最新：成人急性髓系白血病中國診療指南要點（全文）

修訂要點：

?初診急性髓系白血?。ˋML）增力口BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、

STAG2、U2AF1、ZRSR2基因突變的分子學檢測。

?AML患者危險度在預后良好組中CEBPA雙突變更新為CEBPAbZIP

框內突變，預后不良組中增加了BCOR、EZH2、SF3BKSRSF2、

STAG2、U2AF1、ZRSR2基因突變及t（8;16）（pll;pl3）

/KAT6A::CREBBP和llpl5/NUP98基因易位。

?增加療效評價標準。

-AML治療由以年齡為分層主要標準，更新為綜合多種因素評估能夠

耐受化療為分層主要標準。

?在可以耐受化療AML中，增加了化療聯合靶向藥物作為初始誘導治

療方案。

?可檢測殘留?。∕RD）指導分層治療中給出了MRD分層的監測方

法、時間點及閾值。

?在可以耐受化療AML鞏固治療中，有FLT3突變的中高危組患者可

以在鞏固治療中聯合FLT3抑制劑。

?在可以耐受化療AML維持治療中，強調中高危組患者可用去甲基化

藥物進行維持治療。

?不耐受強化療AML治療方案增加IDH1和FLT3突變AML可以應

用IDH1或FLT3抑制劑的治療方案。

第一部分初診患者入院檢查及診斷

一、病史采集及重要體征

?年齡

?此前有無血液病病史，主要指骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓

增殖性腫瘤（MPN）等

-是否為治療相關性（包括腫瘤放療、化療）

?有無重要臟器功能不全（主要指心、肝、腎功能等）

?有無髓外浸潤［主要指中樞神經系統白血?。–NSL）、皮膚浸潤、髓

系肉瘤］

?有無白血病或者腫瘤家族史，有無遺傳代謝性疾病病史

二、實驗室檢查

?血常規、血生化、出凝血檢查

?骨髓細胞形態學（包括細胞形態學、細胞化學、組織病理學）

?免疫分型

?細胞遺傳學（染色體核型），必要時熒光原位雜交（FISH）

?分子學檢測

PML::RARa>RUNX1::RUNX1T1、CBFp::MYHl1>KMT2A重排、

BCR::ABL1>C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、

ASXL1、BCOR、EZH2>SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2、

IDH1、IDH2、DNMT3a基因突變，這些檢查是AML分型、危險度分

層及指導治療方案的基礎（證據等級la）。

,對于有CEBPA、RUNX1、DDX41、GATA2等基因突變的患者，

建議進行同一基因的胚系突變檢查以除外胚系易感急性髓系白血病

（AML）

?有意愿行異基因造血干細胞移植的患者行HLA配型

三、診斷及分類

AML的診斷標準參照WHO2016造血和淋巴組織腫瘤分類標準，外周

血或骨髓原始細胞＞2。％是診斷AML的必要條件。但當患者被證實有

克隆性重現性細胞遺傳學異常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(pl3q22)

