最新：肝細胞癌早期診斷和篩查

原發(fā)性肝癌(肝癌)包括肝細胞癌(HCC\肝內(nèi)膽管細胞癌(ICC)和混

合型3種，其中HCC占85%~90%[1]o肝癌具有較高的發(fā)病率,居全球

惡性腫瘤的第6位，而中國肝癌患者約占全世界肝癌患者的50%左右，且

發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[2]。此外,肝癌病死率亦居高不下,其5年生存

率僅為10%左右，居中國常見惡性腫瘤致死率的第2位⑶。究其原因為

肝癌起病隱匿，疾病進展快，初期常很難發(fā)現(xiàn)，確診時基本已發(fā)展至中晚

期。實現(xiàn)肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、精準診斷、根治性治療，是有效提高肝癌患者

5年生存率及生活質(zhì)量的重要手段。本文總結(jié)和分析了近年多種HCC早期

診斷方法,旨在為HCC早期診療提供臨床依據(jù)。

一、HCC形成的病理基礎(chǔ)

HCC往往基于慢性肝病或肝硬化的基礎(chǔ)疾病，完成〃多步驟癌變”逐漸演變

進而最終形成。小肝癌的演化進程往往首先是從再生結(jié)節(jié)(regenerative

nodule,RN)形成開始，繼而到演變?yōu)椴坏湫驮錾Y(jié)節(jié)(dysplastic

nodule,DN),最終逐漸形成小肝癌的病理過程。DN通常指癌前病變，

根據(jù)演變程度的不同,可將其分為低級別不典型增生結(jié)節(jié)(lowgrade

dysplasticnodule,LGDN)和高級別不典型增生結(jié)節(jié)(highgrade

dysplasticnodule,HGDN\HCC癌變首先是大RN,再演變?yōu)镈N,

因此,鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)對HCC早期診斷非常重要。

1.RN:RN指肝硬化中形成的再生小結(jié)節(jié)，通常由大量疤痕組織圍繞已形

成肝纖維化病變的實質(zhì)性小結(jié)節(jié)，其邊界往往十分明顯，直徑一般為10~

1.5cm。RN直徑＞1.0cm,稱為大RNO大部分學者認為RN為良性，主

要因為RN細胞表型正常，缺乏組織學克隆功能［4］。從分子水平角度來看,

存在異常基因的細胞反復地克隆進而引發(fā)了絕大多數(shù)RN的演變，因在RN

中不正常肝細胞的異常發(fā)育造成肝臟中異形病灶和結(jié)節(jié)大量形成［5］。

2.DN:DN為結(jié)節(jié)樣病灶，病灶的大小、顏色等表面外觀和鏡下形態(tài)均與

背景肝實質(zhì)有較大的差異,直徑為1.0?1.5cm［6］。DN基本不會單個發(fā)

生，且常發(fā)生于肝硬化患者，非肝硬化患者偶有發(fā)生。通過微觀及宏觀觀

察結(jié)節(jié)的不同表征，可將DN分成HGDN及LGDN兩大類別。LGDN和

RN在組織細胞形態(tài)學上未呈現(xiàn)出明顯的肝細胞異型狀態(tài)，同時也未發(fā)現(xiàn)

明顯的肝硬化結(jié)節(jié)新生改變和瀑布式生長的大量亞結(jié)節(jié)發(fā)生［7］。如果RN

中出現(xiàn)LGDN,可發(fā)現(xiàn)肝臟中出現(xiàn)含大量脂肪、銅沉積的細胞團體⑹。如

果到HGDN就已具有腫瘤細胞增生特性，與高分化的HCC有著較高的相

似度，其結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)異型性生長的小結(jié)節(jié)，但仍無法就此診斷為HCC［7］O

有學者認為，LGDN癌變的風險較HGDN低，一旦發(fā)現(xiàn)HGDN,就應高

度警惕其癌變的可能［6］。HGDN有單個或多個亞結(jié)節(jié)，此亞結(jié)節(jié)常為不

典型增生結(jié)節(jié)，臨床常用的影像學檢查設備（CT、MRI）容易將其與DN

混淆，鑒別診斷不易。

3.早期HCC:HCC的初始形態(tài)稱為早期HCC,可等同于其他器官如胃、

乳腺等的‘原位癌"，亦可稱之為〃微浸潤癌與正常肝實質(zhì)在晚期被HCC

替代或破壞不同，正常肝實質(zhì)在早期慢慢被HCC取代。在細胞的不斷增

殖中，這些細胞包圍了相鄰的門區(qū)和中央靜脈，但并未替代或使這些結(jié)構(gòu)

