三級醫(yī)師查房質(zhì)量

評估標準解讀宿州歐亞醫(yī)院第一頁，共二十頁。內(nèi)容提要三級查房的內(nèi)容和程序各級醫(yī)師在查房中注意的要點總體查房效果的把握日常三級查房應注意的問題第二頁，共二十頁。三級醫(yī)師查房紀律和本卷須知堅持“四嚴〞，即嚴密組織、嚴肅制度、嚴格技術(shù)標準和嚴密臨床思維。主任醫(yī)師查房時，按職稱各站其位，隊列有序規(guī)定查房時間，不遲到、早退，把握時間衣裝整潔，儀表端莊，聯(lián)系手機震動或關(guān)閉。禁止吸煙、交頭接耳或高聲喧嘩。遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度。第三頁，共二十頁。查房程序主任〔副主任〕作為主持人，帶著相關(guān)人員巡視病房所有患者，對疑難、危重及特殊患者重點進行床旁問診和體檢，集中進行討論，由經(jīng)治醫(yī)師主動報告患者目前病情及診治情況，并提出要求解決的問題，再由各級醫(yī)師針對有關(guān)問題發(fā)表意見，并進行充分的討論。主任〔副主任〕或主治醫(yī)師根據(jù)患者病情作必要的檢查和病情分析，對有關(guān)問題進行解答，最后由主持人作總結(jié)發(fā)言，對患者的進一步診斷和治療做出明確的指示。第四頁，共二十頁。

三級醫(yī)師查房的程序得到病人同意確立查房目的設定查房時限安排查房人員總結(jié)與反響病歷匯報〔住院醫(yī)師〕示范、提問、分析進展反響病人補充病史、體檢診斷、治療〔主治醫(yī)師〕評估病歷、體檢診斷、治療第五頁，共二十頁。各級醫(yī)師的站位床頭病人床尾主查者高級高級高級主考官匯報者總住院中級初級護士長高級第六頁，共二十頁。三級醫(yī)師查房質(zhì)量評估環(huán)節(jié)查房效果一級醫(yī)師二級醫(yī)師三級醫(yī)師總體印象第七頁，共二十頁。三級醫(yī)師查房評估細節(jié)一級醫(yī)師1、查房前準備2、匯報病歷3、提出本次查房需要解決的問題4、答復上級醫(yī)師的提問二級醫(yī)師1、補充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù)2、治療方案的設計及并發(fā)癥的預防。3、答復上級醫(yī)師的相關(guān)提問三級醫(yī)師1、檢查病歷書寫的完備性及評價。2、追問病史、重點體檢，針對性請下級醫(yī)師專項檢查。3、提出診斷、鑒別診斷及進一步檢查和治療，針對性提問。4、結(jié)合病歷講解新進展，并總結(jié)。第八頁，共二十頁。一級醫(yī)師1、查房前準備常用工具的準備〔體溫計、手表、壓舌板、手電筒、血壓計等相關(guān)工具〕，追蹤檢驗報告、胸片、CT等等2、準備病歷3、擬定出查房請三級醫(yī)師解決的問題〔非常關(guān)鍵〕第九頁，共二十頁。二級醫(yī)生〔主治醫(yī)師〕1、補充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù)針對性補充病史及體格檢查2、治療方案的設計及并發(fā)癥的預防簡明扼要，包括醫(yī)療風險、手術(shù)風險第十頁，共二十頁。三級醫(yī)師病歷評估追問病史重點查體〔關(guān)注重要器官如心、肺等〕針對性要求下級醫(yī)師做專項體檢分層次提問介紹相關(guān)進展簡單總結(jié)第十一頁，共二十頁。評估的要點背：三級醫(yī)師查房時，住院醫(yī)生要背誦陳述病歷、擬診意見和診療方案、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受和體征觀察情況。陳述的標準：①陳述符合病歷書寫的標準要求②病情觀察周密，體征判斷較準確③臨床思路清晰，有擬診意見和診療方案，符合醫(yī)療標準④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點、本次查房需解決的問題⑤三級醫(yī)師補充意見。第十二頁，共二十頁。評估的要點查主任醫(yī)師進行五項檢查：①詢問病人病癥、檢查體征，并查看檢查、檢診報告②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案和醫(yī)囑執(zhí)行情況④檢查醫(yī)護人員“三基〞水平，包括影像學資料及心電圖的閱讀⑤查詢病人對療效的感受和意見第十三頁，共二十頁。評估的要點問結(jié)合病例由主任和下級醫(yī)師進行雙向式提問、答復或解答。按照三問三答的標準即：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，下級醫(yī)師答復②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、辯論③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答第十四頁，共二十頁。評估的要點講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評到達三講的要求即①結(jié)合病例進行分析〔該病例或該病種相關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、鑒別診斷、治療的科學依據(jù)分析〕②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外進展③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、療效觀察、效勞質(zhì)量以及可能存在的風險及不平安因素，進行質(zhì)量講評。最后簡單總結(jié)。第十五頁，共二十頁。評估的要點解①主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定②解決欠妥的診療方案問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施第十六頁，共二十頁。查房的總體印象一、結(jié)構(gòu)站位、思路、語言、邏輯、互動二、時間46分鐘三、提問由相關(guān)檢查主考專家等第十七頁，共二十頁。查房效果的評估主要抽查進行過三級醫(yī)師查房的病歷1、上級醫(yī)師有否檢查修改查房記錄2、查房意見的采納程度3