急性腎衰竭急救診療與處理流程演講人：日期:目錄02臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)01疾病概述03緊急處置措施04并發(fā)癥防治05護(hù)理與監(jiān)測06預(yù)后與預(yù)防01疾病概述急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）指由多種原因引起的腎功能急劇下降，導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物及毒物無法及時(shí)排出，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。分類根據(jù)病因和病理生理過程，急性腎衰竭可分為腎前性、腎性和腎后性三類。基本定義與分類主要病因與誘因6px6px6px主要由腎臟血流灌注不足引起，如失血、失液、心力衰竭、肝衰竭等。腎前性腎衰竭由尿路梗阻引起，如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。腎后性腎衰竭由腎臟實(shí)質(zhì)病變引起，如急性腎小管壞死、腎小球腎炎、腎間質(zhì)病變等。腎性腎衰竭010302高齡、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、使用腎毒性藥物等。誘因04病理生理學(xué)機(jī)制腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致尿生成減少，引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。02040301腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，導(dǎo)致尿流受阻，加重腎功能衰竭。腎小管重吸收障礙腎小管上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的重吸收減少，尿比重降低，腎排酸能力下降。炎癥介質(zhì)和毒素的作用炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的介質(zhì)和毒素可損傷腎臟細(xì)胞，進(jìn)一步加重腎功能損害。02臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀與體征尿量減少或無尿水腫電解質(zhì)紊亂消化系統(tǒng)癥狀患者尿量急劇減少，甚至完全無尿，是急性腎衰竭最重要的癥狀之一。身體出現(xiàn)水腫，尤其是下肢和眼瞼，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身性水腫。如高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥等，可出現(xiàn)心律失常、抽搐等嚴(yán)重癥狀。如惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道出血。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血肌酐/尿量）血肌酐升高血肌酐是反映腎功能的靈敏指標(biāo)，急性腎衰竭時(shí)血肌酐會(huì)迅速升高。尿量變化尿量是判斷腎功能的重要指標(biāo)，急性腎衰竭時(shí)尿量會(huì)顯著減少。腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率是衡量腎功能的直接指標(biāo)，急性腎衰竭時(shí)腎小球?yàn)V過率會(huì)明顯下降。電解質(zhì)紊亂指標(biāo)如血鉀、血磷、血鈣等指標(biāo)的變化，也是評(píng)估急性腎衰竭嚴(yán)重程度的重要參考。通過超聲、CT等影像學(xué)檢查，觀察腎臟形態(tài)是否腫大、腎皮質(zhì)是否增厚等，以判斷腎臟受損情況。腎臟形態(tài)變化通過影像學(xué)技術(shù)評(píng)估腎臟血流情況，如腎動(dòng)脈狹窄、腎靜脈血栓等，對判斷急性腎衰竭的原因和嚴(yán)重程度有重要意義。腎臟血流情況檢查尿路是否存在梗阻，如結(jié)石、腫瘤等，這些因素可能導(dǎo)致急性腎衰竭。尿路梗阻情況010302影像學(xué)評(píng)估要點(diǎn)急性腎衰竭可能并發(fā)多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，影像學(xué)檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥，為治療提供依據(jù)。并發(fā)癥的評(píng)估0403緊急處置措施液體復(fù)蘇與容量控制初始液體復(fù)蘇對于急性腎衰竭患者，應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，以糾正血容量不足。通常選用晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液等。容量控制血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測在液體復(fù)蘇過程中，需密切監(jiān)測患者的血容量和尿量，防止過度補(bǔ)液導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。同時(shí)，應(yīng)限制水、鈉的攝入，以減輕水腫和高血壓。對于病情較重的患者，應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以指導(dǎo)液體復(fù)蘇和容量控制。