臨床資料收集管理制度一、總則（一）目的本制度旨在規范臨床資料的收集、整理、存儲和使用，確保臨床資料的完整性、準確性和安全性，為醫療、教學、科研等工作提供可靠依據。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室以及相關工作人員在臨床診療活動中涉及的資料收集管理工作。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵循國家法律法規以及醫療衛生行業相關規定進行臨床資料收集管理。2.真實準確原則：確保所收集的臨床資料真實、客觀、準確地反映患者的病情和診療過程。3.及時完整原則：按照規定的時間和要求及時收集臨床資料，保證資料的完整性。4.安全保密原則：采取有效措施確保臨床資料的安全，保護患者隱私。二、臨床資料分類及內容（一）患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、職業、聯系方式、身份證號碼、家庭住址等。（二）病史資料1.現病史：記錄患者當前疾病的發生、發展過程，癥狀、體征變化情況，診療經過等。2.既往史：患者過去的健康狀況，曾患疾病、手術史、外傷史、輸血史等。3.個人史：個人生活習慣、嗜好、職業暴露史等。4.家族史：家族中相關疾病的遺傳情況。（三）體格檢查資料醫生對患者進行體格檢查所記錄的各項體征，如生命體征、各系統檢查結果等。（四）實驗室檢查資料1.血液檢查：血常規、生化檢查、凝血功能檢查等各項血液檢驗報告。2.尿液檢查：尿常規、尿生化等檢查結果。3.其他體液檢查：如糞便檢查、腦脊液檢查、胸水腹水檢查等報告。4.影像學檢查資料：X光、CT、MRI、超聲、心電圖等檢查圖像及報告。5.內鏡檢查資料：胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等檢查記錄及圖像。6.病理檢查資料：手術標本、穿刺活檢等病理診斷報告。（五）診斷及治療資料1.診斷資料：初步診斷、最終診斷意見。2.治療方案：包括藥物治療、手術治療、放療、化療等具體治療措施及實施過程記錄。3.病情變化記錄：病程記錄、護理記錄、會診記錄等反映患者病情動態變化的資料。（六）知情同意書患者或其法定代理人簽署的關于醫療診療操作、特殊檢查、治療試驗等的知情同意文件。三、臨床資料收集流程（一）門診資料收集1.掛號處：收集患者基本信息，如姓名、性別、年齡、聯系方式等，并發放掛號憑證。2.候診區：引導患者填寫門診病歷首頁，包括基本信息及簡要病史等內容。3.診室：醫生詳細詢問患者病史，進行體格檢查，開具檢查檢驗申請單，并將檢查結果記錄在門診病歷中。檢查檢驗科室按照要求及時完成檢查檢驗，并將結果反饋至門診醫生工作站或患者手中。醫生根據檢查結果做出診斷，完善病歷記錄。4.收費處：患者完成診療后，收費處收取相關費用，并在病歷上加蓋收費章。5.藥房：依據醫生處方調配發放藥品，并將用藥指導等信息告知患者。6.門診病歷回收：患者就診結束后，將門診病歷交回指定地點，由專人進行整理、歸檔。（二）住院資料收集1.入院處：辦理患者入院手續，收集患者基本信息、醫保信息、既往史等，發放住院證及相關資料。2.病房：患者入住病房后，責任護士對患者進行首次評估，測量生命體征，詢問病史等，并填寫入院護理評估單。醫生進行首次查房，詢問病史，體格檢查，開具醫囑，書寫住院病歷。3.檢查檢驗科室：按照醫囑安排患者進行各項檢查檢驗，檢查檢驗科室及時出具報告，并將結果反饋至病房醫生工作站或護士站。4.治療過程記錄：醫生每日書寫病程記錄，記錄患者病情變化、治療措施調整等情況；護士按照護理規范進行護理操作，做好護理記錄，包括病情觀察、護理措施實施等內容。5.手術相關資料：如需手術，醫生書寫手術知情同意書、術前討論記錄等。手術室護士在手術過程中做好各項記錄，術后手術醫生書寫手術記錄，麻醉醫生書寫麻醉記錄。6.會診記錄：當病情需要會診時，會診科室醫生書寫會診意見，原科室醫生將會診意見記錄在病程中。7.出院小結：患者出院前，醫生書寫出院小結，總結患者住院期間的診療經過、出院診斷、出院醫囑等內容。護士整理患者住院期間的各項資料，包括病歷、檢查檢驗報告、護理記錄等，交至病案室。8.病案室：病案室負責對收回的住院病案進行整理、編碼、裝訂、存儲等工作。