助產(chǎn)機構入院協(xié)議書范本

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文檔簡介

助產(chǎn)機構入院協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本《助產(chǎn)機構入院協(xié)議書》以下簡稱“協(xié)議”，旨在明確助產(chǎn)機構與產(chǎn)婦或其家屬之間的權利、義務和責任，確保產(chǎn)婦在助產(chǎn)機構接受分娩服務過程中的合法權益得到保障。本協(xié)議適用于在我國境內(nèi)合法設立的助產(chǎn)機構內(nèi)，產(chǎn)婦自愿選擇入院分娩的情況。

二、協(xié)議雙方

1.助產(chǎn)機構：指具備合法資質(zhì)，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準設立，能夠提供助產(chǎn)服務的機構。

2.產(chǎn)婦或其家屬：指與助產(chǎn)機構簽訂本協(xié)議的產(chǎn)婦及其合法授權的家屬。

三、協(xié)議內(nèi)容

1.入院條件

（1）產(chǎn)婦自愿選擇入院分娩，并符合助產(chǎn)機構的入院標準。

（2）產(chǎn)婦或其家屬應如實提供產(chǎn)婦的病史、生育史等信息。

（3）助產(chǎn)機構對產(chǎn)婦進行必要的健康檢查，確認產(chǎn)婦適合入院分娩。

2.服務項目及費用

（1）助產(chǎn)機構應向產(chǎn)婦或其家屬提供以下服務：產(chǎn)前檢查、分娩、產(chǎn)后護理、新生兒護理等。

（2）服務費用包括但不限于：床位費、護理費、檢查費、藥品費、手術費等。

（3）助產(chǎn)機構應向產(chǎn)婦或其家屬詳細說明各項服務費用的收費標準，并取得產(chǎn)婦或其家屬的同意。

3.產(chǎn)婦權利與義務

（1）產(chǎn)婦享有以下權利：

①知情同意權：產(chǎn)婦有權了解自己的病情、治療方案及可能的風險，并作出自主決定。

②隱私保護權：助產(chǎn)機構應尊重產(chǎn)婦的隱私，不得泄露其個人信息。

③醫(yī)療救助權：在分娩過程中，若產(chǎn)婦或新生兒出現(xiàn)緊急情況，助產(chǎn)機構應立即采取必要的醫(yī)療救助措施。

④醫(yī)療服務質(zhì)量權：產(chǎn)婦有權要求助產(chǎn)機構提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務。

（2）產(chǎn)婦應履行以下義務：

①如實提供個人信息和病史。

②遵守助產(chǎn)機構的規(guī)章制度。

③配合助產(chǎn)機構進行各項檢查和治療。

④按時繳納各項費用。

4.助產(chǎn)機構責任

（1）助產(chǎn)機構應確保醫(yī)療服務的安全性，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

（2）助產(chǎn)機構應提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務，保障產(chǎn)婦和新生兒的健康。

（3）助產(chǎn)機構應尊重產(chǎn)婦的隱私，不得泄露其個人信息。

（4）助產(chǎn)機構應承擔因自身原因造成的醫(yī)療事故責任。

5.協(xié)議變更與解除

（1）協(xié)議簽訂后，雙方應嚴格遵守協(xié)議內(nèi)容，不得擅自變更或解除。

（2）如遇特殊情況，雙方可協(xié)商一致變更或解除協(xié)議。

（3）協(xié)議變更或解除后，雙方應妥善處理相關事宜。

6.爭議解決

（1）雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決。

（2）協(xié)商不成的，可向衛(wèi)生健康行政部門或人民法院提起訴訟。

四、協(xié)議生效與終止

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.協(xié)議有效期內(nèi)，如一方違反協(xié)議規(guī)定，另一方有權解除協(xié)議。

3.協(xié)議終止后，雙方應妥善處理相關事宜。

五、其他

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為一年。

4.本協(xié)議的解釋權歸助產(chǎn)機構所有。

5.本協(xié)議簽訂后，如助產(chǎn)機構變更名稱、地址等，應及時通知產(chǎn)婦或其家屬。

6.產(chǎn)婦或其家屬在協(xié)議有效期內(nèi)，如需變更聯(lián)系方式，應及時告知助產(chǎn)機構。

7.本協(xié)議未盡事宜，以國家相關法律法規(guī)為準。

六、附則

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方應本著公平、誠信的原則，協(xié)商解決。

2.如本協(xié)議與國家法律法規(guī)相抵觸，以國家法律法規(guī)為準。

3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年。

4.協(xié)議期滿后，如雙方無異議，本協(xié)議自動續(xù)期一年。

5.本協(xié)議的修改、補充，必須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并書面確認。

七、協(xié)議附件

1.產(chǎn)婦基本情況表

2.服務項目及收費標準明細表

3.醫(yī)療費用結算單

4.緊急情況處理預案

5.產(chǎn)婦知情同意書

八、簽字與蓋章

1.產(chǎn)婦或其家屬簽字（或蓋章）：

產(chǎn)婦姓名：____________________

產(chǎn)婦簽名：____________________

家屬姓名：____________________

家屬簽名：____________________

2.助產(chǎn)機構簽字（或蓋章）：

助產(chǎn)機構名稱：____________________

助產(chǎn)機構負責人：____________________

助產(chǎn)機構蓋章：____________________

九、協(xié)議生效日期

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

十、特別聲明

1.產(chǎn)婦或其家屬在簽訂本協(xié)議前，已充分了解并同意協(xié)議內(nèi)容。

2.產(chǎn)婦或其家屬在分娩過程中，如遇特殊情況，助產(chǎn)機構將盡力提供醫(yī)療救助，但最終結果無法保證。

3.本協(xié)議簽訂后，產(chǎn)婦或其家屬不得以任何理由要求助產(chǎn)機構退還已收取的費用。

十一、法律適用

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

十二、通知與送達

1.雙方應保證在本協(xié)議簽訂后的任何時間，都能及時接收對方的通知。

2.通知可以通過以下方式送達：

a.郵寄至對方提供的地址；

b.傳真或電子郵件至對方提供的聯(lián)系方式；

c.直接交付對方或其授權代表。

3.通知在送達后的第一個工作日視為送達。

十三、爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的任何爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。

2.如果協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

十四、協(xié)議份數(shù)

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

十五、終止條件

1.產(chǎn)婦完成分娩，協(xié)議自然終止。

2.協(xié)議期滿或雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。

3.因不可抗力導致協(xié)議無法繼續(xù)履行。

十六、其他

1.本協(xié)議為助產(chǎn)機構入院協(xié)議書范本，具體內(nèi)容可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

2.本協(xié)議簽訂后，任何一方不得以任何理由要求增加或減少協(xié)議內(nèi)容。

3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，任何一方不得以任何理由要求撤銷或修改。