完全失去原本的樣子。在早期階段，HCC的直徑大多為1.0~1.5cm，很

少超過2.0cm。早期HCC大多為無瘤體包膜、界線不清的模糊結(jié)節(jié)。因

其直徑一般不大,通常被稱為〃模糊結(jié)節(jié)型小肝細胞癌〃或不清晰的小肝細

胞癌〃⑷。在組織學形態(tài)學上,早期HCC一般由排列不規(guī)則的肝小梁或假

小葉及分化較好的腫瘤細胞構(gòu)成⑹。早期HCC是HCC病理形成的前期階

段，但其向HCC高級階段的轉(zhuǎn)型速度目前尚不清楚。此外，部分新生的

HCC可能并非由早期HCC逐漸演變形成,部分可能由腫瘤中部暴漲性生

長或HGDN的亞結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變而來，而未經(jīng)歷〃模糊小肝細胞癌〃的階段。目前,

臨床上應用較多的影像學檢查如超聲、CT和MRI等很難發(fā)現(xiàn)早期HCC,

故對于早期HCC診斷的影像學診療技術(shù)的分辨率及特異性需進一步加強。

二、血清標志物

1.AFP:AFP是分子量70kD的糖蛋白,是一種由氨基酸組成的胚胎性蛋

白，其大部分由胎兒肝細胞及卵黃囊合成，但出生后逐漸失去合成蛋白的

作用,故該指標在出生后急速減退［8］。自1964年在HCC患者血清中發(fā)

