅會給患者帶來身體上的劇痛，還可能引發(fā)一系列復雜的并發(fā)癥，對患者的身心健康和生活質(zhì)量造成極大影響。本次查房聚焦于一位臂部三度燒傷的患者，旨在通過全面、系統(tǒng)的評估與分析，制定科學有效的護理方案，以促進患者的康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。希望通過此次查房，我們?nèi)w醫(yī)護人員能夠進一步提升對燒傷患者護理的認識和技能，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、病例介紹患者李某，男性，32歲。因工作時不慎被高溫火焰燒傷右上臂，當即感劇痛，傷后半小時被緊急送至我院急診科。入院時檢查發(fā)現(xiàn)右上臂皮膚呈焦黑色，無水皰，觸之如皮革樣，痛覺消失，可見粗大栓塞的血管網(wǎng)，診斷為右上臂三度燒傷。患者既往體健，無其他慢性疾病史。此次燒傷面積約為3%（根據(jù)中國新九分法，成人雙臂面積為5%，該患者僅右上臂燒傷，故約為3%）。受傷后患者情緒焦慮，對傷口愈合及今后的生活工作充滿擔憂。三、護理評估1.傷口評估-燒傷創(chuàng)面深度為三度，累及皮膚全層及皮下組織、肌肉甚至骨骼。創(chuàng)面干燥，呈黑色或焦黃色，皮革樣，無彈性，觸之感覺遲鈍，痛覺消失。-創(chuàng)面面積約10cm×5cm，位于右上臂前側(cè)及外側(cè)。周圍皮膚可見輕度紅腫，有散在的小水皰，考慮為淺二度燒傷，面積約2cm×1cm，是由于熱力傳導所致的周圍皮膚損傷。-創(chuàng)面無明顯滲液，但可見少量黑色痂皮附著，痂下有異味，提示可能存在感染。2.全身狀況評估-生命體征：體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓120/75mmHg。體溫略高于正常，考慮與燒傷后組織損傷吸收熱有關(guān)，脈搏及呼吸稍增快，可能是機體對創(chuàng)傷的應激反應。-意識狀態(tài)：患者神志清楚，精神緊張，對燒傷情況較為關(guān)注，能夠配合各項檢查及護理操作。-營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重70kg，燒傷前飲食正常。目前由于燒傷應激，食欲減退，近幾日進食量減少，體重較傷前略有下降。-心理狀態(tài)：患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔心傷口愈合不佳會影響肢體功能，進而影響工作和生活。經(jīng)常詢問醫(yī)生傷口恢復情況及預后，對治療過程存在疑慮。3.肢體功能評估-通過主動和被動活動評估右上臂的關(guān)節(jié)活動度。患者主動活動時，肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸均受限，活動范圍分別為外展30°、前屈40°、后伸15°；肘關(guān)節(jié)屈曲90°，伸展受限，僅能伸展至150°；腕關(guān)節(jié)背伸20°，掌屈30°，尺橈側(cè)偏均受限。被動活動時，患者疼痛明顯加劇，進一步提示關(guān)節(jié)活動受限可能與燒傷后瘢痕攣縮及疼痛有關(guān)。-肌肉力量評估：右上臂肱二頭肌、肱三頭肌等主要肌肉群力量減弱，采用Lovett肌力分級法評估為3級（有抗重力和一定阻力的收縮，但不能對抗阻力）。四、護理診斷1.疼痛：與燒傷創(chuàng)面刺激及炎癥反應有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與三度燒傷導致皮膚全層破壞有關(guān)。3.焦慮：與對燒傷預后擔憂有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與燒傷后食欲減退、攝入不足有關(guān)。5.軀體活動障礙：與燒傷后瘢痕形成、關(guān)節(jié)攣縮有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、休克、肢體功能障礙：與燒傷創(chuàng)面暴露、機體抵抗力下降有關(guān)。五、護理目標與措施1.疼痛-護理目標：患者疼痛程度減輕，舒適感增加。-護理措施-密切觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及持續(xù)時間，評估疼痛對患者生活和睡眠的影響。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激，有助于緩解疼痛。-協(xié)助患者采取舒適體位，避免受傷部位受壓，減輕疼痛。對于該患者，可將右上臂用軟枕墊高，略高于心臟水平，促進血液回流，減輕腫脹和疼痛。-根據(jù)患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予適當?shù)闹雇此幬铩Ｓ盟幒笥^察患者疼痛緩解情況及有無不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。-采用非藥物止痛方法，如與患者聊天分散其注意力、指導患者進行放松訓練（深呼吸、漸進性肌肉松弛等），以減輕疼痛感受。2.皮膚完整性受損-護理目標：促進燒傷創(chuàng)面愈合，預防感染。-護理措施-嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止創(chuàng)面感染。換藥時，醫(yī)護人員戴無菌手套，使用無菌器械和敷料，避免交叉感染。-保持創(chuàng)面清潔干燥，及時清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織。根據(jù)創(chuàng)面情況，采用合適的清創(chuàng)方法，如先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用碘伏消毒周圍皮膚，最后用無菌紗布覆蓋。