常見病癥

ICU

王樹云

蒼穹龍騎7/1/20251疼痛王樹云7/1/20252疼痛是臨床常見的病癥，也是促使病人就醫(yī)的主要原因疼痛對(duì)機(jī)體的正常生命活動(dòng)具有保護(hù)作用強(qiáng)烈或持久的疼痛又會(huì)造成生理功能的紊亂，甚至休克疼痛可分為軀體痛、內(nèi)臟痛、牽涉痛疼痛7/1/20253發(fā)生機(jī)制致痛物質(zhì)→刺激感受器→脊髓的后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞→脊髓丘腦側(cè)束→內(nèi)囊→大腦皮質(zhì)中央后回的第一感覺器→定位的疼痛頭面部痛覺→三叉神經(jīng)丘腦束→腦橋→脊髓丘腦束→大腦皮質(zhì)中央后回的第一感覺器→產(chǎn)生痛覺內(nèi)臟痛覺→交感神經(jīng)→通過后根進(jìn)入脊髓→脊髓丘腦側(cè)束→內(nèi)囊→大腦皮質(zhì)中央后回的第一感覺器→定位的疼痛7/1/20254疼痛分類皮膚痛：來自體表，定位明確分快痛和慢痛內(nèi)臟痛：類似內(nèi)臟痛真性內(nèi)臟痛深部痛：牽涉痛：7/1/20255臨床特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)疼痛部位疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度：刺痛、刀割樣痛、燒灼痛、脹痛、絞痛、搏動(dòng)性痛牽涉痛的放射部位疼痛的誘發(fā)與緩解因素7/1/20256胸痛chestpain7/1/20257根本概念

主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致

疼痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致

7/1/20258發(fā)生機(jī)制

各種刺激因子胸部的感覺神經(jīng)纖維大腦皮質(zhì)的痛覺中樞胸痛

非胸部內(nèi)臟疾病也可引起胸痛，稱為牽涉痛。7/1/20259病因

胸壁疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱隔疾病其他

7/1/202510病因胸壁疾病帶狀皰疹肋神經(jīng)痛肋骨骨折急性白血病頸椎病7/1/202511病因心血管疾病7/1/202512

發(fā)病年齡胸痛部位胸痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間影響因素

臨床表現(xiàn)7/1/202513

吞咽困難呼吸困難蒼白、大汗、血壓下降或休克等

伴隨病癥7/1/202514問診要點(diǎn)

問診(inquiry)是指醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。是病史采集(historytaking)的主要手段。7/1/202515發(fā)病年齡、起病緩急胸痛性質(zhì)、部位、時(shí)間是否伴有呼吸及吞咽困難問診要點(diǎn)7/1/202516

當(dāng)不能明確是胸痛或腹痛時(shí)應(yīng)兩者兼顧

7/1/202517

腹痛abdominalpain

7/1/202518根本概念臨床及其常見病癥，就診重要原因多數(shù)由腹部臟器疾病所致病變性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可為功能性按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛7/1/202519發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官受到刺激，經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓特點(diǎn)疼痛部位模糊、疼痛感覺模糊、常伴惡心、嘔吐、出汗7/1/202520發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛

來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段支配的皮膚特點(diǎn)定位正確、疼痛程度劇烈且持續(xù)、可有局部腹肌強(qiáng)直、腹痛可因咳嗽，體位變化而加重7/1/202521發(fā)生機(jī)制牽涉痛

是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表特點(diǎn)部位明確，疼痛劇烈，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏7/1/202522病因

急性腹痛

急性炎癥空腔臟器阻塞、擴(kuò)張臟器扭轉(zhuǎn)、破裂腹壁內(nèi)血管阻塞

7/1/202523病因急性腹痛腹壁疾病腹膜炎癥胸部疾病所致的牽涉痛全身性疾病所致的腹痛

7/1/202524

內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛部位不確切確切確切性質(zhì)痙攣不適鈍痛——程度—?jiǎng)×覄×視r(shí)間—持續(xù)—體位—體位變化加重—其他

伴惡心嘔吐出汗局部肌強(qiáng)直局部壓痛感覺過敏

7/1/202525腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的鑒別要點(diǎn)

疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從脅腹向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等7/1/202526發(fā)熱、寒戰(zhàn)黃疸休克應(yīng)警惕心肌堵塞、肺炎等腹腔外疾病貧血反酸嘔吐腹瀉血尿伴隨病癥7/1/202527

問診要點(diǎn)

當(dāng)不能明確腹痛或胸痛時(shí)，應(yīng)兩者兼顧

要點(diǎn)用PQRST表示：

誘因和緩解因素(provocative-palliativefactors)

性質(zhì)(quality)

部位(region)

嚴(yán)重程度(severity)

時(shí)間特點(diǎn)(temporalcharacteristics)7/1/202528病例分析男性20歲上腹部疼痛伴惡心嘔吐4小時(shí)體檢：神清痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺陰性，腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有固定壓痛，反跳痛陰性討論：腹痛原因7/1/202529頭痛

headache

7/1/202530根本概念

是額、頂、顳及枕部的疼痛可見于多種疾病大局部無特殊意義警惕反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛7/1/202531發(fā)生機(jī)制