或t(16;16)(pl3;q22)以及t(15;17)(q24;q21)時，即使

原始細胞＜20%,也應診斷為AML。

2022年WHO更新了造血和淋巴組織腫瘤分類標準(WHO2022),

同時國際上一個由臨床、病理及遺傳學方面專家組成的小組發布了國際

共識分類(IntemationalConsensusClassification,ICC)。本指

南制定專家組注意到這些國際上新的標準建議，兩個最新的國際分類有

關AML的診斷標準有部分不同，國內外專家都期待國際上能夠統一造

血和淋巴組織腫瘤分類標準，我們仍需要進一步評估這些新的標準。因

此，在這一版國內AML指南中，我們仍采用WHO2016造血和淋巴

組織腫瘤分類標準。

四、AML的預后和分層因素

1.AML不良預后因素：

?年齡)60歲

?有MDS或MPN病史

?治療相關性/繼發性AML

?高白細胞（WBC>100X109/L）

?合并CNSL

?合并髓外浸潤（除外肝、脾、淋巴結受累）

2.細胞遺傳學/分子遺傳學指標危險度分級：

目前國內主要是根據初診時AML細胞遺傳學和分子遺傳學的改變進行

AML遺傳學預后分組。

第二部分AML（非急性早幼粒細胞白血?。┗颊叩闹委?/p>

所有AML患者，在能夠參加臨床研究的情況下，均建議首選參加臨床

研究。缺乏臨床研究者，可以參照下述建議進行治療。AML的治療以

化療、造血干細胞移植及聯合新近出現的靶向治療為主要治療方法，目

前強化療仍然是可以耐受化療AML患者的推薦治療方案。AML患者化

療的耐受性要根據年齡、體力狀態、共病等多種因素進行綜合評估，且

在治療過程中進行動態評估，調整治療策略。對于不耐受化療患者的評

估，指南推薦參照Ferrara2013標準進行篩選，具體篩選標準見表2。

初診不能耐受強烈治療的患者經過低強度誘導治療達完全緩解后，如果

可以耐受強化療，應按照可以耐受強化療患者的治療方案選擇。

一、可以耐受強化療AML

（一）誘導治療

1.常規的誘導治療方案：

標準劑量阿糖胞昔（Ara-C）100-200mg?m2-d」x7d聯合去甲

氧柔紅霉素（IDA）12mg?m“?d】X3d或柔紅霉素（DNR）60-90

mg-m-2-d'1X3d（證據等級la）。

2,含中劑量Ara-C的誘導治療方案：

高三尖杉酯堿（HHT）2mg?nr??d"x7d,DNR40mg-m2-d1

X3d,Ara-C前4d為100mg-m-2?d“，第5、6、7天為1g-m'2-12

h“（證據等級la）o

3.其他化療方案:

IA、DA、MA及HA+慈環類藥物組成的方案，如HAA（HA+阿克拉霉

素）、HAD（HA+DNR）等。HHT（或三尖杉酯堿）聯合標準劑量Ara-C

的方案（HA）o化療藥物推薦使用劑量：標準劑量Ara-C100-200

mg?m-2-d】X7doIDA10-12mg-m2-d」X3d、DNR45-90

mg-m-2?dJX3d、米托慈醒（Mitox）6~10mg?m-2?d1X3d、

阿克拉霉素（Acla）20mg/dx7d、HHT2-2.5mg-m2?d^X7

d（或4mg-m??d"x3d）。臨床工作中可以參照上述方案，具體

藥物劑量可根據患者情況調整。對于有嚴重合并癥患者，參照老年不耐

受強烈化療患者的治療方案。

4.聯合靶向藥物的治療方案：

研究顯示在化療方案的基礎上聯合靶向藥物可以提高緩解率及MRD轉

陰比例，因此，可以酌情考慮在化療基礎上聯合靶向藥物，中高危組聯

合維奈克拉（1~2周）；高危組接受標準強化誘導治療緩解率低于低中

危組，亦可采用維奈克拉聯合去甲基化藥物誘導治療；FLT3突變患者

可以聯合FLT3抑制劑；IDH突變患者可以聯合IDH抑制劑（證據等

級2b）。

（二）誘導治療后監測

誘導治療后恢復期（?；熀蟮?1-28天左右）復查骨髓以評價療效，

根據骨髓情況決定下一步的治療方案。對于接受標準劑量，特別是低強

度誘導治療的患者，可以在誘導治療過程骨髓抑制期（?；熀蟮?~14

天）復查骨髓，根據骨髓原始細胞殘留情況，調整治療方案。

1.標準劑量Ara-C誘導治療后監測：

（1）?；熀蟮??14天復查骨髓：

①存在明顯的殘留白血病細胞（＞10%）,可以考慮雙誘導治療，建議

方案：

?標準劑量Ara-C+慈環或慈醍類等藥物（IDA或DNR、Mitox等）

?含G-CSF的預激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）

-等待觀察（尤其是處于骨髓增生低下時）

②殘留白血病細胞＜10%,但無增生低下，可給予雙誘導治療，采用標

準劑量Ara-C+IDA或DNR、Mitox等；或等待恢復。

③增生低F,殘留白血病細胞＜1。％時，等待恢復。

（2）?；熀蟮?1~28天（骨髓恢復）復查骨髓、血象:

①完全緩解，進入緩解后治療。

②增生低下，殘留白血病細胞＜10%時，等待恢復。

③骨髓已恢復，未達到完全緩解標準的，按治療失敗對待。

2.含中大劑量Ara?C方案的誘導治療后監測：

?；熀蟮?1~28天（骨髓恢復）復查骨髓、血象。

（1）完全緩解，進入緩解后治療。

（2）增生低下，殘留白血病細胞＜1。％時，等待恢復。

（3）骨髓已恢復，未達到完全緩解標準的，按治療失敗對待。

（三）療效評價標準

完全緩解（CR）：骨髓原始細胞小于5%,外周血原始細胞及髓外病灶

消失,中性粒細胞21X109/L,PLT＞100X109/LO

完全緩解伴部分血液學恢復（CRh）:骨髓原始細胞小于5%,外周血

原始細胞及髓外病灶消失，中性粒細胞＞0.5X109/L,PLT＞50X

109/Lo

完全緩解伴不完全血液學恢復（CRi）:骨髓原始細胞小于5%,外周

血原始細胞及髓外病灶消失，中性粒細胞〈1X109/L,或PLT<1OOX

109/Lo如果同時使用CRh和CRi,CRi只包括不符合CRh的患者。

骨微無白血病狀態（MLFS）:骨髓原始細胞小于5%,外周血原始細

胞及髓外病灶消失，對血象恢復沒有要求。

部分緩解：中性粒細胞A1X109/L,PLT>1OOX1O9/L,骨髓原始細

胞百分比下降>50%,并且原始細胞比例為5%~25%。

（四）完全緩解后治療的選擇

按對化療的耐受性、遺傳學預后危險度及可檢測殘留?。∕easurable

residualdisease,MRD）相結合分層治療，MRD既往稱微小殘留病

（Minimalresidualdisease,MRD）。伴有FLT3突變的中高危組患

者可以在鞏固治療中聯合FLT3抑制劑。

對化療的耐受性應進行動態評估，緩解后應再次綜合年齡、體力狀態、

共病等多種因素評估其耐受性。對強化療耐受好、從化療中獲益大的患

者可以積極進行大劑量化療；對強化療耐受好、從化療中獲益不大的高

危組患者可以積極進行異基因造血干細胞移植；對強化療耐受差、從化

療中獲益不大的患者可以選擇新的靶向及免疫治療策略。

MRD可以采用多參數流式細胞術、定量PCR等方法進行檢測。在進行

危險度分層時，除按照治療前遺傳學檢測結果進行危險度分層外，可根

據治療后MRD檢測結果進行動態危險度分層調整。對于MRD持續陽

性，或MRD由陰性轉為陽性，尤其是鞏固治療完成后MRD陽性的患

者，雖然遺傳學分層屬于預后中低危組，仍然建議進行異基因造血干細

胞移植。核心結合因子（CBF）白血病2個療程化療后，融合基因下降

<3個log,建議行異基因造血干細胞移植，無初診融合基因表達數據時,

以>0.1%為閾值。應用流式細胞術進行MRD檢測時，初診預后低危組

2個療程化療后，MRD陽性患者，建議行異基因造血干細胞移植；預

后中等組1個療程化療后，MRD陽性患者，建議行異基因造血干細胞

移植。

1.預后良好組：

（1）多療程的大劑量Ara-C:大劑量Ara-C（3g?m-2-12h1,6

個劑量），3~4個療程，單藥應用（證據等級la）o

（2）其他緩解后治療方案：

①中大劑量Ara-C（1~2g?m-2-12h-1,6個劑量）為基礎的方案：

與慈環/慈醒類、氟達拉濱等聯合應用,2~3個療程后行標準劑量化療，

總的緩解后化療周期》4個療程（證據等級1b）。

②2~3個療程中大劑量Ara-C為基礎的方案鞏固，繼而行自體造血干

細胞移植（證據等級lb）o

③標準劑量化療（Ara-C聯合慈環/蔥醍類、HHT、鬼臼類等），總的

緩解后化療周期＞6個療程或標準劑量化療鞏固3~4個療程后行（或不

行）自體造血干細胞移植（證據等級2b）。

2.預后中等組：

（1）異基因造血干細胞移植。尋找供者期間行1~2個療程的中大劑量

Ara-C為基礎的化療或標準劑量化療（證據等級la）。

（2）多療程的中大劑量Ara-C。中大劑量Ara-C（1.5-3g-m-2*12

h-1,6個劑量），3~4個療程，單藥應用（證據等級la）o

（3）2~3個療程中大劑量Ara-C為基礎的鞏固治療后行自體造血干細

胞移植（證據等級1b）。

（4）其他鞏固治療方案：

①中大劑量Ara-C（1-2g?m-2-12h-1,6個劑量）為基礎的方案：

與慈環/慈醒類等藥物聯合應用，2~3個療程后行標準劑量化療，總的

緩解后化療周期》4個療程（證據等級1b）。

