中醫康復感染管理制度總則1.目的為加強中醫康復機構感染管理，有效預防和控制感染，提高醫療質量，保障患者和醫護人員的健康與安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本中醫康復機構內所有科室、部門及工作人員，包括醫生、護士、康復治療師、行政人員等，以及在機構內接受康復治療的患者。3.依據本制度依據《醫院感染管理辦法》、《中醫醫院感染管理規范》等相關法律法規及標準制定。組織管理1.感染管理委員會成立以機構負責人為主任，各相關科室負責人為成員的感染管理委員會。負責制定、修訂和完善感染管理制度；審議感染管理工作計劃和總結；協調解決感染管理工作中的重大問題；定期組織對感染管理工作進行檢查和評估。2.感染管理部門設立獨立的感染管理部門，配備專職的感染管理人員。負責具體落實感染管理制度；對機構內感染情況進行監測、分析和報告；指導和監督各科室的感染防控工作；開展感染防控知識培訓和宣傳教育；參與感染事件的調查和處理。3.科室感染管理小組各科室成立以科室主任為組長的感染管理小組，負責本科室感染防控措施的落實；組織本科室人員學習感染防控知識；對本科室感染病例進行監測和報告；配合感染管理部門開展相關工作。人員管理1.人員培訓新入職人員必須接受醫院感染防控知識培訓，經考核合格后方可上崗。培訓內容包括醫院感染相關法律法規、感染防控基本知識、消毒隔離技術、職業防護等。定期組織全體工作人員進行感染防控知識培訓，每年不少于[X]次。培訓形式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學習等多種方式，確保培訓效果。根據不同崗位的特點，開展針對性的感染防控培訓。如對醫護人員重點培訓無菌技術操作、手衛生規范、醫療廢物管理等；對康復治療師重點培訓治療設備的清潔消毒、患者之間的交叉感染防控等；對行政后勤人員重點培訓環境衛生管理、醫療廢物轉運等。2.人員考核將感染防控知識納入工作人員績效考核內容，考核結果與個人績效掛鉤。定期對工作人員進行感染防控知識考核，考核方式包括理論考試、操作考核、現場提問等。對考核不合格的人員進行補考和再次培訓，仍不合格的人員采取相應的處罰措施。3.職業防護為工作人員提供必要的職業防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等，并確保其正確使用。定期組織職業防護培訓，提高工作人員的自我防護意識和技能。培訓內容包括職業暴露的原因、危害、預防措施以及發生職業暴露后的處理方法等。建立職業暴露登記和報告制度，工作人員發生職業暴露后應及時報告科室負責人和感染管理部門，并采取相應的處理措施。感染管理部門對職業暴露情況進行登記、跟蹤和隨訪，評估職業暴露的風險，并給予相應的指導和建議。環境與設施管理1.診療環境清潔與消毒制定診療環境清潔消毒制度，明確清潔消毒的流程、方法、頻率和責任人。保持診療區域環境整潔，每天進行濕式清掃，定期進行全面清潔消毒。地面、墻壁、門窗等表面應保持清潔，無污垢、無灰塵。對治療室、病房、康復訓練室等重點區域，每天至少進行[X]次清潔消毒，遇污染時及時進行消毒。消毒方法應根據不同的環境和物品選擇合適的消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、過氧化氫等，并嚴格按照消毒劑的使用說明進行配制和使用。定期對診療環境進行微生物監測，監測結果應符合國家相關標準要求。對監測不合格的區域及時進行整改，分析原因并采取有效的防控措施。2.通風與空調系統管理加強診療區域的通風換氣，保持空氣清新。每天至少開窗通風[X]次，每次通風時間不少于[X]分鐘。如使用空調系統，應定期對空調進行清潔和消毒，確保空調系統正常運行，空氣過濾器應定期清洗或更換。對集中空調通風系統，每年至少進行[X]次全面檢測和清洗消毒，檢測項目包括送風質量、微生物指標、化學污染物等。檢測結果應符合國家相關標準要求，如不符合要求應及時進行整改。3.醫療設備與物品管理建立醫療設備與物品管理制度，對設備和物品的采購、驗收、儲存、使用、維護、消毒、報廢等環節進行全程管理。新購置的醫療設備和物品應符合國家相關標準和要求，具有有效的衛生許可證或醫療器械注冊證。設備和物品在使用前應進行清潔和消毒，確保其安全性和有效性。對常用的診療設備，如康復治療儀、理療儀、針灸針等，應定期進行清潔消毒和維護保養，按照設備使用說明書的要求進行操作和管理。對重復使用的醫療器械，應嚴格按照消毒滅菌規范進行處理，確保滅菌效果。醫療物品應分類存放，標識清晰。