-遵醫(yī)囑給予創(chuàng)面用藥，如涂抹燒傷膏等，以促進創(chuàng)面愈合。用藥時注意觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液、異味等異常情況，如有變化及時報告醫(yī)生。-對于燒傷創(chuàng)面較大、愈合時間較長的患者，可考慮使用皮膚替代物或進行植皮手術(shù)，以加速創(chuàng)面修復。在術(shù)前術(shù)后，做好相應的護理工作，如皮膚準備、心理護理、術(shù)后觀察皮瓣血運等。3.焦慮-護理目標：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。-護理措施-主動與患者溝通，了解其焦慮的原因和心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰。耐心傾聽患者的訴說，讓患者感受到醫(yī)護人員的支持和理解。-向患者詳細介紹燒傷的治療過程、預后及康復知識，使患者對病情有全面的了解，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。例如，告知患者通過積極的治療和康復訓練，大部分患者的肢體功能可以得到較好的恢復。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。家屬的關(guān)心和鼓勵對患者緩解焦慮情緒非常重要。-組織康復成功的燒傷患者進行經(jīng)驗分享，讓患者看到康復的希望，增強其康復的動力。-必要時，遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，并觀察藥物療效及不良反應。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，血紅蛋白、白蛋白等指標恢復正常。-護理措施-評估患者的營養(yǎng)需求，根據(jù)患者的體重、燒傷面積及病情，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。計算患者每日所需的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入量。-鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。對于食欲不佳的患者，可采用少食多餐的方式，增加進食次數(shù)。-提供營養(yǎng)豐富的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如能全力、瑞素等，通過鼻飼或口服的方式給予患者補充營養(yǎng)。鼻飼時要注意營養(yǎng)液的溫度、濃度及速度，避免引起胃腸道不適。-定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。-加強口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染，增進患者食欲。5.軀體活動障礙-護理目標：患者肢體關(guān)節(jié)活動度逐漸增加，肌肉力量增強，能夠進行基本的日常生活活動。-護理措施-在燒傷創(chuàng)面愈合早期，即開始進行康復訓練。根據(jù)患者的病情和耐受程度，制定循序漸進的康復計劃。-對于肩關(guān)節(jié)，進行外展、前屈、后伸等被動活動，每次活動10-15分鐘，每天3-4次。活動時要注意動作輕柔，避免引起患者疼痛。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加主動活動，如讓患者自己嘗試用健側(cè)手輔助患側(cè)手進行肩關(guān)節(jié)活動。-肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的康復訓練方法類似，包括屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)等活動。同時，可使用握力器等輔助器械，增強手部肌肉力量。-在康復訓練過程中，密切觀察患者的反應，如有無疼痛加劇、腫脹明顯等情況。如有異常，及時調(diào)整訓練方案。-指導患者進行日常生活活動訓練，如穿衣、洗漱、進食等，提高患者的自理能力。-鼓勵患者堅持康復訓練，告知患者康復訓練的重要性和長期性，只有持續(xù)鍛煉才能取得良好的效果。6.潛在并發(fā)癥：感染、休克、肢體功能障礙-護理目標：及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，預防并發(fā)癥的發(fā)生。-護理措施-感染-密切觀察創(chuàng)面情況，如有無紅腫、滲液、異味、發(fā)熱等感染跡象。每天測量體溫4次，觀察體溫變化趨勢。-嚴格執(zhí)行無菌操作，加強創(chuàng)面護理，保持創(chuàng)面清潔干燥。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察藥物療效及不良反應。-加強病房管理，保持病房空氣流通，定期進行空氣消毒，限制探視人員，減少交叉感染的機會。-休克-密切觀察患者的生命體征，如血壓、脈搏、呼吸等，每15-30分鐘測量一次。-觀察患者的尿量，準確記錄每小時尿量，如尿量每小時少于30ml，提示可能存在休克早期表現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生。-建立有效的靜脈通路，快速補充液體，糾正休克。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整補液速度和種類，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。-觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚溫度及色澤等，如患者出現(xiàn)煩躁不安、皮膚蒼白濕冷等情況，及時采取相應的護理措施。-肢體功能障礙-加強康復訓練，按照康復計劃持續(xù)進行關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量訓練，預防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。-指導患者正確使用輔助器具，如支具等，以保持肢體功能位，防止畸形發(fā)生。-定期評估患者的肢體功能恢復情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復方案。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.感染在護理過程中，密切觀察到患者創(chuàng)面出現(xiàn)了一些感染跡象。創(chuàng)面周圍紅腫范圍逐漸擴大，滲液增多，伴有異味，體溫也持續(xù)升高，最高達到39℃。發(fā)現(xiàn)這些情況后，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生對創(chuàng)面分泌物進行了細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整了抗生素的使用。同時，加強了創(chuàng)面的清創(chuàng)和換藥頻率，每天用雙氧水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，再用碘伏消毒，然后涂抹敏感抗生素軟膏，并用無菌紗布覆蓋。經(jīng)過積極的抗感染治療和創(chuàng)面護理，患者創(chuàng)面感染得到有效控制，紅腫消退，滲液減少，體溫逐漸恢復正常。2.休克燒傷后早期，密切關(guān)注患者的生命體征和尿量變化。患者入院后血壓一度下降至90/60mmHg，脈搏細速，尿量每小時約20ml，考慮出現(xiàn)了休克早期表現(xiàn)。立即加快補液速度，快速輸入平衡鹽溶液和膠體液，同時密切觀察患者的反應。經(jīng)過積極的抗休克治療，患者血壓逐漸回升至正常范圍，脈搏有力，尿量每小時維持在30ml以上，休克得到糾正。在抗休克過程中，嚴格記錄出入量，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整補液方案，確保患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.肢體功能障礙隨著創(chuàng)面的愈合，患者肢體功能障礙的問題逐漸凸顯。由于燒傷后瘢痕攣縮，患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的活動度進一步受限，肌肉力量也有所減弱。針對這一情況，加大了康復訓練的力度。除了增加被動活動的次數(shù)和時間外，還增加了一些主動訓練項目，如讓患者使用彈力帶進行抗阻訓練。同時，為患者定制了上肢支具，幫助患者保持肢體功能位，防止畸形進一步發(fā)展。經(jīng)過一段時間的康復訓練和支具輔助，患者的肢體關(guān)節(jié)活動度有了明顯改善，肌肉力量也有所增強，能夠進行一些簡單的日常生活活動，如自行穿衣、吃飯等。七、健康教育1.傷口護理指導告知患者及家屬燒傷創(chuàng)面護理的重要性，教會他們正確的換藥方法和傷口清潔技巧。強調(diào)保持創(chuàng)面清潔干燥，避免受壓和摩擦，防止再次損傷。如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，應及時就醫(yī)。2.飲食指導指導患者合理飲食，繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素的飲食結(jié)構(gòu)。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，以免影響傷口愈合。3.康復訓練指導向患者強調(diào)康復訓練的持續(xù)性和重要性，指導患者及家屬掌握正確的康復訓練方法。如每天定時進行關(guān)節(jié)活動度訓練和肌肉力量訓練，訓練強度要循序漸進，避免過度勞累。同時，提醒患者在康復訓練過程中要注意安全，防止跌倒等意外發(fā)生。4.心理調(diào)適指導關(guān)注患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)面對疾病。告知患者燒傷后的康復是一個長期的過程，需要患者和家屬的共同努力。如有焦慮、抑郁等不良情緒，可通過與家人朋友交流、聽音樂、適當運動等方式緩解，必要時尋求心理醫(yī)生的幫助。5.日常生活注意事項提醒患者注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預防感染。避免受傷部位暴露在陽光下，防止色素沉著。在康復期間，盡量避免從事重體力勞動和劇烈運動，待肢體功能完全恢復后，可逐漸恢復正常活動。八、總結(jié)通過本次對臂部三度燒傷患者的查房，我們對燒傷患者的護理有了更深入的認識和理解。從患者入院時的緊急處理，到后續(xù)的傷口護理、并發(fā)癥觀察、康復訓練以及健康教育等各個環(huán)節(jié)，都需要我們醫(yī)護人員密切配合，精心護理。在護理過程中，我們依據(jù)患者的具體情況，制定了個性化的護理方案，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。通過全體醫(yī)護人員的努力，患者的病情得到了有效控制，創(chuàng)面逐漸愈合，肢體功能也有了明顯改善，焦慮情緒得到緩解，營養(yǎng)狀況逐步恢復。同時，我們也認識到燒傷患者的護理是一個長期而復雜