上海醫保處方管理制度一、總則（一）目的為加強上海醫保處方管理，規范醫療行為，保障參保人員的合法權益，提高醫療服務質量，根據國家及上海市有關醫保政策法規，結合本醫療機構實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有涉及醫保處方開具、審核、調配、保管等相關工作的部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家及上海市醫保法律法規和政策規定，確保醫保處方行為合法合規。2.準確性原則：處方內容準確無誤，包括患者基本信息、藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量、診斷等，避免因處方錯誤導致醫保基金浪費或患者權益受損。3.合理性原則：依據臨床診療規范和醫保報銷政策，合理開具處方，控制醫療費用，杜絕過度醫療。4.保密性原則：保護患者隱私，妥善保管醫保處方及相關信息，防止泄露。二、醫保處方開具管理（一）醫師資質要求1.取得執業醫師資格證書，并經注冊在本醫療機構執業的醫師，方可開具醫保處方。2.醫師應熟悉醫保政策法規和藥品目錄，掌握醫保報銷范圍和標準。（二）處方開具規范1.醫師應根據患者病情、診斷結果，按照藥品說明書、臨床診療指南等合理選擇藥品，優先選用醫保目錄內藥品。2.處方必須書寫清晰、完整，字跡工整，不得涂改。如有修改，醫師應在修改處簽名并注明修改日期。3.處方應注明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫保卡號、聯系方式、就診科室、診斷、藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量、開具日期等信息。4.藥品用法用量應按照藥品說明書或醫囑規范書寫，不得使用“遵醫囑”“自用”等模糊不清的表述。特殊情況需要超劑量使用藥品時，醫師應注明原因并再次簽名。5.醫師開具的醫保處方應符合醫保限定支付范圍，嚴格控制醫保目錄外藥品的使用。確因病情需要使用醫保目錄外藥品的，應向患者充分說明，并經患者或其家屬簽字同意。（三）處方開具流程1.患者就診時，醫師應認真詢問病史、進行體格檢查和必要的輔助檢查，做出準確診斷后，方可開具醫保處方。2.醫師在開具醫保處方前，應通過醫院信息系統查詢患者醫保信息，確保患者醫保待遇正常。3.醫師開具處方后，應仔細核對處方內容，確認無誤后提交至藥房。三、醫保處方審核管理（一）審核人員資質1.具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責醫保處方審核工作。2.審核人員應熟悉醫保政策法規、藥品目錄和處方管理規定，具備扎實的藥學專業知識和豐富的臨床用藥經驗。（二）審核內容1.合法性審核：檢查處方醫師的資質是否符合要求，處方是否在醫師的執業范圍內開具。2.規范性審核：審核處方書寫是否規范，各項內容是否完整、準確，藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等是否清晰無誤。3.合理性審核：用藥適應證審核：判斷處方用藥是否符合患者診斷，是否存在無適應證用藥或超適應證用藥的情況。藥物選擇合理性審核：審核選用的藥品品種、劑型、規格是否合理，是否優先選用醫保目錄內藥品，是否存在同類藥品重復使用、高價藥替代低價藥等不合理用藥現象。用法用量審核：檢查藥品用法用量是否符合藥品說明書和臨床診療規范，是否存在劑量過大或過小、用藥頻次不合理等問題。聯合用藥審核：評估聯合用藥是否必要，是否存在藥物相互作用增加不良反應或影響療效的情況。醫保限定支付范圍審核：確認處方用藥是否屬于醫保限定支付范圍，超出醫保支付范圍的藥品是否有患者或其家屬簽字同意。（三）審核流程1.藥房收到醫師開具的醫保處方后，審核人員應及時進行審核。2.審核人員按照審核內容對處方進行逐一核對，發現問題應及時與醫師溝通，要求醫師修改或說明原因。3.審核合格的處方，審核人員應在處方上簽字確認；審核不合格的處方，應注明審核意見并退回醫師重新開具。4.對于存在疑問的醫保處方，審核人員可組織相關專家進行會診，共同商討解決方案。