無菌物品應存放于無菌區域，并有明顯的標識，按照有效期先后順序使用。一次性使用醫療用品應嚴格按照規定進行采購、使用和管理，不得重復使用，用后應及時毀形、消毒并按醫療廢物處理。4.醫療廢物管理嚴格執行醫療廢物管理制度，按照《醫療廢物分類目錄》對醫療廢物進行分類收集、存放和轉運。醫療廢物應使用專用的包裝袋、利器盒進行收集，包裝袋應符合防滲漏、防銳器穿透等要求，利器盒應符合安全、密閉、便于銷毀的要求。醫療廢物收集后應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行處理，不得自行處理或轉讓、買賣醫療廢物。醫療廢物的轉運應采用專用的轉運工具，并做好防護措施，防止醫療廢物泄漏和擴散。建立醫療廢物登記制度，對醫療廢物的來源、種類、重量、去向等進行詳細記錄，登記資料至少保存[X]年。5.污水處理本機構的污水處理設施應正常運行，確保污水達標排放。按照國家相關標準和規范，對污水進行分類收集、處理和監測。加強污水處理設施的日常維護和管理，定期對污水處理設備進行檢查、維修和保養，確保設備正常運行。對污水處理過程中產生的污泥等廢棄物，應按照醫療廢物進行處理。定期對污水進行監測，監測項目包括化學需氧量、生化需氧量、氨氮、總磷、糞大腸菌群等。監測結果應符合國家相關排放標準要求，如不符合要求應及時進行整改，分析原因并采取有效的處理措施。消毒隔離管理1.消毒滅菌原則根據物品的性能、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等；對受到細菌芽孢、真菌孢子污染的物品，應選用高水平消毒或滅菌方法。嚴格遵守消毒滅菌操作規程，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌設備應定期進行維護和校準，保證其性能穩定可靠。消毒滅菌后的物品應妥善保存，在有效期內使用。無菌物品的保存環境應清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度應符合要求。2.隔離措施根據患者的病情和感染狀況，采取相應的隔離措施。對確診或疑似傳染病患者應進行單間隔離，如條件不允許，可采取同種病原體感染患者安置在同一病房的方式進行隔離。隔離病房應設置明顯的標識，配備必要的防護用品和消毒設備。醫護人員進入隔離病房應嚴格遵守隔離制度，穿戴合適的防護用品，按照規定的流程進行操作，防止交叉感染。對隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應進行及時、有效的處理，按照醫療廢物進行管理。對隔離病房的環境和物品應定期進行消毒，患者出院或轉出后，應對病房進行終末消毒。3.手衛生管理加強手衛生管理，嚴格執行手衛生規范。醫護人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環境后等情況下，應及時洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。配備足夠數量的洗手設施，包括流動水、洗手液、干手用品等，并確保其正常使用。在每個診療區域、病房、治療室等均應設置洗手設施，方便醫護人員和患者使用。定期對手衛生依從性進行監測和考核，通過現場觀察、問卷調查等方式了解醫護人員的手衛生執行情況。對依從性低的科室和個人進行重點培訓和督促，提高手衛生的執行率。感染監測與報告1.感染監測建立完善的感染監測體系，對醫院感染病例、環境衛生學、消毒滅菌效果等進行全面監測。醫院感染病例監測采用主動監測和被動監測相結合的方式。醫護人員應及時發現和報告醫院感染病例，感染管理部門定期對全院住院患者進行醫院感染病例的篩查和統計分析。環境衛生學監測包括對診療環境、物體表面、空氣、醫療用水等進行微生物檢測。消毒滅菌效果監測包括對消毒滅菌設備的性能、消毒劑的濃度、滅菌物品的無菌狀況等進行檢測。監測頻率應符合國家相關標準要求。定期對感染監測數據進行分析和總結，繪制醫院感染發病率、感染部位構成比、病原菌分布等圖表，分析感染發生的趨勢、原因和危險因素，為制定感染防控措施提供依據。2.感染報告醫院感染病例實行三級報告制度。發現醫院感染病例后，經治醫生應在[X]小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告本科室感染管理小組組長；科室感染管理小組組長應在[X]小時內核實情況后報告醫院感染管理部門；醫院感染管理部門應在接到報告后[X]小時內進行調查、核實，并及時向分管院長和相關部門報告。