血管因素

五官和頸椎病變

腦膜因素

生化因素

顱神經(jīng)、頸神經(jīng)因素

內(nèi)分泌紊亂

頭、頸部肌肉因素

神經(jīng)功能紊亂

7/1/202532

病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇约膊∩窠?jīng)官能癥

7/1/202533病因顱腦病變感染血管病變占位性病變顱腦外傷其他7/1/202534病因顱外病變顱骨疾病頸椎病及其他頸部疾病神經(jīng)痛眼、耳、鼻和齒疾病7/1/202535病因全身性疾病急性感染心血管疾病中毒其他：尿毒癥、低血糖、中暑等7/1/202536發(fā)病情況部位程度與性質(zhì)出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間加重、減輕或激發(fā)的因素發(fā)病特點(diǎn)7/1/202537

嘔吐眩暈發(fā)熱慢性進(jìn)行性突然加劇并有意識(shí)障礙伴隨病癥7/1/202538伴隨病癥視力障礙腦膜刺激征癲癇發(fā)作神經(jīng)功能紊亂7/1/202539問診要點(diǎn)起病時(shí)間、急緩、病程、部位與范圍性質(zhì)有無伴失眠、焦慮、劇烈嘔吐〔是否噴射性〕有無感染、高血壓動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、腫瘤等職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸史治療經(jīng)過及對(duì)藥物的反響7/1/202540腰背痛

lumbodorsalgia7/1/202541根本概念

腰背部對(duì)全身負(fù)重起重要作用而且活動(dòng)度大，局部炎癥、創(chuàng)傷或某些器官及全身性疾病均可引起腰背痛，其中以下腰背痛更常見。在風(fēng)濕性疾病中占有突出的位置。7/1/202542發(fā)生機(jī)制解剖結(jié)構(gòu)異常炎癥介質(zhì)引起的炎癥性反響反射性疼痛牽涉痛

7/1/202543病因

脊柱先天性畸形

脊柱側(cè)彎、脊柱裂

外傷

腰背肌扭傷、肋骨骨折、椎間盤突出

代謝性骨病

甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)

全身風(fēng)濕性疾病

強(qiáng)直性脊柱炎

7/1/202544病因骨破壞性疾病腫瘤轉(zhuǎn)移，感染如：椎體結(jié)核、膿腫等內(nèi)臟疾病所致的牽涉痛心絞痛,膽囊炎、消化性潰瘍、胰腺疾病，女性盆腔疾病，男性前列腺炎其他精神性坐姿不當(dāng)7/1/202545腰背痛功能障礙畸形

特點(diǎn)7/1/202546其他關(guān)節(jié)痛晨僵全身病癥與活動(dòng)的關(guān)系放射痛

伴隨病癥7/1/202547問診要點(diǎn)起病急緩，有無誘因，疼痛部位，是持續(xù)痛，還是間斷痛，有無規(guī)律。是夜間疼痛，還是白天疼痛，休息后能否緩解，活動(dòng)后是加重還是減輕。是否伴有全身病癥，如：發(fā)熱、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等。有無其他關(guān)節(jié)腫痛、變形，功能障礙等。既往是否有類似發(fā)作、作過的檢查和治療情況。是否有類似疾病的家族史7/1/202548關(guān)節(jié)痛

arthralgia7/1/202549根本概念關(guān)節(jié)痛是指患者自述關(guān)節(jié)部位的疼痛感覺，是臨床上極為常見的一個(gè)病癥，輕者不影響任何活動(dòng)，重者那么生活不能自理。引起關(guān)節(jié)痛的病因眾多。

7/1/202550根本概念根據(jù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)分為三類

不動(dòng)關(guān)節(jié)微動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)節(jié)7/1/202551發(fā)生機(jī)制關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞炎癥介質(zhì)感染因子免疫反響

7/1/202552病因

彌漫性結(jié)締組織病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病變性性關(guān)節(jié)疾病代謝和內(nèi)分泌疾病神經(jīng)變性疾病

7/1/202553病因非關(guān)節(jié)風(fēng)濕病假性關(guān)節(jié)痛皮膚結(jié)節(jié)紅斑、肌腱損傷

腫瘤與感染因素有關(guān)的關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、滑膜炎伴有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的骨和關(guān)節(jié)疾病骨質(zhì)疏松

其他疾病外傷、血友病7/1/202554關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)局部紅、皮溫高發(fā)僵或晨僵

特點(diǎn)7/1/202555特點(diǎn)

關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙摩擦音7/1/202556

外傷史發(fā)熱、局部示關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛低熱、盜汗、消瘦發(fā)熱、皮疹、腎損害、肌痛發(fā)生于青少年、老年的關(guān)節(jié)痛

伴隨病癥7/1/202557伴隨病癥

發(fā)作性并伴有高尿酸長期接受激素治療者以腕掌指對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)為主，或伴有關(guān)節(jié)畸形7/1/202558問診要點(diǎn)7/1/202559心悸

palpitation7/1/202560根本概念

定義

是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感心率

可快可慢可正常心律可齊可不齊7/1/202561發(fā)生機(jī)制心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的根底，常與心率及心搏出量改變有關(guān)

7/1/202562發(fā)生機(jī)制

心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)