123電解質(zhì)紊亂糾正方案急性腎衰竭患者常合并高鉀血癥，需密切監(jiān)測血鉀濃度。當(dāng)血鉀過高時(shí)，可給予葡萄糖酸鈣、胰島素、碳酸氫鈉等藥物治療，以降低血鉀濃度。高鉀血癥處理低鈣血癥糾正其他電解質(zhì)紊亂急性腎衰竭患者還可能出現(xiàn)低鈣血癥，表現(xiàn)為口唇、手足麻木等神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀。此時(shí)，可給予葡萄糖酸鈣等鈣劑治療。急性腎衰竭還可能引起高磷血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，需根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)處理。腎臟替代治療指征當(dāng)血鉀濃度超過6.5mmol/L時(shí)，需立即進(jìn)行腎臟替代治療，以防止心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重高鉀血癥急性腎衰竭導(dǎo)致的水、鈉潴留可引起嚴(yán)重的水腫和高血壓，當(dāng)藥物治療無效時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行腎臟替代治療。嚴(yán)重水、鈉潴留當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、昏迷等時(shí)，需進(jìn)行腎臟替代治療以清除體內(nèi)的毒素和代謝廢物。尿毒癥癥狀04并發(fā)癥防治高鉀血癥應(yīng)對策略靜脈滴注葡萄糖酸鈣口服陽離子交換樹脂靜脈滴注高滲葡萄糖加胰島素透析治療可有效降低血鉀濃度，緩解高鉀對心肌的毒性作用。可促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血鉀濃度。可從消化道帶走鉀離子，降低血鉀濃度。當(dāng)血鉀濃度持續(xù)升高，藥物無法控制時(shí)，需采取透析治療。代謝性酸中毒處理靜脈滴注碳酸氫鈉可糾正嚴(yán)重的代謝性酸中毒，但需注意避免過量。01呼吸支持保持呼吸道通暢，維持足夠的通氣量，有助于酸性物質(zhì)的排出。02病因治療針對引起代謝性酸中毒的原因進(jìn)行治療，如糾正缺氧、控制感染等。03無菌操作在進(jìn)行導(dǎo)尿、氣管插管等操作時(shí)，需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，減少感染機(jī)會(huì)。合理使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，避免濫用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。營養(yǎng)支持給予患者充足的營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。密切監(jiān)測感染指標(biāo)定期監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理感染。感染風(fēng)險(xiǎn)防控05護(hù)理與監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測參數(shù)密切監(jiān)測血壓變化，尤其注意低血壓和高血壓。血壓監(jiān)測心率及節(jié)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。心率準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估腎功能。尿量反映血容量及心功能，指導(dǎo)補(bǔ)液。中心靜脈壓精確記錄出入量確保攝入與排出的液體量平衡。01攝入量記錄包括輸液量、飲水量、食物含水量等。02排出量記錄包括尿量、糞便含水量、嘔吐物含水量等。03定時(shí)總結(jié)每小時(shí)、每班總結(jié)出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。04出入量記錄規(guī)范藥物腎毒性規(guī)避避免腎毒性藥物劑量調(diào)整藥物監(jiān)測替代治療盡量避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量，避免藥物過量。定期監(jiān)測血藥濃度及腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物性腎損害。選擇腎毒性小的替代藥物或治療方案，保護(hù)腎功能。06預(yù)后與預(yù)防急性轉(zhuǎn)慢性預(yù)警指標(biāo)腎功能惡化速度持續(xù)升高的血肌酐水平或腎小球?yàn)V過率下降。腎臟結(jié)構(gòu)異常貧血、高血壓等伴隨癥狀腎臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟大小、形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常。提示腎功能受損，需警惕急性轉(zhuǎn)慢性。123高危人群篩查建議定期監(jiān)測腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腎臟問題。高齡或有心血管疾病史患者定期進(jìn)行腎功能檢查，調(diào)整藥物劑量或更換腎毒性較小的藥物。長期使用腎毒性藥物患者嚴(yán)格控制血糖，定期進(jìn)行腎功能和尿液檢查，