發生醫院感染暴發事件時，應按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》的要求，在[X]小時內向所在地縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告，并立即采取有效的控制措施，積極救治患者，防止感染的進一步擴散。定期向上級衛生行政部門和相關機構報送醫院感染監測數據和感染管理工作情況，接受上級部門的監督和指導。抗菌藥物管理1.抗菌藥物使用原則嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。避免無指征使用抗菌藥物，防止濫用抗菌藥物導致細菌耐藥性的產生。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，嚴格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯合用藥。能用窄譜抗菌藥物的，不用廣譜抗菌藥物；能用單一抗菌藥物的，不聯合使用抗菌藥物。加強抗菌藥物的分級管理，根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。嚴格按照分級管理規定使用抗菌藥物，特殊使用級抗菌藥物須經具有相應處方權的醫師會診同意后，方可開具處方。2.抗菌藥物使用監測建立抗菌藥物使用監測制度，定期對全院抗菌藥物的使用情況進行統計分析。統計指標包括抗菌藥物使用率、使用強度、各類抗菌藥物的使用比例、細菌耐藥率等。每月對各科室抗菌藥物的使用情況進行排名和公示，對使用量排名靠前的抗菌藥物進行重點監控。分析抗菌藥物使用不合理的原因，及時反饋給相關科室和醫生，并督促其進行整改。定期開展抗菌藥物臨床應用評價工作，對抗菌藥物的使用合理性進行評估。通過病歷點評、專項檢查等方式，檢查抗菌藥物的使用指征、劑量、療程、聯合用藥等是否合理，對存在問題的醫生進行誡勉談話、培訓和考核等處理措施。3.細菌耐藥監測開展細菌耐藥監測工作，定期對臨床分離的病原菌進行藥敏試驗，了解細菌的耐藥情況。監測范圍包括常見的病原菌，如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等。及時分析細菌耐藥監測結果，繪制細菌耐藥趨勢圖，為臨床抗菌藥物的合理使用提供依據。對耐藥率較高的病原菌，應采取有效的防控措施，如加強感染防控、調整抗菌藥物使用策略等。定期向臨床醫生反饋細菌耐藥監測信息，指導臨床合理選用抗菌藥物。同時，將細菌耐藥監測結果與醫院感染管理工作相結合，分析細菌耐藥與醫院感染發生的關系，采取針對性的措施降低醫院感染的發生率。培訓與教育1.培訓計劃制定感染管理部門每年應根據醫院感染防控工作的需要和工作人員的實際情況，制定詳細的培訓計劃。培訓計劃應包括培訓目標、培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。培訓內容應涵蓋醫院感染相關法律法規、感染防控基本知識、消毒隔離技術、職業防護、抗菌藥物合理使用等方面。2.培訓實施按照培訓計劃組織開展培訓工作，確保培訓質量。培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學習、現場演示等多種形式，以滿足不同培訓對象的需求。培訓結束后，應對培訓效果進行考核，考核方式包括理論考試、操作考核、撰寫心得體會等。對考核合格的人員頒發培訓合格證書，對考核不合格的人員進行補考和再次培訓，直至合格為止。3.教育宣傳加強醫院感染防控知識的宣傳教育，提高全體工作人員和患者的感染防控意識。通過醫院內部刊物、宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種渠道，宣傳醫院感染防控知識和相關法律法規。對新入院患者及其家屬進行醫院感染防控知識的宣傳教育，告知患者和家屬醫院感染的危害、預防措施以及配合治療的注意事項等。在病房內張貼感染防控宣傳海報，發放宣傳手冊，提高患者和家屬的自我防護能力。監督與考核1.監督檢查感染管理部門定期對各科室的感染防控工作進行監督檢查，檢查內容包括感染管理制度的執行情況、消毒隔離措施的落實情況、手衛生執行情況、醫療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。監督檢查可采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行，對發現的問題及時下達整改通知書，要求科室限期整改。2.考核