職工醫療保險基本知識講座人力資源部王昇二○一三年八月一、北京市基本醫療保險規定二、公司補充醫療保險規定三、醫保不能報銷范圍四、就醫須知五、補充醫療醫藥費用報銷提交材料六、其它現享有的醫療保險體系一、基本醫療保險二、大額醫療互助三、補充醫療保險北京市基本醫療保險一、北京市基本醫療保險規定一、北京市基本醫療保險規定《北京市基本醫療保險規定》

2001年2月20日北京市人民政府第68號令公布

根據2003年12月1日北京市人民政府第141號令第一次修改根據2005年6月6日北京市人民政府第158號令第二次修改

一、北京市基本醫療保險規定《北京市基本醫療保險規定》基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。第八條

基本醫療保險基金由下列各項構成：

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

（二）職工個人繳納的基本醫療保險費；

（三）基本醫療保險費的利息；

（四）基本醫療保險費的滯納金；

（五）依法納入基本醫療保險基金的其它資金。

一、北京市基本醫療保險規定《北京市基本醫療保險規定》繳費：用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。

職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫療保險費。

一、北京市基本醫療保險規定《北京市基本醫療保險規定》大額醫療費用互助制度大額醫療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫療費用。第三十八條

大額醫療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。一、北京市基本醫療保險規定《北京市基本醫療保險規定》基本醫療保險個人帳戶

第二十一條

用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

（一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0.8%劃入個人帳戶；

（二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1%劃入個人帳戶；

（三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2%劃入個人帳戶；

一、北京市基本醫療保險規定報銷類別參保人員類別起付線報銷比例補充醫療保險封頂線定點醫院門診費用在職本市社區衛生服務機構就診180090%無2萬元基本醫療定點醫院中選四家醫院為本人的定點醫院。另外，可直接去A類醫院、定點中醫院、定點專科醫院非社區衛生服務機構就診70%退休70周歲以下

（本市社區衛生服務機構就診）130080%10%2萬元70周歲以下

（非社區衛生服務機構就診）70%15%70周歲以上80%10%基本醫療保險報銷比例(門診)一、北京市基本醫療保險規定基本醫療保險報銷比例(住院)報銷類別參保人員類別統籌基金支付大額醫療互助基金支付住院費用在職起付線報銷比例封頂線報銷比例封頂線備注1300

三級醫院二級醫院一級醫院10萬元85%20萬元單次住院費用超7萬并進入大額支付需上報市醫保審核

起付線—3萬元85%87%90%

3萬元—4萬元90%92%95%

4萬元—封頂線95%97%97%退休1300

三級醫院二級醫院一級醫院10萬元90%

80%+10%

起付線—3萬元91%92.2%94%

3萬元—4萬元94%95.2%97%

4萬元—封頂線97%98.2%98.2%二、公司補充醫療保險規定二、公司補充醫療保險規定基本醫療保險及補充醫療保險的報銷標準(門急診)參保人員類型基本醫療保險補充醫療保險（商業保險公司）起付線（元）報銷比例起付線（元）報銷比例在職員工1800以下0%500（自付一）的90%1800以上70%最高支付限額全年累計報銷到2萬元止以基本醫療保險責任終止為止二、公司補充醫療保險規定基本醫療保險及補充醫療保險的報銷標準(門急診)本次實際產生費用：1920元起付線：1800元超出起付線120元，基本醫療報銷70%，120*70%=84元個人實際支出：(120-84=36元)1800+36=1836元在職二、公司補充醫療保險規定基本醫療保險及補充醫療保險的報銷標準(門急診)參保人員類型基本醫療保險補充醫療保險起付線（元）報銷比例起付線（元）報銷比例退休員工1300以下0%500（自付一）的90%1300以上70歲以下85%70歲以上90%最高支付限額全年累計報銷到2萬元止以基本醫療保險責任終止為止二、公司補充醫療保險規定案例一：我公司職工，在一個保險年度內，累計發生門診醫療費5000元，假設均為基本醫療可報銷項目。根據社會基本醫療保險和商業補充醫療保險規定，報銷示例如下：

