各科室感染管理制度一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制各科室醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、行政科室及后勤科室。3.基本原則遵循預(yù)防為主、防治結(jié)合、分級(jí)管理、科學(xué)規(guī)范的原則，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床、醫(yī)技科室主任為成員。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。其職責(zé)包括：制定和完善醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)測(cè)方案并組織實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋；對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核；對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和控制等。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實(shí)，包括督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步分析，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)等。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.病例監(jiān)測(cè)臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，查找感染原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行防控。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室等重點(diǎn)科室，每月進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其他科室，每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等消毒滅菌設(shè)備，定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后方可使用。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用抗菌藥物，醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，控制抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和不合理使用情況，降低細(xì)菌耐藥率。四、消毒隔離1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒滅菌方法。嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.病房消毒隔離病房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，地面濕式拖地2次，有污染時(shí)及時(shí)消毒。患者的被服、衣物等應(yīng)定期更換，污染時(shí)及時(shí)更換消毒。患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，病房應(yīng)進(jìn)行終末消毒。不同病種患者應(yīng)分室安置，如條件不允許，應(yīng)采取床邊隔離措施。3.手術(shù)室消毒隔離手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，保持環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、帽、口罩、手套等。手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保滅菌質(zhì)量。手術(shù)后的手術(shù)間應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒，更換床單等物品。4.重癥監(jiān)護(hù)病房消毒隔離重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)保持空氣清新，每日進(jìn)行空氣消毒，物體表面和地面每日擦拭消毒2次。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后均應(yīng)洗手或手消毒。各種醫(yī)療設(shè)備、儀器應(yīng)定期清潔、消毒，防止交叉感染。患者的氣管插管、導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈置管等應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作進(jìn)行護(hù)理，定期更換，防止感染。5.產(chǎn)房消毒隔離產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、溫暖、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。接生人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、帽、口罩、手套等。產(chǎn)婦使用的產(chǎn)包、器械等應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保滅菌質(zhì)量。產(chǎn)后的產(chǎn)房應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒，更換床單等物品。6.新生兒室消毒隔離新生兒室應(yīng)保持空氣清新，溫度、濕度適宜，每日進(jìn)行空氣消毒，物體表面和地面每日擦拭消毒2次。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)務(wù)人員接觸新生兒前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后均應(yīng)洗手或手消毒。新生兒使用的奶瓶、奶嘴、衣物等應(yīng)定期更換，消毒后使用。新生兒室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，減少人員流動(dòng)，防止交叉感染。7.口腔科消毒隔離口腔科應(yīng)保持環(huán)境清潔，每日進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。口腔診療器械應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，一人一用一消毒或滅菌。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行口腔診療操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。口腔科的治療臺(tái)、牙椅等應(yīng)定期清潔、消毒，防止交叉感染。8.檢驗(yàn)科消毒隔離檢驗(yàn)科應(yīng)保持環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按照生物安全防護(hù)要求進(jìn)行處理，防止污染環(huán)境和造成人員感染。檢驗(yàn)儀器設(shè)備應(yīng)定期清潔、消毒，操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)。9.供應(yīng)室消毒隔離供應(yīng)室應(yīng)嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)和滅菌區(qū)，保持環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒。醫(yī)療器械、器具等應(yīng)按照回收、清洗、消毒、滅菌、發(fā)放的流程進(jìn)行處理，確保滅菌質(zhì)量。無(wú)菌物品應(yīng)存放在無(wú)菌區(qū)，有效期內(nèi)使用，發(fā)放時(shí)應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)。10.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應(yīng)洗手或手消毒。洗手應(yīng)使用流動(dòng)水和肥皂（皂液），按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，時(shí)間不少于15秒。手消毒可選用合適的手消毒劑進(jìn)行擦拭或浸泡消毒。五、醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。各科室應(yīng)配備專用的醫(yī)療廢物收集容器，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)及時(shí)分類收集，不得混放。2.登記與交接科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記本，記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、重量、交接時(shí)間、去向等信息。醫(yī)療廢物收集后，由科室專人與醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處工作人員進(jìn)行交接，雙方簽字確認(rèn)。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行集中暫存。暫存處應(yīng)符合衛(wèi)生、環(huán)保要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處理。4.職業(yè)防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在接觸醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，穿戴工作服、手套、口罩等。處理醫(yī)療廢物過程中如發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。六、抗菌藥物管理1.抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。2.抗菌藥物使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問題的不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗菌藥物。嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物的使用，避免無(wú)指征的預(yù)防用藥。抗菌藥物使用療程應(yīng)根據(jù)感染情況合理確定，避免療程過長(zhǎng)或過短。3.抗菌藥物處方權(quán)限具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與考核醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用合理性等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和排名。將抗菌藥物使用情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)不合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。七、職業(yè)暴露防護(hù)1.定義職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。2.常見職業(yè)暴露類型銳器傷：如針刺傷、切割傷等。黏膜暴露：如眼部、口腔、鼻腔等黏膜接觸患者血液、體液等。皮膚暴露：皮膚破損處接觸患者血液、體液等。3.職業(yè)暴露預(yù)防措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)。規(guī)范操作流程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、銳器傷預(yù)防制度等。正確使用個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、帽子、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。合理安排工作流程，減少醫(yī)務(wù)人員暴露機(jī)會(huì)。4.職業(yè)暴露后的處理發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，填寫職業(yè)暴露登記表，評(píng)估暴露級(jí)別和暴露源的病毒載量等情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等，并定期進(jìn)行隨訪和檢測(cè)。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)程。醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，如消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法與數(shù)據(jù)分析。抗菌藥物合理使用知識(shí)。職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)與技能。3.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。醫(yī)院管理人員、后勤人員等。4.培訓(xùn)方式定期舉辦醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。開展專題講座、學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等。利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄等形式進(jìn)行宣傳教育。現(xiàn)場(chǎng)演示、操作培訓(xùn)等。5.考核與評(píng)估對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理知識(shí)的掌握程度和實(shí)際應(yīng)用能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容。九、監(jiān)督與檢查1.監(jiān)督檢查組織成立醫(yī)院感染管理監(jiān)督檢查組，由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行定期或不定期的監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。消毒隔離措施的落實(shí)情況。醫(yī)療廢物管理情況。抗菌藥物使用情況。職業(yè)暴露防護(hù)措施的執(zhí)行情況。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作開展情況。3.監(jiān)督檢查方法查閱資料，如醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、消毒滅菌監(jiān)測(cè)記錄、抗菌藥物使用記錄等。現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查科室環(huán)境清潔、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等情