鄉鎮醫院病案管理制度一、總則（一）目的為加強鄉鎮醫院病案管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫院及患者的合法權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉鎮醫院各臨床科室、醫技科室及相關工作人員在病案的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復印等環節的管理。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格遵守國家有關法律法規和醫療衛生管理規定，確保病案管理工作合法合規。2.客觀真實原則：病案內容應客觀、真實、準確、完整，如實反映患者的病情、診療過程及結果。3.及時有效原則：各環節工作應及時、高效，確保病案的時效性和可用性，為醫療、教學、科研及醫院管理提供有力支持。4.安全保密原則：加強病案的安全保護，防止病案丟失、損壞、泄露，保護患者隱私。二、病案管理職責分工（一）醫院病案管理委員會1.組成：由醫院分管領導、醫務科、護理部、臨床科室主任、病案室負責人等組成。2.職責：負責制定和修訂病案管理制度、規范和標準。定期對病案質量進行檢查、評估和指導，提出改進意見和措施。協調解決病案管理工作中的重大問題。（二）醫務科1.職責：負責監督、檢查全院病案管理工作，確保制度的貫徹執行。組織對病案質量的定期檢查和不定期抽查，對存在的問題及時督促整改。負責協調與病案管理相關的醫療糾紛處理、醫療事故鑒定等工作。（三）護理部1.職責：督促護理人員按照護理文書書寫規范及時、準確、完整地書寫護理記錄。參與病案質量檢查，重點檢查護理記錄的質量。組織護理人員學習病案管理相關知識，提高護理文書書寫水平。（四）臨床科室1.科室主任職責：負責本科室病案質量的管理，定期組織對本科室病案進行自查，發現問題及時整改。督促本科室醫務人員嚴格按照醫療文書書寫規范書寫病歷，確保病案質量。負責本科室出院病案的整理、裝訂，按時交至病案室。2.管床醫師職責：負責患者病案的全程書寫和管理，認真詢問病史、體格檢查，規范書寫病程記錄、醫囑等醫療文書。在患者出院后規定時間內完成病案的整理、完善工作，并提交上級醫師審核。配合病案室做好病案的借閱、復印等工作。3.護士職責：按照護理文書書寫規范及時、準確、完整地書寫護理記錄，包括病情觀察、護理措施及效果評價等。協助管床醫師做好病案資料的收集、整理工作，確保病案資料的完整性。（五）病案室1.職責：負責全院病案的集中統一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復印等工作。制定病案管理工作流程和崗位職責，建立健全病案管理制度和質量控制體系。對病案質量進行檢查和統計分析，定期向醫院病案管理委員會匯報病案質量情況。負責病案的信息化管理，建立病案信息數據庫，提高病案管理的效率和水平。做好病案的安全保密工作，防止病案丟失、損壞、泄露。三、病案書寫規范（一）基本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。4.病歷書寫應當使用規范的醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）住院病歷書寫內容及要求1.住院病歷首頁：按照《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》的要求填寫，確保信息準確、完整。2.病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經治醫師或值班醫師在8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫周期根據病情和診療需要確定，一般每天至少記錄1次，急危重癥患者應當隨時記錄。上級醫師查房記錄：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫師或副主任醫師查房記錄應當于患者入院72小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：對于疑難、復雜、重大手術、新開展手術、罕見病等病例，應當進行疑難病例討論。討論記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。會診記錄：包括會診申請單、會診意見等。會診醫師應當在會診申請發出后48小時內完成會診，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到達現場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。3.醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。4.輔助檢查報告單：包括各種實驗室檢查、影像學檢查、心電圖檢查等報告單。報告單應當及時、準確、完整，并由相關檢查科室醫師簽名。5.護理記錄：按照《護理文書書寫規范》的要求書寫，包括體溫單、醫囑單、護理記錄單等。護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整，能夠反映患者的病情變化及護理措施的實施情況。