RCA案例分析之給藥錯誤RCA分析之給藥錯誤準備灌腸

一、事件是怎么發生的？呼叫鈴響更換點滴沒再次核對，拿起肝素鈉封管液去灌腸RCA分析之給藥錯誤20:30左右，當事人開了一瓶玻瓶500ml的生理鹽水，套好網套，放在配藥室出門右手邊的臺面上，準備給23床病人灌腸。同一時間，呼叫鈴響了，當事人接鈴后去給一個病人更換點滴。回來時發現臺面上500ml生理鹽水上的網套不見了，以為別人拿走了網套，就套上另一個網套在上面，去給23床病人灌腸。21:00與當事人一起上班的主管護師要去為一輸完點滴的病人封管時，發現肝素鈉封管液不見了，于是詢問當事人，最后發現當事人錯用了生理鹽水肝素鈉封管液給病人灌腸。RCA分析之給藥錯誤結果錯將生理鹽水肝素鈉封管液當成生理鹽水給病人灌腸怎樣避免事件再次發生進行RCA分析RCA分析之給藥錯誤二、RCA分析的依據該事件歸類為藥物事件（給藥錯誤）在某種情況下還會發生，病人需要額外的觀察和簡單處理如抽血，對病人造成中度傷害SAC3級RCA分析之給藥錯誤三、成立RCA小組病人安全委員會成員4人，科室護士長1人RCA分析之給藥錯誤四、事件調查1、調查步驟：收集資料：提取病人病歷、書面及電腦醫囑、檢驗資料，查找排班表人員訪談：當事人、病人、當班主管護師、值班醫生、病區護士長及其他護士記錄：不良事件報告單、排班表、病歷醫囑、檢驗報告、護理記錄制度指引流程：護理核心制度、用藥安全核對流程和標準工作指引、護理操作流程及指引、護理工作質量控制標準RCA分析之給藥錯誤2、調查結果1）依據當事人事后陳述，3月15日20:30左右遵醫囑給23床病人予生理鹽水500ml灌腸，拿出一瓶生理鹽水并套上網套放在配藥室出門右手邊的臺面，未留意有一瓶500ml的生理鹽水肝素鈉封管液也放在臺面上。緊接著呼叫鈴響，遂去給一病人換輸液點滴。2）當事人接瓶回來后，發現生理鹽水上的網套不見了，沒有再次核對，也沒有詢問一起上班的主管護師，就再套上一個網套，拿去給23床病人灌腸，灌腸后也沒有再次核對藥液名稱。RCA分析之給藥錯誤3）調查當晚與當事人一起上班的主管護師，回憶當時正在病房進行其他操作，沒有參與灌腸操作。后來要去為一輸完點滴的病人封管時，發現肝素鈉封管液不見了，于是詢問當事人，最后發現當事人錯用了生理鹽水肝素鈉封管液給病人灌腸。遂與當事人立即報告值班醫生及護士長。4）調查科室其他護士，生理鹽水肝素鈉封管液配置后，均在瓶身注明日期、時間、藥物名稱，常規放置在配藥室出門右手邊臺面上。RCA分析之給藥錯誤3、時間序列表時間事件補充資料正確做法差異或問題點某護士配置生理鹽水肝素鈉封管液在藥物瓶身寫上時間、日期及藥物名稱，放在配藥室出門右手邊的臺面上封管液應貼有明顯標簽并放置在固定位置封管液標簽不明顯，無固定擺放位置20:30當事人準備執行灌腸醫囑當事人開了一瓶500ml生理鹽水，套好網套放在配藥室出門右手邊的臺面上準備給病人灌腸,同時呼叫鈴響，當事人接鈴后去給另一病人更換點滴到病人處置室去準備灌腸液，灌腸液另外分開放置，不同時進行兩個操作，請其他上班人員更換點滴灌腸液與接瓶液體、封管液放置在同一臺面上，操作不可避免被打斷時，沒有提高風險意識，加強核對

RCA分析之給藥錯誤3、時間序列表時間事件補充資料正確做法差異或問題點21:00發現錯拿生理鹽水肝素鈉封管液灌腸與當事人一起上班的主管護師找不到肝素鈉封管液，詢問當事人后發現當事人錯拿生理鹽水肝素鈉封管液灌腸21:05報告值班醫生及護士長上報后觀察病人情況并復查凝血功能21:40復查凝血功能正常病人解黃白色稀水樣便一次，無自覺不適RCA分析之給藥錯誤五、原因分析1、魚骨圖人機物給藥錯誤法環境護士查對不到位上級護士缺乏風險意識固定思維思考問題，責任心不夠雙人查對制度監管不到位標準作業規范流程不完善未按照標準作業規范操作灌腸液未固定位置放置肝素鈉鹽水特殊藥物無固定位置放置藥物標簽不醒目科室未進行安全文化教育，提高護士風險意識病人多工作壓力大呼叫鈴不停的響護士容易分心病人不能理解護士工作，不停催促護士長未合理增加上班人員RCA分析之給藥錯誤2、5WIH（五次要因分析）錯將生理鹽水肝素鈉封管液當成生理鹽水灌腸特殊藥物未定位放置，護士安全意識淡薄，上級護士質量監管缺乏未依照護理操作流程指引進行操作病人多，工作量大，護士分身乏術科室管理應對機制不完善，未根據工作量合理安排上班人員護理操作流程及指引未完善，教育培訓不足科室缺乏護理安全文化教育whywhywhywhyRCA分析之給藥錯誤六、根本原因分析Why給藥錯誤未依照護理操作流程指引進行操作護士安全意識不足護理操作流程及指引未完善無規范化教育培訓及質量監察缺乏護理安全教育護士未認真核對教育培訓不足護理操作規范化培訓系統、護理質量監察系統及護理安全評估及培訓系統不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統原因RCA分析之給藥錯誤七、怎樣避免同類事件再次發生特殊藥物定位放置標簽醒目推廣護理安全文化教育建立相應的護理質量監察標準完善護理操作規范標準及指引監察操作標準的落實根據標準對護理人員進行規范培訓考核避免事件再次發生RCA分析之給藥錯誤八、效果評價通過對事件進行討論分析，確定改善措施并執行后，基本能做到◆肝素鹽水有固定藥盒放置，標