四、臨床資料收集人員職責（一）醫生1.負責詢問患者病史，進行詳細的體格檢查，規范書寫病歷，包括準確記錄病情變化、診療過程、診斷依據及治療方案等。2.及時開具檢查檢驗申請單，根據檢查結果及時調整診斷和治療方案，并在病歷中準確記錄。3.做好與患者及家屬的溝通工作，解釋診療相關問題，簽署各類知情同意書。4.按照規定的時間和要求完成病程記錄等各項醫療文書書寫工作。（二）護士1.協助醫生進行患者基本信息收集及入院評估等工作。2.負責患者護理工作，按照護理規范觀察患者病情變化，準確記錄護理記錄，包括生命體征、出入量、病情動態等。3.執行醫囑，做好用藥、治療等護理操作，并及時記錄相關情況。4.參與患者出院指導，協助整理患者住院期間的相關資料。（三）檢查檢驗科室工作人員1.嚴格按照操作規程進行各項檢查檢驗工作，確保結果準確可靠。2.在規定時間內出具檢查檢驗報告，并及時將報告反饋至申請科室或患者手中。3.做好檢查檢驗設備的維護和管理，保證設備正常運行，對異常結果及時進行復查或與臨床溝通。（四）病案管理人員1.負責臨床資料的回收、整理、編碼、裝訂、存儲等工作，確保病案資料的完整性和規范性。2.建立病案索引和檢索系統，方便臨床及相關部門查詢利用。3.做好病案的安全保管工作，防止病案丟失、損壞和泄露。（五）其他相關人員如掛號處、收費處、藥房等工作人員，按照各自職責要求，準確收集、傳遞與臨床資料相關的信息，確保患者就診流程順暢。五、臨床資料存儲與保管（一）存儲方式1.建立電子病歷系統，對臨床資料進行電子化存儲。電子病歷應具備完善的權限管理功能，確保不同人員根據工作職責擁有相應的訪問權限。2.對于紙質病歷，應按照檔案管理要求進行分類整理、裝訂成冊，并存放于專門的病案庫房。病案庫房應保持適宜的溫度、濕度，具備防火、防潮、防蟲、防盜等設施。（二）存儲期限1.電子病歷應長期保存，定期進行數據備份，防止數據丟失。2.紙質病歷的保存期限按照國家規定執行，一般情況下，門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。（三）保管責任1.醫院指定專人負責臨床資料的保管工作，明確保管人員職責，確保臨床資料的安全。2.保管人員應定期對臨床資料進行清查核對，發現問題及時報告并處理。3.嚴格限制非授權人員接觸臨床資料，防止資料被篡改、丟失或泄露。六、臨床資料查閱與借閱（一）查閱1.本院醫務人員因醫療、教學、科研等工作需要查閱臨床資料的，應填寫查閱申請表，經所在科室主任批準后，到病案室或電子病歷系統進行查閱。2.查閱過程中應愛護資料，不得在資料上涂改、標記、污損，不得擅自復制、拍照、傳播。查閱結束后應及時歸還資料。3.涉及患者隱私的臨床資料，查閱人員應嚴格保密，不得泄露患者隱私信息。（二）借閱1.外單位因特殊原因需要借閱本院臨床資料的，應持單位介紹信，填寫借閱申請表，經醫院醫務管理部門審核同意，分管領導批準后方可借閱。2.借閱期限一般不超過[具體期限]，如需延期，應辦理續借手續。3.借閱人員應妥善保管所借資料，不得轉借他人，不得擅自擴大借閱范圍，借閱結束后應按時歸還。歸還時保管人員應認真核對資料數量和完整性，如有損壞或丟失，借閱人員應承擔相應責任。七、臨床資料質量控制（一）定期檢查1.醫院成立臨床資料質量控制小組，定期對臨床科室的資料收集、整理、書寫等情況進行檢查。檢查內容包括病歷書寫規范程度、資料完整性、準確性等。2.每月至少進行一次抽查，每季度進行一次全面檢查，并將檢查結果進行通報。（二）缺陷整改1.對于檢查中發現的問題，質量控制小組應及時向相關科室和人員反饋，并提出整改意見。2.科室應針對存在的問題進行分析整改，制定改進措施，在規定時間內將整改情況報質量控制小組復查。3.將臨床資料質量納入科室和個人績效考核內容，對資料質量優秀的科室和個人給予表彰獎勵，對存在嚴重問題的科室和個人進行相應處罰。八、臨床資料安全與保密（一）安全措施1.加強臨床資料存儲設備的安全管理，定期進行維護和檢查，防止因設備故障導致資料丟失。2.完善網絡安全防護機制，防止黑客攻擊、病毒感染等導致電子病歷系統數據泄露或損壞。3.對紙質病歷庫房安裝監控設備，確保庫房安全。（二）保密制度1.所有涉及臨床資料管理的工作人員應嚴格遵守保密制度，簽訂保密