《醫院感染預防與控制制度》

《醫院感染預防與控制制度》1

1.組織管理：不斷完善醫院感染管理三級監控網絡的建設，落實三級網絡職

責。

2.控制規劃

（1）法定報告傳染病及時報告率100%o

（2）醫院感染病例監測控制目標：

①醫院感染漏報率＜10；②醫院感染發生率或10乳③一類切口手術不我感

染率W0.5機④無菌手術切口甲級愈合率297%；⑤抗感染藥物應用率W30K

（3）感染性疾病暴發的報告與控制措施

①報告制度：發生科時lh內填感染病例緊急報告卡或打電話報告醫院感染

控制辦公室；臨床微生物是在短時間之內、不同傷病員的同類標本中3次檢出同

一種病原體，活在同一病區的不同病理中3次檢出同一種病原體或特殊的、重要

的、多重耐藥的病原體，lh內電話或書面報告醫院感染控制辦公室。醫院感染

控制辦公室在接到報告后lh內向醫院感染控制委員會進行電話報告，同時報告

醫教部醫療科、護理部等相關部門，及時采取應急處置措施。非傳染病的醫院感

染暴發由醫院感染控制辦公室書面報告大學臨管處、楊浦區干生局和楊浦區疾病

預防控制中心；傳染病醫院感染暴發除醫院感染辦公室按感染暴發程序報告外，

信息科疫情傳報負責人按照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定向前述

上級部門報告。

②處置措施：識別暴發，及早發現暴發對于減少傳播非常重要，潛在問題大

多先由護士、醫生、微生物專家、其他醫院工作人員進行感染監測時發現。調查

暴發：通過調查確定暴發以執行控制措施。控制暴發：控制方法根據不

同的因素和傳播方式而定，但均應包括隔離措施、環境清潔和患者護理的改進這

兒個方面。

（4）消毒滅菌效果監測控制目標

①醫療器械消毒滅菌合格率100%?

②使用中的消毒劑、滅菌劑：

生物監測：消毒劑細菌含量W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌器

械保存液不得檢出任何微生物。

化學檢測：使用中的消毒、滅菌劑濃度符合標準。

③消毒、滅菌物品：消毒物品不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出微

生物。

④滅菌器：壓力蒸汽滅菌器（含快速壓力蒸汽滅菌器）、環氧乙烷氣體滅菌

器、干熱滅菌器、內鏡滅菌器均生物檢測合格。

⑤內徑：消毒后的內鏡（如：胃、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）監測，細菌總數

W20cfu/件（鏡），不得檢出致病性微生物；滅菌后的內鏡（如膝胱經、腹控鏡

等）、活檢鉗監測，不得檢出任何微生物。

⑥餐具：細菌總數W5cfu/cm2,未檢出大腸菌群，并且未檢出致病菌。

（5）環境衛生學監測：符合衛生學標準。

環境類別

范圍

標準

空氣(cfu/m3)

物體表面(cfu/cm2)

工作人員手(cfu/cm2)

