中小醫(yī)院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)中小醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整、及時、有效，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及涉及病歷管理的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，規(guī)范病歷管理工作。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)地反映患者病情及診療過程。3.完整及時原則：確保病歷資料完整無缺，并按照規(guī)定的時間及時完成病歷書寫、整理、歸檔等工作。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，防止病歷資料泄露，確保病歷信息安全。二、病歷的書寫與管理（一）病歷書寫基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫要求1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由掛號處工作人員或患者本人填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病歷書寫要求1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分為入院志、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、日期等。9.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（四）病歷書寫時限要求1.門（急）診病歷：接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者就診時及時完成病歷書寫。2.入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄：患者入院8小時內(nèi)完成。4.日常病程記錄：對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。5.手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成。6.術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即刻完成。7.搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8.死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成。9.死亡病例討論記錄：患者死亡后1周內(nèi)完成。10.出院記錄：患者出院后24小時內(nèi)完成。（五）病歷書寫質(zhì)量控制1.科室成立病歷質(zhì)量控制小組，由科主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常檢查和督促。2.醫(yī)院定期組織病歷質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果納入科室和個人績效考核。3.對病歷書寫質(zhì)量不符合要求的，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的處罰。三、病歷的整理與歸檔（一）病歷整理要求1.住院病歷出院后由所在科室負(fù)責(zé)整理。整理病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，做到整齊、完整。2.病歷整理時，應(yīng)檢查病歷資料是否齊全，如有缺失應(yīng)及時補(bǔ)齊。3.去除病歷中的金屬物品，如訂書釘、回形針等。（二）病歷歸檔要求1.整理后的病歷應(yīng)及時歸檔至醫(yī)院病案室。歸檔時間一般為患者出院后7個工作日內(nèi)。2.病案室應(yīng)建立病歷歸檔登記制度，對歸檔病歷的科室、患者姓名、病案號、歸檔時間等進(jìn)行詳細(xì)登記。3.歸檔病歷應(yīng)按照病案號順序排列存放，便于查找和管理。四、病歷的借閱與復(fù)印（一）病歷借閱管理1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷必須由借閱人填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。3.病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對借閱申請單，對符合借閱條件的，予以辦理借閱手續(xù)，并在借閱登記本上記錄借閱人姓名、科室、病案號、借閱時間、預(yù)計(jì)歸還時間等信息。4.借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還，如需延期歸還，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。5.借閱病歷應(yīng)當(dāng)保持病歷的完整性和保密性，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。6.嚴(yán)禁任何人以任何借口將病歷攜出醫(yī)院。（二）病歷復(fù)印管理1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷。2.申請復(fù)印病歷時，應(yīng)當(dāng)提交有關(guān)證明材料，如有效身份證件、授權(quán)委托書等。3.病案室工作人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對申請人提交的證明材料，對符合復(fù)印條件的，予以復(fù)印，并在復(fù)印病歷上加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。4.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。5.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)收取一定的費(fèi)用，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照物價部門的規(guī)定執(zhí)行。6.對涉及患者隱私的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)隱去后再行復(fù)印。五、病歷的保管與保密（一）病歷保管1.醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)病歷的集中保管。病案室應(yīng)具備完善的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷資料的安全。2.病歷保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般病歷保存期限不少于30年，涉及醫(yī)療糾紛的病歷應(yīng)永久保存。3.超過保管期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會批準(zhǔn)后，可以按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀病歷應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記，記錄銷毀時間、病歷種類、數(shù)量等信息，并由監(jiān)銷人員簽字。（二）病歷保密1.醫(yī)院工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，保護(hù)患者隱私。2.除法律規(guī)定的情形外，未經(jīng)患者書面同意，不得向他人提供患者的病歷資料。3.在醫(yī)療活動中，涉及患者隱私的討論應(yīng)當(dāng)在適宜的場所進(jìn)行，避免無關(guān)人員在場。4.對違反病歷保密制度的行為，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、病歷的質(zhì)量考核與獎懲（一）病歷質(zhì)量考核1.醫(yī)院建立病歷質(zhì)量考核制度，定期對科室和個人的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核。2.病歷質(zhì)量考核內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、完整性、及時性、準(zhǔn)確性等方面。3.考核方式采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期檢查