出血性疾病

出血性疾病

是一類由于止血機(jī)制異常所致的疾病

大體上可分為遺傳性和獲得性兩大類，

臨床表現(xiàn)主要為不同部位的出血。出血性疾病種類繁多，發(fā)病機(jī)制各異，應(yīng)根據(jù)不同病因及發(fā)病機(jī)制給予相應(yīng)治療措施。病因1.血管壁異常2.血小板異常3.凝血因子數(shù)量及質(zhì)量異常4.抗凝與纖溶異常病因1.血管壁異常（1）先天性或遺傳性如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜等（2）獲得性1）免疫性--過敏性紫癜、藥物過敏性紫癜、2）非免疫性--維生素C缺乏癥、感染性紫癜2.血小板異常（1）血小板數(shù)量異常1）血小板生成減少遺傳性:地中海血小板較少癥伴巨大血小板、獲得性：再生障礙性貧血、理化生物因素所致

（如放射線、藥物性、感染性等）等。2）血小板消耗或破壞過多①免疫性如特發(fā)性血小板減少性紫癜、②非免疫性如彌漫性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、（2）血小板質(zhì)量異常1）遺傳性如血小板無力癥、2）獲得性由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥、肝病、骨髓增殖性疾病等可造成血小板質(zhì)量異常引起出血癥狀。3.凝血因子數(shù)量及質(zhì)量異常（1）遺傳性血友病A、B及遺傳性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ因子以及纖維蛋白原缺乏癥等。（2）獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥、獲得性凝血因子抑制物等。4.抗凝與纖溶異常抗凝劑或溶栓藥物使用過量、鼠藥中毒等。

本次課重點介紹一、過敏性紫癜二、特發(fā)性血小板減少性紫癜三、彌漫性血管內(nèi)凝血一、過敏性紫癜概述

本癥是一種變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病

主要是由于機(jī)體對某些致敏物質(zhì)（過敏原）發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起全身性毛細(xì)血管壁的通透性和（或）脆性增加，導(dǎo)致以皮膚或粘膜出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。皮下出血瘀點紫癜瘀斑血腫小于2mm3～5mm大于5mm伴有皮膚隆起

本病好發(fā)于兒童和青年人，20歲以前發(fā)病率占80%以上。

過敏原主要有：

①感染：細(xì)菌、病毒和寄生蟲等；②食物：魚、蝦、蟹、蛋、奶等；

③藥物：某些抗生素、鎮(zhèn)痛解熱藥、抗結(jié)核藥等

④其他：花粉、昆蟲叮咬和預(yù)防接種、寒冷氣候①速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：由肥大細(xì)胞所釋放的組胺

和白三烯等生物活性物質(zhì)使毛細(xì)血管擴(kuò)張或

通透性增加；②抗原抗體復(fù)合物：主要是含IgA（免疫球蛋白A）的免疫復(fù)合物沉積在毛細(xì)血管壁上從而激活了補(bǔ)體引起血管炎癥性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)

起病前1～3周往往有上呼吸道感染史，

倦怠不適，食欲不振等前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)隨病變部位不同而異，常有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀或有相關(guān)過敏原接觸外，典型表現(xiàn)分為五型：

①單純紫癜型：好發(fā)于下肢、關(guān)節(jié)周圍和臀部

②關(guān)節(jié)型：多見于膝、肘、踝、腕等大關(guān)節(jié)

③腹型：呈陣發(fā)性腹絞痛或持續(xù)性鈍痛④腎型：呈不同程度的蛋白尿、血尿、管型

⑤混合型：指上述兩型或兩型以上同時出現(xiàn)者診斷①發(fā)病前1～3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛關(guān)節(jié)腫痛及血尿③血小板計數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。：

鑒別診斷①各種感染引起的感染性紫癜；②老年人血管壁退行性變，脆性增高引起的

老年紫癜；③異常蛋白沉積在血管壁引起的血管性紫癜；④長期使用糖皮質(zhì)激素所致的類固醇紫癜；⑤原因不明的單純紫癜等治療①祛除病因：防治感染，清除局部病灶，避免致敏的食物及藥物。②病情較輕者可用異丙嗪等，靜脈注射葡萄糖酸鈣③糖皮質(zhì)類固醇對減輕腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、胃腸道出血有很好療效。病程與預(yù)后

本病病程一般在2周左右。多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)腎型患者預(yù)后較差，可轉(zhuǎn)為慢性腎炎或腎病綜合征。