I類

潔凈手術室(含急診手術室)、潔凈病房(含產房、監護室、血液透析中心)、

潔凈靜脈配置中心

W10

W5

W5

H類

普通手術室、供應室的無菌間、產房、普通保護性隔離室、燒傷病房、新生

兒室

W200

W5

W5

HI類

兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、供應室清潔區、急診搶救室、

檢驗室、各類普通病房

W500

W10

二、建筑布H應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔,

無污染源。

功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無菌物品儲存區；醫護人員刷手、

患者手術區域；污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏

障，避免交叉污染。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置

一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。

四、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。

洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

五、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。

六、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每

日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高

度為2—2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

七、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、

消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。

八、手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資

料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥

性。

九、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、

口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區活動，手術結束后脫下的手術衣、

手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

卜一、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域u

十二、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操

作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其

為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器

械臺平面以下的器械、物品應視為污染。

十三、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，

盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室

工作。

十五、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應

當存放丁無菌物品儲存區域。

十六、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用。

十七、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有

效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料

和物品不得使用。

十八、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前

必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方

可使用。

十九、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進

行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應

當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的

醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行。

耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行

壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性

壞疽等）器械按高水平消毒一清洗一滅菌程序進行。

潔凈手術部醫院感染預防與控制制度

一、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少

的工作服。

二、潔凈手術部各區域的緩沖區，應當設有明顯標識，各區域的門應當保持

關閉狀態，不可同時打開出、入門。

三、醫務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產生污染的

操作選擇在回風口側進行。

四、潔凈手術室溫度應在20℃~25℃；相對濕度為40曠60M噪聲為40~50

分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中保持正壓狀態,

潔凈區與相鄰潔凈區的靜壓差應符合標準（I、【I級8Pa；山、IV級5Pa；潔凈

區對非潔凈區10Pa）o

五、潔凈手術部的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟。

六、潔凈手術部的凈化空調系統應當連續運行，直到清潔、消毒工作完成。

1~11級用房的'運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，nriv級用房的

運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。

七、空氣處理機組、新風機組就定期檢查，保持清潔。

潔凈手術部新風機組粗效網每2天清潔一次;粗效過濾器宜廣2月更換一次;

中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器每年更換。末端高效過

濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力16CP&或已經使用3年以上時宜更

換。

八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統排放或與送風系統連鎖的

裝置，不可回風進入循環。

九、排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發現污染和堵塞有時更換。

十、定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。

如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭向風口內表面。

十一、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15分鐘后再進行

清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。

過濾致病氣溶膠的排風過渡器應當每半年更奐一次。

十二、熱交換器機組散熱器應當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔

干燥。

十三、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去

除污垢，并保持干燥清潔。

十四、對擋水板應當每周進行清洗，保持干燥。

十五、對凝結水的排水點應當每天檢查，并每周進行清潔。

十六、I級潔凈手術室和I~n級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統

送、回風的動態控制；IV級潔凈手術室和in、N級其他潔凈用房可能通過末端為

高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態控制，并設置工程專職人員

負責手術進行中的“算機動態監控；非潔凈區可以利用局部凈化設備進行循環自

凈。

十七、設專門維護人員，遵循設備的使用說明進行保養與維護；并制定運行

手冊，有檢查和記錄。

十八、空氣凈化系統的送風末端裝置應當保持密閉，不泄露。

十九、負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系

統，并且排風口安裝高效過濾器。

二十、排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

二十一、潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性

能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。

二十二、潔凈手術部日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓

差。檢測方法和標準符合相關規定。

二十三、每天可通過凈化自控系統進行機組監控并記錄，發現問題及時解決。

二十四、每月對非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，

發現問題及時解決。

二十五、每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的

監測并記錄。

二十六、每半年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀

況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。

二十七、每半年定潔凈手術部的正負壓力進行監測并記錄。

消毒供應室醫院感染預防與控制制度

一、消毒供應室的各類人員必須經相應的崗位培訓I,掌握各類診療器械清洗、

消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知只；應遵循標準預防的原則，嚴

格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

二、消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送;

周圍環境清潔、無污染源；通風采風良好。

三、醫院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的

診療器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

四、醫療機構應根據其規模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗

消毒設備及配套設施。

五、內部布局合理，分辦公區域和工作區域。

工作區分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志清

楚，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不

昨潔污交叉或物品回流。

六、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以

減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。

包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2

次，空氣細菌菌落總數＜4CFu/（5min_9cm平皿）標準。

七、嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置。

對各類無菌包應認真執行檢杳制度，包括包裝規范及包外標注等，發放前必

須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區存

放，保持車輛清潔、干燥。

八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。

特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明

顯標記，先經高水平消毒后再清洗；骯毒體感染病人用后的器械按照除310.2-

《清洗消毒及滅菌技術操作規范》有關要求處置。

九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、

滅菌、儲存與發放等基本工作流程。

十、器械、物品的清洗，應根據其不同材質和性質、形狀、精密程度與污染

狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。

耐熱、耐濕的器