自殘學生安全協議書范本一、引言

近年來，我國青少年自殘現象日益嚴重，給學生的身心健康和社會穩定帶來了嚴重影響。為了保障學生的安全，預防和減少自殘事件的發生，特制定本安全協議書。本協議書旨在明確學生、家長、學校及相關部門在預防和處理自殘問題上的責任與義務，共同為學生的健康成長創造良好環境。

二、協議內容

1.學生責任

（1）學生應樹立正確的人生觀、價值觀，增強自我保護意識，自覺抵制不良誘惑。

（2）學生應保持良好的心理素質，學會調節情緒，遇到困難時，及時向家長、老師或心理輔導老師尋求幫助。

（3）學生應遵守學校紀律，不得參與任何危害自身和他人的自殘行為。

2.家長責任

（1）家長應關心孩子的心理健康，關注孩子的成長環境，及時發現孩子心理問題，并給予關心和幫助。

（2）家長應與學校保持密切溝通，共同關注孩子的學習和生活狀況，及時發現并解決潛在的自殘風險。

（3）家長應積極配合學校開展心理健康教育，提高家庭教育水平，為孩子的健康成長提供有力保障。

3.學校責任

（1）學校應加強心理健康教育，提高學生的心理素質，預防和減少自殘事件的發生。

（2）學校應建立健全心理健康教育體系，配備專業心理輔導老師，為學生提供心理咨詢服務。

（3）學校應加強校園安全管理，及時發現并制止學生自殘行為，確保校園安全。

4.相關部門責任

（1）教育行政部門應加強對學校心理健康教育工作的指導，提高心理健康教育質量。

（2）衛生行政部門應加強對學校衛生工作的監督，確保學校衛生條件符合標準。

（3）公安部門應嚴厲打擊校園欺凌、暴力等危害學生安全的違法行為。

三、協議執行與監督

1.協議執行

（1）學生、家長、學校及相關部門應認真履行本協議書規定的責任和義務。

（2）學校應定期開展自殘問題排查，及時發現并處理自殘風險。

（3）家長應密切關注孩子的心理健康，發現異常情況及時與學校溝通。

2.監督與反饋

（1）學校應設立自殘問題舉報箱，鼓勵學生、家長和社會各界監督自殘行為的防治工作。

（2）教育行政部門應定期對學校自殘防治工作進行督導檢查，確保協議落實到位。

（3）社會各界應關注自殘問題，積極參與預防和處理工作，共同為學生健康成長創造良好環境。

四、協議終止與修改

1.協議終止

（1）本協議書有效期為五年，自簽訂之日起生效。

（2）在協議有效期內，如遇國家法律法規、政策調整或特殊情況，經協議各方協商一致，可終止本協議書。

2.協議修改

（1）本協議書在執行過程中，如需修改，應由協議各方共同協商，經修改后的協議書仍具有同等法律效力。

（2）修改后的協議書應報教育行政部門備案。

五、違約責任

1.學生、家長、學校及相關部門違反本協議書規定，造成學生自殘事件發生的，應承擔相應的法律責任。

2.違反本協議書規定，造成學生身心傷害的，應承擔相應的賠償責任。

3.違反本協議書規定，造成惡劣影響的，相關部門應依法依規追究責任。

六、附則

1.本協議書一式五份，學生、家長、學校、教育行政部門及相關部門各執一份。

2.本協議書自簽訂之日起生效，未盡事宜，由協議各方共同協商解決。

3.本協議書由我國教育行政部門負責解釋。

4.本協議書自簽訂之日起五年內有效，期滿后可根據實際情況予以續簽。

七、協議實施與評估

1.實施計劃

為確保本安全協議書的有效實施，各方應制定詳細的工作計劃，包括但不限于以下內容：

-定期開展心理健康教育講座和活動，提高學生心理素質。

-加強對學生的心理健康監測，建立學生心理檔案。

-實施家校合作機制，定期召開家長會，加強家校溝通。

-建立心理危機干預機制，對有自殘傾向的學生進行及時干預。

2.評估體系

為評估本安全協議書的實施效果，應建立以下評估體系：

-學生自殘行為發生率及趨勢分析。

-家長和學校在心理健康教育方面的參與度和滿意度調查。

-心理健康教育和危機干預工作的效果評價。

-社會各界對學校自殘防治工作的評價。

八、協議解除與終止

1.解除條件

-協議一方嚴重違反協議內容，經協商無法達成一致意見。

-協議內容因國家法律法規、政策調整等原因被認定為無效。

-協議各方均同意解除協議。

2.終止條件

-協議有效期屆滿，各方均未提出續簽意向。

-協議內容因國家法律法規、政策調整等原因被認定為無效。

-協議各方均同意終止協議。

九、爭議解決

1.協議爭議的解決方式

-協議各方應首先通過友好協商解決爭議。

-如協商無果，可提交相關行政部門進行調解。

-如調解仍無法解決爭議，可依法向人民法院提起訴訟。

2.爭議解決期限

-協議爭議應在發生后三個月內解決，如無法在規定期限內解決，各方應協商延長解決期限。

十、協議附件

1.協議附件包括但不限于以下內容：

-心理健康教育課程安排表。

-家長參與心理健康教育活動的記錄。

-學生心理健康檔案樣本。

-心理危機干預方案及流程。

2.協議附件應與本協議書具有同等法律效力。

十一、協議簽署

本安全協議書經各方代表簽字蓋章后生效。簽署日期為____年____月____日。

學生代表簽字：____________________

家長代表簽字：____________________

學校代表簽字：____________________

教育行政部門代表簽字：____________________

附件：

1.心理健康教育課程安排表

2.家長參與心理健康教育活動記錄

3.學生心理健康檔案樣本

4.心理危機干預方案及流程

十二、協議的修訂和更新

1.修訂程序

-本協議書如需修訂，應由任何一方提出修訂建議，經協議各方代表協商一致后，由學校代表發起修訂。