二、特發(fā)性血小板減少性紫癜

（ITP）

概念I(lǐng)TP是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。免疫因素→血小板破壞過多和生成障礙→血小板減少→伴或不伴皮膚黏膜出血。發(fā)病率:5-10/10萬

臨床可分為:

急性型-----兒童好發(fā)。

慢性型-----起病隱匿，成人多見,育齡女性發(fā)病率較高。發(fā)病機(jī)制一、血小板破壞過多1、體液免疫(B細(xì)胞)：約50-70%ITP患者可測到血小板相關(guān)自身抗體，破壞場所－脾臟(但脾臟一般不大)。2、細(xì)胞免疫：細(xì)胞毒T細(xì)胞直接破壞血小板。二、血小板生成減少

免疫因素致巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常→血小板生成不足臨床表現(xiàn)一、癥狀1、急性型--上呼吸道感染（兒童多見）伴發(fā)熱起病急驟，皮膚、黏膜（牙齦、鼻黏膜、口腔黏膜、胃腸道）出血，呈自限性。2、慢性型—輕壯年及女性多見，起病緩慢，出血以皮膚、黏膜和月經(jīng)量過多，病程1～數(shù)年，反復(fù)發(fā)作二、體征皮下出血（瘀點、紫癜、瘀斑），口腔黏膜血泡，少數(shù)脾臟、淋巴結(jié)輕度腫大實驗室檢查（1）血象：血小板減少。可見巨型血小板。（2）出血時間：出血時間延長，毛細(xì)血管脆性試驗陽性。（3）骨髓象：巨核細(xì)胞增多或正常，以未成熟型巨核細(xì)胞增多為主，而產(chǎn)板型巨核細(xì)胞較少即巨核細(xì)胞成熟障礙。胞體明顯增大，直徑50－70um，甚至達(dá)100um，外形不規(guī)則胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團(tuán)狀，染深紫紅色胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細(xì)小紫紅色顆粒，有時可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。診斷1、多次查血小板計數(shù)減少2、脾臟不大或輕度增大3、骨髓象見巨核細(xì)胞正常或增多，伴產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞減少或缺如4、符合潑尼松治療有效切脾治療有效、血小板壽命縮短和血小板表面相關(guān)抗體增高或陽性等四中一項5、排除繼發(fā)血小板減少癥鑒別診斷與繼發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別1.血小板生成低下—再生障礙性貧血2.血小板破壞或消耗過多—藥物奎尼丁、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，DIC3.脾腫大伴脾功能亢進(jìn)4.稀釋性血小板減少--輸注大量庫血治療

（一）一般治療臥床休息，待出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)；血小板在50×109/L左右，無明顯皮膚出血的病人，用安絡(luò)血、止血敏改善毛細(xì)血管通透性；忌用抗血小板藥物，如阿司匹林等。（三）糖皮質(zhì)激素

是治療本病的首選藥物1．作用機(jī)制

①減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；②抑制單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞；③改善毛細(xì)血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。

2．劑量與用法

常用潑尼松1mg/Kg/d，分次或頓服，待血

小板升至正常或接近正常后，1個月后快速減量減至5mg～10mg/d，持續(xù)3～6個月。

嚴(yán)重者可用地塞米松或甲潑尼松靜滴（四）靜脈輸注丙種球蛋白

①抑制自身抗體的產(chǎn)生；

②抑制單核巨噬細(xì)胞的FC受體的功能；

③保護(hù)血小板免被血小板抗體附著。

劑量：0.4g/kg.d，連用5天，有效率60-80%

一般用藥后第2天即可見血小板數(shù)量上升（五）二線治療方案（1）脾切除

適應(yīng)證：①內(nèi)科積極治療6個月無效；

②腎上腺皮質(zhì)激素療效差

③對激素或免疫抑制應(yīng)用禁忌者；

禁忌癥：年齡小于2歲、妊娠期及其他不能耐受（2）免疫抑制劑及其他常用藥物：環(huán)孢素、長春新堿、環(huán)磷酰胺（六）緊急處理

適于粘膜出血嚴(yán)重，血小板數(shù)過低（＜20×109/L），有內(nèi)臟出血之可能者。

①血小板懸液輸注；②靜脈注射丙種球蛋白（劑量0.4～1.0g/kg·d）連續(xù)4～5天③甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療；每次1000mg；每日1次連續(xù)3～5天。④血漿置換治療；三、彌散性血管內(nèi)凝血﹙DisseminatedordiffuseintravascularcoagulationDIC﹚概念DIC是在許多疾病的基礎(chǔ)上以微血管體系損傷為病理基礎(chǔ)凝血和纖溶系統(tǒng)被激活導(dǎo)致全身微血管血栓形成凝血因子大量消耗病繼發(fā)纖溶亢進(jìn)引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血DIC的基本變化是凝血因子激活，凝血酶↑DIC的基本特點是什么