②標準劑量化療（Ara-C聯合慈環/蔥醍類、HHT、鬼臼類等），總的

緩解后化療周期》6個療程或標準劑量化療鞏固3~4個療程后行（或不

行）自體造血干細胞移植（證據等級2b）。

3,預后不良組：

（1）盡早行異基因造血干細胞移植。尋找供者期間行1~2個療程的中

大劑量Ara-C為基拙的化療或標準劑量化療（證據等級la）。

（2）無條件移植者予中大劑量Ara-C（1.5-3g-m2-12h-1,6個

劑量），3~4個療程，單藥應用（證據等級la）o

（3）其他鞏固治療方案：

①2~3個療程的中大劑量Ara-C為基礎的化療，或標準劑量化療鞏固，

繼而行自體造血干細胞移植（證據等級1b）。

②標準劑量化療鞏固（＞6個療程）（證據等級la）。

③維奈克拉聯合去甲基化藥物（如阿扎胞甘或地西他濱）或者去甲基化

藥物單藥治療，直至疾病進展（證據等級2b）o

4.未進行染色體核型及相關基因等檢查、無法進行危險度分層者:

參考預后中等細胞遺傳學或分子異常組患者治療。若診斷時WBO

1OOX1O9/L,則按預后不良組治療（證據等級5）o

（五）維持治療

1.經過誘導和鞏固治療后，中高危組患者可用去甲基化藥物（如阿扎

胞甘或地西他濱）進行維持治療，直至疾病進展（證據等級1b）。

2.異基因造血干細胞移植后，視復發風險及造血重建狀態，FLT3-ITD

陽性患者可以選擇FLT3抑制劑維持，其他患者可以選擇去甲基化藥物

維持治療（證據等級1b）。

二、不耐受強化療AML

（一）誘導治療

1.低強度治療方案：

（1）維奈克拉（10。mg第1天，2。。mg第2天，400mg第3~28

天）聯合阿扎胞昔（75mgm2d】，7d）或地西他濱（20mg-m-2d】,

5d）,每28dl個周期（證據等級la）。

（2）阿扎胞昔（75mg皿二?d7d）或地西他濱（20mg-m-2-d-1,

5d)o

（3）阿扎胞甘或地西他濱聯合小劑量化療；小劑量化療士G-CSF（如

小劑量Ara-C為基描的方案CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞甘、A-

阿克拉霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托慈齦）（證據等級2b）o

2.IDH1突變AML：除前述治療方案，可以選擇艾伏尼布（50。mg,

第1?28天）聯合阿扎胞昔（75mg?m-2,d\7d）,每28dl個

周期（證據等級la）或艾伏尼布單藥治療（證據等級2b）。

3.FLT3突變AML:除前述治療方案，可以選擇吉瑞替尼（12。mg,

第1?28天）聯合維奈克拉（1。。1118第1天，2。。mg第2天，400

mg第3~28天），每28dl個周期，或吉瑞替尼（12。mg,第1~28

天）聯合阿扎胞昔（75mg-m2-d1,7d）,每28dl個周期（證

據等級2b）o

4.支持治療。

（二）完全緩解后的治療選擇

1.繼續前期的低強度治療方案。

2.對于預后良好患者，達到完全緩解后，能夠耐受標準劑量化療，可

以按照可耐受強化療AML部分提供的方案進行治療，包括減劑量/減

毒性預處理方案的造血干細胞移植。

三、AML患者中樞神經系統白血?。–NSL）的預防和治療

AML患者CNSL的發生率遠低于急性淋巴細胞白血病（ALL）,一般

不到3%o參考NCCN的意見，在診斷時對無癥狀的患者不建議常規行

腰椎穿剌（腰穿）檢查。有頭痛、精神癥狀、感覺異常的患者應先行影

像學檢查（CT/MRI）,排除神經系統出血或占位。這些癥狀也可能由

于白細胞淤滯引起，可通過白細胞分離去除等降低白細胞計數的措施解

決。若體征持續存在、無顱內出血的證據，可在糾正出凝血紊亂和血小

板支持下行腰穿。腦脊液中發現白血病細胞者，應在全身化療的同時鞘

內注射（鞘注）Ara-C（40-50mg/次）和（或）甲氨蝶吟（MTX,

5~15mg/次）+地塞米松（5~10mg/次）。若癥狀持續存在，腦脊液

無異常，應復查放射學檢查及腦脊液。

（一）診斷時有神經系統癥狀

首先應進行CT/MRI檢查，除外顱內出血或占位。

1.沒有發現顱內/脊髓腫塊者，進行腰穿及腦脊液檢查。

（1）腦脊液正常者：觀察。如果癥狀持續存在，可以再次腰穿檢查。

（2）腦脊液發現白血病細胞者：鞘注化療藥物（2