-修訂后的協議書應重新簽署，并按照原協議書的簽署程序進行。

2.更新機制

-鑒于心理健康教育和安全管理的不斷進步，本協議書應定期（至少每三年）進行審查和更新。

-更新內容應包括但不限于最新的心理健康教育理念、方法、政策以及安全管理的最佳實踐。

十三、協議的終止

1.終止情形

-協議書因不可抗力原因導致無法繼續履行。

-協議書規定的終止條件實現。

-協議各方一致同意終止協議書。

2.終止程序

-協議終止前，各方應就終止后的善后事宜進行協商，包括但不限于學生安置、資料歸檔、后續服務等。

-協議終止后，各方應按照約定妥善處理相關事宜，確保學生的權益不受侵害。

十四、保密條款

1.各方在協議履行過程中獲取的涉及學生隱私和敏感信息，應嚴格保密，未經授權不得向任何第三方泄露。

2.保密期限為協議終止后的三年內。

十五、法律適用和管轄

1.本協議書的解釋和執行適用中華人民共和國法律。

2.凡因本協議書引起的或與本協議書有關的任何爭議，各方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向協議簽訂地人民法院提起訴訟。

十六、其他

1.本協議書一式五份，各方各執一份，具有同等法律效力。

2.本協議書自各方代表簽字蓋章之日起生效。

3.本協議書未盡事宜，由協議各方協商解決。

學生代表簽字：____________________

家長代表簽字：____________________

學校代表簽字：____________________

教育行政部門代表簽字：____________________

見證人簽字：____________________

日期：____年____月____日

十七、協議的傳達和公示

1.傳達責任

-學校有責任將本協議書的內容傳達給所有學生、家長和相關教職工。

-家長有責任確保其子女了解本協議書的內容，并理解其責任和義務。

2.公示要求

-學校應在校園內顯著位置公示本協議書，便于學生、家長和社會公眾查閱。

-協議書的內容應通過學校網站、公告欄、家長會等形式進行宣傳和解釋。

十八、協議的培訓和宣傳

1.培訓內容

-學校應對教職工進行心理健康教育、自殘預防和處理等方面的培訓。

-家長也應接受關于如何識別和處理孩子自殘行為的培訓。

2.宣傳活動

-學校應定期舉辦心理健康教育和自殘預防的宣傳月或活動周。

-利用社交媒體、校園廣播、宣傳冊等多種形式，增強學生、家長對自殘問題的認識。

十九、協議的監督和評估

1.監督機制

-學校應設立專門的監督小組，負責監督本協議書的執行情況。

-家長和社區成員可通過定期反饋和建議，對協議書的執行情況進行監督。

2.評估報告

-學校應定期（至少每年一次）對協議書的執行情況進行評估，并形成書面報告。

-評估報告應包括協議書執行的有效性、存在的問題及改進措施。

二十、協議的存檔和后續

1.存檔要求

-本協議書及其附件應由學校檔案部門妥善存檔，確保長期保存和易于查閱。

-協議書的任何修訂和更新都應記錄在案，并與原協議書一并存檔。

2.后續工作

-協議書終止后，學校應繼續關注學生的心理健康狀況，確保措施的有效性和連續性。

-學校應總結協議書執行的經驗教訓，為未來的工作提供參考。

二十一、最終條款

1.本協議書為最終協議，任何對協議書的修改或補充均應以書面形式進行，并經所有協議方簽字認可。

2.本協議書的任何部分或條款無效或不可執行，不影響其他部分或條款的有效性和可執行性。

學生代表簽字：____________________

家長代表簽字：____________________

學校代表簽字：____________________

教育行政部門代表簽字：____________________

見證人簽字：____________________

日期：____年____月____日

二十二、協議的生效和實施

1.生效日期

-本協議書自各方代表簽字蓋章之日起生效。

2.實施要求

-各方應立即開始實施本協議書所規定的各項措施和責任。

-學校應確保所有教職工和學生在協議書生效后，了解并遵守協議書的規定。

二十三、協議的遵守和執行

1.遵守義務

-本協議書簽署后，各方均應遵守協議書的規定，不得擅自變更或解除協議。

-學生、家長和學校應共同努力，確保協議書的目標得以實現。

2.執行責任

-學校應負責監督協議書的執行情況，并對違反協議書規定的行為進行處理。

-家長有責任監督孩子的行為，確保其遵守協議書的規定。

二十四、協議的終止和解除

1.終止條件

-如出現協議書約定的終止條件，任何一方均可提出終止協議書。

-協議書的終止應由協議各方共同確認，并書面通知其他各方。

2.解除程序

-如協議書因任何原因需要解除，應按照以下程序進行：

a.由提出解除方書面提出解除請求；

b.協議各方就解除事宜進行協商；

c.協商一致后，由協議各方簽署解除協議書。

二十五、協議的修改和補充

1.修改程序

-本協議書的修改應由協議各方共同提出，并經協商一致后進行。

-修改后的協議書應重新簽署，并按照原協議書的簽署程序進行。

2.補充內容

-協議各方可根據實際情況，在本協議書的基礎上增加補充內容，但須遵循本協議書的基本原則。

二十六、協議的解釋

1.解釋權限

-本協議書的解釋權歸協議各方共同所有。

-如對協議書的內容有爭議，應通過協商解決；協商不成的，任何一方均有權請求有關行政部門進行解釋。

二十七、協議的