凝血功能異常

止凝血與抗凝血機(jī)制的平衡

人體出血、止血的平衡兩個方面止凝血機(jī)制

抗凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)病因1.嚴(yán)重感染--細(xì)菌、病毒及其他（敗血癥）2.惡性腫瘤--急性早幼粒細(xì)胞白血病最常見3.病理產(chǎn)科-羊水栓塞、死胎滯留、妊高癥等4.手術(shù)及創(chuàng)傷--燒傷、擠壓傷等5.嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)--輸血反應(yīng)、移植排斥6.其他--全身各系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制1、組織因子釋放，激活外源凝血途徑2、激活XII因子，啟動內(nèi)源凝血途徑3、血小板活化，多部位促進(jìn)凝血反應(yīng)4、纖溶酶原被激活

導(dǎo)致凝血因子↓血小板↓

發(fā)病機(jī)制（TF的過度、異常表達(dá)和釋放是最重要的始動機(jī)制）、病理及病理生理

致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板血液凝固性

激活纖溶系統(tǒng)出血微循環(huán)障礙

休克器官功能障礙DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大多種病因凝血出血及微循環(huán)衰竭綜合征繼發(fā)纖溶出血、微循環(huán)障礙、栓塞癥狀、微血管病性溶血促凝血活性凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能正常止血狀態(tài)促進(jìn)DIC發(fā)生的危險因素病因1．重癥肝炎．2．大量使用糖皮質(zhì)激素．3．纖溶系統(tǒng)活性降低．4．高凝狀態(tài)．5．缺氧﹑酸中毒﹑休克﹑脫水．病理及病理生理1．微血栓形成：肺心腦腎皮膚粘膜等2．凝血功能異常：第一期：高凝期．第二期：消耗性低凝期（PT延長）．第三期：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期．3．微循環(huán)障礙：臨床表現(xiàn)出血微循環(huán)衰竭或休克微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.微循環(huán)中彌散性血栓形成⑴循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降、休克⑵呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、紫紺、咯血⑶泌尿系統(tǒng)：蛋白尿、血尿、尿毒癥⑷神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、昏迷、驚厥⑸消化系統(tǒng)：惡心、消化道出血、黃疸⑹內(nèi)分泌系統(tǒng)：急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭2.止凝血機(jī)制失常⑴高凝血期：臨床無特殊表現(xiàn)，檢查發(fā)現(xiàn)血液容易凝固⑵消耗性低凝期：皮膚粘膜出血，甚至深部出血⑶繼發(fā)性纖溶期：皮下片狀出血嚴(yán)重時顱內(nèi)出血3.紅細(xì)胞機(jī)械性受損引起的貧血：快速進(jìn)行性貧血突然發(fā)生廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓肺內(nèi)微血栓肺泡

腎內(nèi)微血（纖維蛋白特殊染色）診斷DIC11項基礎(chǔ)疾病22項或以上臨床表現(xiàn)33項實驗室指標(biāo)異常診斷與鑒別診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)：⒈臨床表現(xiàn)：存在引起DIC的基礎(chǔ)疾病。

2.有兩項以上的臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血。②微循環(huán)衰竭或休克。③栓塞的癥狀、體征。④抗凝治療有效。

DIC血象（裂體細(xì)胞）3.實驗室檢查：（同時具有三項以上）血小板﹤100×109/L或進(jìn)行性減少。血漿Fib<1.5g/L或進(jìn)行性減少。3P試驗㈩﹑D–二聚體㈩﹑FDP﹥20mg/L。PT延長﹥正常值3秒或呈動態(tài)變化。APTT延長﹥正常值10秒或呈動態(tài)變化。

治療㈠治療基礎(chǔ)疾病﹑消除誘因基礎(chǔ)病：感染﹑腫瘤﹑病理產(chǎn)科﹑溶血等誘因：缺氧﹑糾正酸中毒﹑電解質(zhì)紊亂等。㈡抗凝治療1.普通肝素治療（1mg=125u）每日用1萬-2.5萬U（500-1000U/h），間歇靜脈給藥或持續(xù)靜滴。連用3～5天

2.低分子肝素:出血并發(fā)癥較少、生物利用度好、半衰期長4000uQ12h/Q8hp皮下注射。

連用3～5天

最新認(rèn)為在治療DIC時，普通肝素優(yōu)于低分子肝素

肝素使用指征：①DIC早期(高