（三）門診病歷書寫規范1.門診病歷首頁：包括患者姓名、性別、年齡、職業、過敏史等基本信息。2.病歷記錄：由接診醫師書寫，內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。對于復診患者，應記錄前次診療后的病情變化及治療效果。四、病案的形成與收集（一）病案的形成1.臨床科室醫務人員在診療過程中，應按照病歷書寫規范及時、準確、完整地書寫病歷，確保病案內容真實、客觀、準確。2.醫技科室應及時、準確地出具各項檢查、檢驗報告，并將報告結果及時反饋給臨床科室，由臨床科室將其歸入病案。（二）病案的收集1.管床醫師在患者出院后24小時內，將整理好的病案交至科室質控醫師進行審核。2.科室質控醫師應在收到病案后的24小時內完成審核，對存在的問題及時反饋給管床醫師進行修改完善。3.經審核合格的病案，科室主任應在出院后3個工作日內安排專人將病案交至病案室。4.病案室在收到科室交來的病案后，應進行認真核對，確保病案資料齊全、完整。對不符合要求的病案，應及時退回科室補充完善。五、病案的整理與歸檔（一）病案的整理1.病案室工作人員在收到科室交來的病案后，應按照一定的順序進行整理，包括排序、編目、裝訂等。2.排序：按照病案首頁、住院志、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等順序排列。3.編目：對整理好的病案進行編號，建立病案索引，便于查詢和管理。4.裝訂：將整理好的病案進行裝訂，確保病案整齊、牢固。（二）病案的歸檔1.整理裝訂后的病案應按照年份、科室順序進行歸檔存放。2.病案室應建立病案存放索引，便于快速查找病案。3.歸檔后的病案應妥善保管，防止病案丟失、損壞。六、病案的保管與借閱（一）病案的保管1.病案室應設置專門的病案庫房，配備必要的保管設備，如防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保病案的安全。2.病案庫房應保持清潔、干燥、通風良好，溫度控制在14℃24℃，相對濕度控制在40%60%。3.病案應分類存放，按照年份、科室、病案號順序排列，便于查找和管理。4.病案室應定期對病案進行檢查，發現病案有破損、霉變等情況時，應及時進行修復或更換。5.病案的保管期限按照國家有關規定執行，一般住院病案保存期限不少于30年。（二）病案的借閱1.因醫療、教學、科研等需要借閱病案的，須填寫《病案借閱申請表》，經所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續。2.病案室工作人員應認真核對借閱人的身份和申請手續，對符合要求的予以辦理借閱手續，并登記借閱病案的名稱、數量、借閱時間、借閱人姓名等信息。3.借閱病案一般不得超過2周，如需延長借閱時間，應辦理續借手續。4.借閱人應妥善保管借閱的病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、標記、污損，不得擅自復印病案。5.借閱人歸還病案時，病案室工作人員應認真核對病案的完整性和準確性，如有損壞或丟失，應按照規定進行賠償。七、病案的復印與查詢（一）病案的復印1.患者或其代理人、保險機構、公安司法機關等因辦理相關手續需要復印病案的，應填寫《病案復印申請表》，并提供有效身份證明。2.病案室工作人員應認真核對申請人的身份和申請手續，對符合要求的予以辦理復印手續，并按照規定收取復印費用。3.復印病案應在申請人在場的情況下進行，復印內容應包括病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理報告、護理記錄等客觀病歷資料。4.復印后的病案應加蓋病案室專用章，并注明復印日期、復印內容等信息。（二）病案的查詢1.患者或其代理人、保險機構、公安司法機關等因醫療糾紛、保險理賠、司法鑒定等需要查詢病案的，應填寫《病案查詢申請表》，并提供有效身份證明。2.病案室工作人員應認真核對申請人的身份和申請手續，對符合要求的予以辦理查詢手續，并安排專人陪同查詢。3.查詢病案應在病案室內進行，查詢人不得擅自將病案帶出病案室。查詢人應遵守病案室的規章制度，不得在病案室內吸煙、喧嘩等。4.病案室工作人員應做好查詢記錄，包括查詢日期、查詢人姓名、查詢內容等信息。八、病案質量控制（一）質量控制組織1.醫院成立病案管理委員會，負責制定病案質量控制標準和考核辦法，定期對病案質量進行檢查、評估和指導。2.醫務科、護理部等職能部門負責對本部門相關醫療文書質量進行檢查和督促整改。3.臨床科室成立病案質量管理小組，由科室主任擔任組長，負責本科室病案質量的日常管理和自查自糾工作。（二）質量控制標準1.病歷書寫應符合《病歷書寫基本規范》及相關專業疾病診療指南的要求，內容完整、準確、規范，邏輯清晰。2.病案首頁填寫應完整、準確，各項數據符合統計要求。3.病程記錄應及時、真實、準確，能反映患者病情變化及診療過程。4.醫囑單書寫應規范，醫囑內容合理、準確，執行及時。5.護理記錄應客觀、真實、準確，能體現護理措施及效果。6.輔助檢查報告單應及時、準確，與病歷內容相符。（三）質量控制措施1.定期檢查：醫院病案管理委員會定期組織對全院病案質量進行檢查，每月至少抽查一定比例的出院病案。醫務科、護理部等職能部門不定期對本部門相關醫療文書進行檢查。臨床科室每周對本科室出院病案進行自查。2.專項