四、醫保處方調配管理（一）調配人員資質1.取得藥學專業技術職務任職資格的人員負責醫保處方調配工作。2.調配人員應熟悉藥品調配操作規程，嚴格遵守藥品儲存、保管規定。（二）調配流程1.調配人員根據審核合格的醫保處方，按照“四查十對”的原則進行藥品調配。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2.調配藥品時，應仔細核對藥品名稱、劑型、規格、數量等信息，確保調配準確無誤。3.對于麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理藥品，應嚴格按照相關規定進行調配和管理。4.調配完成后，調配人員應在處方上簽名，并將調配好的藥品交予核對人員進行核對。五、醫保處方核對與發藥管理（一）核對人員資質1.具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責醫保處方核對工作。2.核對人員應具備認真負責的工作態度和嚴謹的工作作風，熟悉藥品知識和調配操作規程。（二）核對內容1.再次核對調配的藥品與處方內容是否一致，包括藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等。2.檢查藥品外觀質量，確保藥品無變質、損壞、過期等情況。3.核對患者姓名、年齡、醫保卡號等信息，確保藥品發放給正確的患者。（三）發藥流程1.核對人員核對無誤后，在處方上簽名，并將藥品發放給患者。2.發藥時，應向患者詳細交代藥品的用法用量、注意事項等，確保患者正確使用藥品。3.對于醫保報銷的藥品，應告知患者報銷相關事宜，如報銷比例、報銷流程等。4.如患者對藥品有疑問，發藥人員應耐心解答，必要時可請藥師或醫師進行解釋。六、醫保處方保管管理（一）保管期限醫保處方應按照國家有關規定妥善保管，普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（二）保管方式1.醫保處方應集中存放于專門的處方柜中，按照日期、科室等進行分類整理，便于查找和管理。2.處方柜應保持清潔、干燥、通風良好，防止處方受潮、發霉、蟲蛀等。3.醫療機構應建立處方保管登記制度，詳細記錄處方的保存期限、銷毀日期等信息。（三）銷毀處理1.超過保管期限的醫保處方，經醫療機構負責人批準后，方可進行銷毀。2.銷毀處方時，應指定專人負責，采用適當的方式進行銷毀，確保處方信息無法恢復。3.銷毀記錄應保存至少2年，以備查閱。七、醫保處方監督管理（一）內部監督1.醫療機構應建立健全醫保處方管理制度，加強對醫保處方開具、審核、調配、保管等環節的內部監督檢查。2.定期對醫保處方進行抽查，檢查處方質量、用藥合理性、醫保報銷情況等，發現問題及時整改。3.設立舉報投訴渠道，接受患者和社會對醫保處方違規行為的舉報投訴，對舉報投訴內容進行及時調查處理。（二）外部監督1.積極配合醫保行政部門、衛生健康部門等相關部門的監督檢查，如實提供醫保處方相關資料和信息。2.對于醫保行政部門等部門檢查發現的醫保處方違規問題，應認真整改，及時落實處罰決定，并將整改情況報告相關部門。八、醫保處方違規處理（一）違規行為界定1.醫師開具醫保處方存在以下行為之一的，視為違規：無適應證用藥或超適應證用藥；選用藥品品種、劑型、規格不合理，存在同類藥品重復使用、高價藥替代低價藥等；藥品用法用量不符合藥品說明書和臨床診療規范；開具虛假醫保處方；未按照醫保限定支付范圍開具處方，且無患者或其家屬簽字同意；其他違反醫保政策法規和處方管理規定的行為。2.審核人員、調配人員、核對人員等在醫保處方管理過程中存在以下行為之一的，視為違規：未認真履行審核、調配、核對職責，導致處方錯誤或違規；與醫師串通開具虛假醫保處方；泄露患者醫保處方信息；其他違反醫保處方管理制度的行為。（二）處理措施1.對于醫師開具醫保處方的違規行為，視情節輕重給予以下處理：警告；暫停醫保處方權13個月；取消醫保處方權；按照醫保服務協議約定扣除相應的醫保服務質量保證金；依法依規追究法律責任。2.對于審核人員、調配人員、核對人員等的違規行為，視情節輕重給予