現(xiàn)以來，AFP被公認為HCC最有用的白蛋白學腫瘤標志物。然而，隨著

研究的深入發(fā)現(xiàn),單獨通過AFP鑒別并診斷HCC難度較大，且具有一定

的局限性。

2.AFP-L3AFP的主要組成成分包括AFP-L1.AFP-L2和AFP-L3OAFP-L3

是AFP的巖藻糖基化變異體，為HCC特異因子。通過電泳法AFP-L3可

將小扁豆凝集素與AFP鏈接起來,故該標志物可很好地應用于HCC的早

期診斷中，以AFP-L3條帶/總AFP條帶的百分比數(shù)值代表試驗結(jié)果，若

數(shù)值〉15%則提示HCCOHsia等［9］研究認為，AFP-L3的水平與肝癌分化

種□型高爾基體特異性膜蛋白質(zhì)，早期HCC患者血清中可檢測出明顯升

高的GP73。GP73獨立診斷的敏感度和特異度分別為76.4%和97.4%,

但若聯(lián)合AFP-L3用于診斷AFP水平較低的HCC,敏感度和特異性可高

達94%和93.1%［17］。AFP診斷早期HCC的敏感度可能較GP73低。在

血清AFP水平＜20ng/ml的早期HCC患者中,超過一半的患者GP73水

平呈明顯升高趨勢⑹。對于早期HCC診斷，GP73相對于AFP來說具有

十分不錯的優(yōu)勢。

6.磷脂酰基醇蛋白聚糖3:在早期HCC患者及尚未出生的胎兒肝臟中可檢

測出磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypicans-3,GPC3\目前臨床上普遍認為

GPC3對于AFP陰性、直徑不超過2cm的HCC診斷具有不錯的敏感度［18］o

然而，近期的一項研究認為,GPC3在肝硬化和早期肝癌的診斷效能不如

AFP,但二者的敏感度相似，故可聯(lián)合使用GPC3和AFP對早期HCC進

彳形斷［19］。

7.骨橋蛋白：骨橋蛋白(osteopontin,OPN)作為一種整合素結(jié)合的糖

蛋白，在既往被稱為〃一個具有良好前途的肝癌診斷的標志物〃。Zhu等［20］

研究發(fā)現(xiàn)，OPN在AFP陰性HCC和小HCC患者診斷中表現(xiàn)良好。在將

來OPN有可能成為早期HCC篩查的AFP替代物。但對于直徑很小的早

期HCC和肝臟小結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應用價值仍需進一步研究。

8.IL-6:作為一種炎癥因子，在HCC患者血清中IL-6往往與AFP水平成

正比。隨著HCC的進展，IL-6水平也越高。雖然其特異度不高，許多炎

癥均能使其升高"旗對于早期肝癌診斷仍有參考價值口8］。

9.分泌型糖蛋白：分泌型糖蛋白(dickkopf-1,DKK1)作為一種重要的

分泌型蛋白質(zhì),可在血清中被檢測出，DKK1通過與細胞表面受體進行結(jié)

合，抑制Wnt經(jīng)典信號通路，而此通路包含大部分腫瘤進展的重要機制

[21]。與AFP的診斷效能相比，DKK1在診斷早期HCC和直徑＜2cm的

HCC中具有不錯的優(yōu)勢;在AFP陰性的早期HCC中，DKK1具有不錯的

特異度，聯(lián)合AFP后其敏感度明顯提高[22]。以上研究表明,DKK1作為

診斷標志物可在一定程度上提高早期小HCC及AFP陰性HCC的診斷率,

且對肝臟良惡性疾病的鑒別具有一定意義。因此，DKK1可作為AFP較好

的補充。

三、分子診斷

人類基因組只有RNA具有雷白質(zhì)編碼功能，但絕大多數(shù)RNA不能被翻譯

為蛋白質(zhì)，稱為非編碼RNA。根據(jù)非編碼RNA的長度是否大于200個核

苗酸分成兩類：(1)短鏈非編碼RNA,如siRNA、microRNA(miRNA)

等；(2)長鏈非編碼RNA(longnon-codingRNAszIncRNA\這些

分子可能是腫瘤發(fā)展的重要生物標志物。對相關(guān)生物標志物深入研究可以

很好地揭示腫瘤的發(fā)生發(fā)展機制。

1.miRNA:miRNA是一種由20~25個核甘酸組成的非編碼RNA,在轉(zhuǎn)

錄后水平調(diào)控目的基因的表達。由外泌體包裹的miRNA具有較高的血循

環(huán)穩(wěn)定性，具有不錯的應用前景。有研究團隊建立由7個血漿miRNA組

成的早期HCC診斷分子標志物，其診斷早期HCC的敏感度可較AFP提

高30%[23]e研究顯示，診斷HCC敏感度和特異度均大于80%的單一

m很NA，鑒別HCC患者和正常人群的準確率高達94.1%[23-24]O然而，

miRNA作為一種新的標志物，存在的主要問題是缺乏可重復操作性，仍

待進一步大樣本、多中心臨床研究證實。

2.lncRNA:IncRNA不能被翻譯成蛋白質(zhì)，并可在不同組織中大量表達。

IncRNA作為一種新型腫瘤標志物，在各種體液中廣泛存在,穩(wěn)定性好,

特異性強。Peng和Fan［25］在HCC組織和細胞研究發(fā)現(xiàn),

IncRNA-PANDAR診斷HCC的ROC曲線下面積達0.956,其作為HCC

診斷標志物具有較好的價值。lncRNA-UCA1診斷HCC具有較高的敏感

度和特異度［26］。Yuan等［27］篩選出3種循環(huán)IncRNA,其聯(lián)合AFP檢

測可有效提高HCC的早期診斷率。

3.液體活檢：液體活檢技術(shù)包括循環(huán)腫瘤細胞(circulatingtumorcell,

CTC\循環(huán)腫瘤DNA(circulatingtumor,ctDNA\外泌體、腫瘤相

關(guān)甲基化、循環(huán)游離DNA(circulatingcell-freeDNA,cfDNA)等。

CTC通常是指因自發(fā)或原發(fā)灶侵入人體血液循環(huán)的腫瘤細胞，1869年澳

大利亞病理學家Ashworth首次提出該概念［28］。侵入循環(huán)系統(tǒng)的大部分

腫瘤細胞一般以單個或細胞簇形式存在，并在短時間內(nèi)死亡。只有部分具

有高轉(zhuǎn)移傾向和活力的CTC能在特殊條件下生存、聚集并發(fā)展，逐步形成

腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移灶。因此，在外周血檢測到膽瘤細胞表明了腫瘤轉(zhuǎn)移的可