國家基本醫療保險報銷金額：

﹙5000－1800﹚×70﹪＝2240元補充醫療保險報銷金額：

（5000－2240－500）×90﹪＝2034元個人自付部分：

5000－2240－2034＝726元二、公司補充醫療保險規定基本醫療保險及補充醫療保險的報銷標準(門急診)退休本次實際產生費用：1775.71元起付線：1300元有自費項目：29.82+2.5=32.32元基本醫療報銷85%，其中門診大額70%退休補充15%1775.71-1300-32.32=443.39元443.39*85%=376.88元個人實際支出：1300+(443.39-376.88)+32.32=1398.83元注：報銷只能報自付一二、公司補充醫療保險規定基本醫療保險及補充醫療保險的報銷標準說明：藥費部分自費，個人負擔10%(133.5+124.76)×10%=25.83檢查費部分自費，個人負擔8%90×8%=7.2共計：33.03個別藥品，個人負擔高于10%二、公司補充醫療保險規定基本醫療保險及補充醫療保險的報銷標準(住院)參保人員類型醫療費用基本醫療保險補充醫療保險（商業保險公司）報銷比例支付限額報銷比例支付限額在職員工（以三級醫院為例）0-13000%0（自付一）的90%以基本醫療保險責任終止為止1300-3000085%10萬元30000-4000090%40000以上95%大額互助85%20萬元二、公司補充醫療保險規定基本醫療保險及補充醫療保險的報銷標準(住院)參保人員類型醫療費用基本醫療保險補充醫療保險報銷比例支付限額報銷比例支付限額退休員工（以三級醫院為例）0-13000%0（自付一）的90%以基本醫療保險責任終止為止1300-3000095.50%10萬元30000-4000097%40000以上98.50%大額互助90%20萬元二、公司補充醫療保險規定基本醫療保險及補充醫療保險的報銷標準(住院)在職和退休人員，住院起付線都一樣，第一次住院的起付標準為1300元，第二次650元。二、公司補充醫療保險規定案例二：我公司職工在一個保險年度內，其累計發生住院醫療（三級醫院）費20000元，均為基本醫療可報銷項目。根據社會基本醫療保險和商業補充醫療保險規定，報銷示例如下：

國家基本醫療保險報銷金額：

（20000－1300）×85﹪＝15895元補充醫療保險報銷金額：

（20000－15895）×90﹪＝3694.5元個人自付部分：

20000－15895－3694.5＝410.5元三、就醫須知三、就醫須知三、就醫須知北京市基本醫療保險A類定點醫療機構名單：

1、首都醫科大學附屬同仁醫院2、首都醫科大學宣武醫院3、首都醫科大學附屬北京友誼醫院4、北京大學第一醫院5、中國醫學科學院北京協和醫院6、北京大學人民醫院7、北京大學第三醫院8、北京積水潭醫院9、中國中醫科學院廣安門醫院三、就醫須知10、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院11、中日友好醫院12、北京大學首鋼醫院13、首都醫科大學附屬北京中醫醫院14、首都醫科大學附屬北京天壇醫院15、北京世紀壇醫院(北京鐵路總醫院)16、北京市健宮醫院17、北京市房山區良鄉醫院18、北京市大興區人民醫院19、北京市石景山醫院三、就醫須知

門診必須持社保卡就醫（急診除外），如無“醫保已實時結算”標識均屬自費單據，不予報銷。三、就醫須知

住院期間社保卡須押在住院醫院，如住院期間發生門診費用，一律不予報銷。參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結算期；超過90天，發生的醫療費用每90天為一個結算期，視為二次住院。藥店買藥必須有醫院開的外購處方并加蓋外購章。三、就醫須知藥費報銷按基本醫療保險規定的藥量：

急性病不得超過三日藥量，慢性病不超過七日藥量，外用藥開三支或三盒。藥量超過用藥規定時，超出部分由參保人自付。所開藥物應與就診疾病相符，發現有不相符的，所有醫療費均不予報銷。四、醫保不能報銷范圍醫保不能報銷的醫藥費項目第一類是服務項目類：

掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。醫保不能報銷的醫藥費項目第二類是非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯型手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。醫保不能報銷的醫藥費項目第三類是診療設備及醫用材料類：應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規定不單獨收費的一次性醫用材料。醫保不能報銷的醫藥費項目第四類是治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。醫保不能報銷的醫藥費項目第五類是其他類：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。醫保不能報銷的醫藥費項目此外，基本醫療保險不予支付的費用還有：

就（轉）交通費、急救車費；空調費(取暖費)、電話費、嬰兒保溫箱費、電爐費、食品保溫箱費、電冰箱費及損壞公物賠償費護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費、文娛活動費及其他特需生活服務費用。基本醫療保險基金不予支付的醫療費用在非本人定點醫療機構就診的,但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的。補充醫療不予報銷單據(舉例)掛號費不能報銷診療費醫保已支付貳元，剩余部分不予報銷。補充醫療不予報銷單據(舉例)