能性。目前臨床多將CTC研究鎖定在評估腫瘤預后方面，但也有部分研究

結(jié)果提示CTC在早期HCC診斷方面也有不錯的診療價值。

作為從腫瘤向末梢血釋放的DNA片斷，ctDNA因有來自腫瘤基因組變異

的特性,其特異度較高。使用肝癌或DNA復制數(shù)變異的多個共同變異部

位作為標記可檢測［］通過目標深度排列確定的的檢測率

HCC29OctDNA

高,可預測HCC的臨床病理特征和預后［30］。利用與通常的cfDNA不同

的ctDNA特征，如ctDNA的碎片程度和分子長度的變化，對早期HCC

診斷也有用［29］。由于外延特征的變化不伴隨DNA陣列的變化，因此

ctDNA較中介腫瘤形成的基因變異快得多,在早期診斷中具有獨特價值。

DNA甲基化是用于檢測cfDNA的高甲基化,識別用于早期HCC診斷的

生物標志物CpG島等的最廣泛研究的外延特征［31］。中山大學的研究團隊

可檢測出ctDNA的甲基化特性，以不錯的敏感度和特異度建立早期HCC

的綜合診斷臨床模型［32］。5?羥基甲環(huán)素(5-hydroxymethylcytosine,

5hmC)是近年來備受關(guān)注的外延修飾功能。樊嘉院士團隊和海軍軍醫(yī)大

學東方肝膽外科醫(yī)院聯(lián)合共同進行的多設施臨床試驗中，通過檢測2554

例肝病受試者血cfDNA,確定了具有高敏感度和特異度的早期HCC生物

標志物［］由于對早期具有優(yōu)異的鑒別能力，其具

5hmC33e5hmCHCC

有廣泛的臨床應用前景。

四、腸道微生物分析

腸道菌群失調(diào)與早期HCC的發(fā)生、發(fā)展具有一定程度相關(guān)。腸道菌群失

調(diào)往往可能導致病毒性肝炎發(fā)生，甚至導致嚴重并發(fā)癥［34］。有研究從健

康肝臟到肝硬化和早期HCC的過程中發(fā)現(xiàn)糞便微生物的變化，篩選出30

個最佳的鑒別早期HCC和健康者的微生物標志物，已在不同地區(qū)的瘋癥

患者樣本中得到驗證［35］。這是首次成功建立了HCC的微生物標志物診斷

模型，這在跨地區(qū)患者樣本中得到驗證，表明腸道微生物檢測和分析可成

為早期HCC診斷的無創(chuàng)工具。

五、影像學診療技術(shù)

（-）HCC形成過程的影像學表現(xiàn)

1.新生動脈血管生成和肝竇毛細血管化：研究證實從硬化結(jié)節(jié)到早期HCC

的進程均有結(jié)節(jié)血液供應變化，體現(xiàn)在門靜脈供血減少，異常動脈血供升

匐36］。RN和LGDN結(jié)節(jié)顯示出與正常肝實質(zhì)相同的造影劑注射后血管

強化水平，而肝動脈和門靜脈血流在HGDN和早期HCC進行性減少。在

中分化DN和晚期HCC中，肝動脈血供明顯增加，而門靜脈血供進行性

減少，故可在影像學上表現(xiàn)出典型的動脈期明顯增強，門靜脈期和延遲期

進行性減少，即〃快進快出〃的典型HCC特征。同時，門靜脈面積減少，靜

脈回流減少。

2.腫瘤假包膜和纖維間隔形成：HCC由于腫瘤增殖和擴大，局部肝組織出

現(xiàn)纖維性中隔。在血管造影檢查中，動脈期表現(xiàn)為低密度（低信號），靜

脈期為高密度（高信號）及延遲相,即假包膜。CT、MRI檢查若發(fā)現(xiàn)腫瘤

假包膜，則高度提示可能存在高度進展期的HCC。

3.脂肪和鐵沉積：在DN和早期HCC的初期階段，脂肪組織可在肝細胞

中逐漸累積。HCC發(fā)生后脂肪含量下降。在有肝硬化或其他高風險HCC

的患者中，脂肪小結(jié)可進一步轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙贖CCO部分進展期HCC也可能

是脂肪小結(jié)轉(zhuǎn)變而來。而在HCC形成的非典型增生階段,鐵可沉積在肝

細胞中。隨著HCC的發(fā)展，鐵含量往往會下降。在肝硬化或其他高山地

區(qū)的患者中,DN可能有含鐵結(jié)節(jié)。

4.有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽：有研究報道，肝癌的發(fā)展伴隨有機陰離子轉(zhuǎn)運多

肽（organicanionictransportingpolypeptides,OATP）8的下降，

從LGDN到低分化HCC,OATP8表達明顯下降［37］。肝硬化等高風瞼患

者在應用肝臟組織特異性造影劑后，MRI的T1WI在膽道期顯示低信號可

證實為HGDN或HCC,但需與含鐵LGDN和膽管癌相鑒別。肝纖維化的

融合區(qū)或結(jié)節(jié)通常在膽道期即可呈現(xiàn)較低信號，非常容易被誤診為早期

HCCO

（二）影像學檢查對早期HCC的診斷效能

亞太肝病學會和日本肝病學會指南中明確指出，早期HCC應根據(jù)動脈期

增強情況進行診斷，而歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）和美國肝病學會

（AmericanAssociationForTheStudyOfLiverDiseases,AASLD）

則提出早期HCC應主要根據(jù)腫瘤體積進行診斷［38］。EASL指南提出可根

據(jù)病變直徑分為＜lcm、1?2cm和＞2cm三類。對于直徑＜1cm的HCC

需每4個月（EASL）或3個月（AASLD）進行一次隨訪檢查。若病變持

續(xù)存在,則需要超聲隨訪至少2年［39］。直徑為1~2cm的HCC可通過

動態(tài)對比增強CT或MRI來診斷。任一種影像學檢查提示腫瘤區(qū)域有明顯

〃快進快出〃特征，且腫瘤結(jié)節(jié)超過2cm則可進行輔助診斷。對于非典型的

血管強化模式，若無明顯〃快進快出〃影像學特征，建議行穿刺活檢。肝臟

增強MRI檢查對診斷不同類型結(jié)節(jié)的敏感度為77%~100%,高于CT檢

查的68%?91%。診斷的重要決定因素在于病灶大小。當病灶直徑＞2cm

時，CT和MRI基本可準確診斷。隨著病灶直徑下降，MRI、CT的敏感度

下降，當病灶直徑為1~2cm時，MRI、CT的診斷敏感度分別降至45%~

80%和40%~75%［40］o目前超聲造影與血管造影技術(shù)的診斷效能仍存在

較大爭議。PET-CT診斷早期HCC具有一定的局限性

MRI在HCC的診斷方面具有相對優(yōu)勢。除了常規(guī)MRI掃描序列和動態(tài)增

強掃描外,肝臟組織特異性造影劑和彌散加權(quán)成像(DWI)在早期HCC

診斷中具有重要價值。目前臨床上使用的組織特異性造影劑包括網(wǎng)狀內(nèi)皮

細胞系統(tǒng)特異性攝取造影劑超順磁性氧化鐵(superparamagneticiron

oxide,SPIO),基于錢的肝細胞特異性造影劑鋁噴替酸葡甲胺

(Gadolinium-diethylenetetraminepentaaceticacid,Gd-DTPA\

tI塞酸二鈉(Gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine-pentaacetic,

Gd-EOB-DTPAb對于腫瘤體積不大、高分化的早期HCC,肝膽特異性造

影劑的診斷準確率較SPIO明顯升高［41］。目前，SPIO很少用于臨床。相

較于多層CT,肝組織特異性造影劑對小病灶(直徑<1.5cm)的診斷準確

率更高［42］。而在對HCC、RN與DN,局灶性增生結(jié)節(jié)與肝腺瘤進行鑒

別時，肝細胞攝取的特異性造影劑在一定程度上具有較高的診斷價值。

DWI通過計算表觀擴散系數(shù)(叩parentdiffusioncoefficient,ADC)

進行量化分析。最近，DWI越來越多地