此張收據未持卡就醫，雖然有上傳號和醫保手冊號，但沒有急診章，不能報銷。補充醫療不予報銷單據(舉例)此張收據有上傳號和醫保手冊號，但是自費項目，不能報銷。補充醫療不予報銷單據(舉例)沒有上傳號，且是自費項目，不能報銷。五、補充醫療醫藥費報銷提交材料持卡就醫門診報銷應提供的單據1、提供醫療手冊復印件（藍本首頁復印件)或社會保障卡復印件；定點醫療機構，一年只能變更一次。持卡就醫門診報銷應提供的單據2、醫院收費收據原件（有北京市財稅章、醫院章、注意右下角有“醫保已實時結算”標識）；持卡就醫門診報銷應提供的單據3、處方原件（收據項目中西藥、中成藥、中草藥有金額時必須提供）；持卡就醫門診報銷應提供的單據看病時要醫生開雙處方，一張拿藥，一張回來報銷。持卡就醫門診報銷應提供的單據4、費用明細清單（藥品、檢查、治療、化驗等明細）有費用明細另行打印項的，必須提供收費明細單。持卡就醫門診報銷應提供的單據特殊情況：一天內只有治療、檢查、化驗等看不出是什么病癥的單據。需提供門診病歷復印件(看牙也需提供病歷復印件)

每次就診請督促醫生寫病歷本

持卡就醫門診報銷應提供的單據特殊情況持卡就醫門診報銷應提供的單據特殊情況門診病歷復印件每次就診請督促醫生寫病歷本持卡就醫門診報銷應提供的單據

同一天內治療、檢查、化驗等，并同時開藥，在處方上會有病癥診斷，就不需提供病歷復印件。持卡就醫門診報銷應提供的單據

在處方上會有病癥診斷，就不需提供病歷復印件。持卡就醫門診報銷應提供的單據1、提供醫療手冊復印件（藍本首頁復印件）或社會保障卡復印件；2、醫院收費收據原件（有北京市財稅章、醫院章、注意右下角有“醫保已實時結算”標識）；3、處方原件（收據項目中西藥、中成藥、中草藥有金額時必須提供）；4、費用明細清單（藥品、檢查、治療、化驗等明細）；5、門診病歷復印件。(特殊情況)持卡就醫住院報銷應提供的單據1、提供醫療手冊復印件（藍本首頁復印件)或社會保障卡復印件；持卡就醫住院報銷應提供的單據2、住院收費專用收據（有北京市財稅章、醫院章）；持卡就醫住院報銷應提供的單據3、診斷證明或出院小結（有醫院診斷專用章）；出院時，醫院往往會忽略診斷證明或出院小結（有醫院章），注意要找醫生索取，報銷時必須要用。持卡就醫住院報銷應提供的單據4、住院費用清單；持卡就醫住院報銷應提供的單據5、住院費用結算單；持卡就醫住院報銷應提供的單據1、提供醫療手冊復印件（藍本首頁復印件）或社會保障卡復印件；2、住院收費專用收據（有北京市財稅章、醫院章）；3、診斷證明或出院小結（有醫院診斷專用章）；4、住院費用清單；5、住院費用結算單；6、如理賠金額超過10000元，需提供身份證正反面復印件。未持卡就醫急診門診報銷應提供的單據

社保卡原件

收據（急診章）、處方（急診處方）、明細、必要時需提供病歷復印件如丟卡期間看病（去醫院需帶藍本）收據上一定要有上傳號和手冊號異地急診門診另需單位開據的出差或探直系親屬證明（章），以及醫院開據的急癥的診斷證明（章）未持卡就醫急診門診報銷應提供的單據未使用醫保卡就醫，必須是急癥，并加蓋醫院急診章，才可報銷，缺一不可，否則不予報銷。未持卡就醫急診門診報銷應提供的單據有的醫院有自己的急診章。未持卡就醫急診住院報銷應提供的單據社保卡原件、醫療保險手冊（藍本）原件醫院開據的全額結算證明收據、明細診斷證明（章）異地急診住院另需單位開據的出差或探直系親屬證明（單位章）六、其它特殊病什么是特殊病？

某些病程較長，需連續治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種，稱為特殊病種。“特殊病種”的范圍

“特殊病種”的范圍包括：經醫院確診為腎功能不全需長期透析治療；患惡性腫瘤需放射治療和化學治療；腎移植術后需長期服用抗排異藥治療。特殊病特殊病須經單位同意、醫保中心批準，確定一家特殊病定點醫院就醫。

批準期限為３６０天，一年內不得無故變更。

審批期限到期后，參保人員可以申請變更或繼續延長。特殊病“特殊病種”就醫管理

門診特殊病治療只允許在本人特殊病定點醫療機構記帳并按住院統籌比例報銷。非本人特殊病定點醫療機構不予記帳，所發生的費用符合醫保規定的按普通門診大額比例報銷，不符合醫保規定的不予支付。

特殊病患者住院治療不受特殊病定點醫療機構的限制，本人基本醫療定點或專科和中醫醫院均可。

門診特殊病人需要住院治療，必須在住院前將門診特殊病費用結清，住院期間不能同時發生門診特殊病的費用。特殊病掛失、補辦社會保障卡流程1、電話掛失：先撥打社會保障卡服務熱線9