急性肺栓塞診斷和治療指南解讀（2025）目錄01前言02指南更新要點03主要內容解讀前言01前言近年來，急性肺栓塞在流行病學、易患因素、病理生理學、實驗室檢查、診斷及治療策略等領域均取得顯著進展。為進一步提升我國急性肺栓塞診療水平和救治能力，在2010年和2015年全國專家共識基礎上，編制了該指南。該指南對急性肺栓塞的易患因素、診斷策略、危險分層、抗凝、溶栓和介入治療方案等方面進行優化和更新，尤其是對血流動力學不穩定和高危肺栓塞進行重新定義，修訂高危肺栓塞患者血流動力學和呼吸支持措施，細化高危肺栓塞的緊急處理流程，強調右心功能對預后預測的重要價值，優化基于危險分層的評價體系，并突出組建多學科急性肺栓塞救治團隊協作的重要性。此外，該指南還對慢性血栓栓塞性肺高血壓、妊娠期及腫瘤合并急性肺栓塞等特殊臨床情況的診治要點進行了修訂，并對長期治療、預防復發和遠期并發癥以及隨訪策略給出相應建議，旨在提供適合我國國情的急性肺栓塞診治建議和臨床路徑，用于指導臨床防治和科學研究，并為我國新藥研發和醫療保險等政策制定提供參考。指南更新要點02一、診斷手段和策略1.強調對疑似易栓癥人群進行篩查，并細化了檢測易栓傾向功能學的人群和時間節點2.建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統的“0.5mg/L”標準；不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者肺栓塞診斷。3.建議對臨床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產后患者，首先采用“YEARS”模型進行評估，以減少CTPA的過度使用。4.建議對急性肺栓塞臨床可能性較低的患者首先進行肺栓塞排除標準評估。5.對于疑似高危急性肺栓塞患者，建議根據臨床實際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協助診斷。6.對于PESI評分低或sPESI評分為0分的患者，建議通過影像學或實驗室檢查來評估右心室功能。二、危險分層1.明確急性肺栓塞嚴重程度和早期死亡風險評價的相關性。2.強調超聲心動圖和CTPA在評價右心功能方面是急性肺栓塞診斷流程中的重要環節。三、抗凝治療1.建議急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優選DOACs。2.強調對高危肺栓塞患者應盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉為溶栓治療。3.強調對于無明確危險因素的急性肺栓塞患者，建議延長抗凝治療療程，并定期評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風險；對于非一過性或可逆性危險因素所致VTE復發和先天性易栓癥患者，推薦無限期抗凝治療。4.推薦對于非消化道腫瘤或非出血高風險的腫瘤急性肺栓塞患者，可選擇DOACs（如阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班）代替低分子肝素進行抗凝治療；對于抗磷脂綜合征患者，建議使用維生素K拮抗劑進行長期抗凝治療。5.抗凝治療超過6個月時，可根據臨床具體情況適當減低DOACs的劑量。四、溶栓和介入治療1.對于高危急性肺栓塞患者，若存在溶栓治療禁忌證或治療失敗，或中高危急性肺栓塞患者在抗凝治療后出現臨床惡化且存在溶栓禁忌證或治療失敗，推薦啟動CDT。2.對于急性中低危、低危肺栓塞患者，不推薦常規行CDT。3.對于有溶栓禁忌證或溶栓失敗的高危肺栓塞患者，可考慮行外科肺動脈血栓清除術。4.對于高危肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素和（或）多巴酚丁胺；對于難治性循環衰竭或心搏驟停患者，可行ECMO聯合外科肺動脈血栓清除術或CDT。五、隨訪和并發癥管理1.增加對肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時識別復發風險、危險因素和并發癥。2.強調對于急性肺栓塞規范抗凝治療3個月后仍有癥狀的患者，需考慮CTEPD或CTEPH，并推薦轉診至肺高血壓和CTEPH專病中心。3.強調肺動脈內膜剝脫術、經皮球囊肺動脈成形術和肺高血壓靶向藥物是CTEPH的重要治療手段，推薦根據病變位置、嚴重程度選擇治療手段，并可考慮聯合治療。4.對于CTEPH患者，應根據個體情況考慮長期抗凝治療。六、特殊人群1.不建議妊娠期或哺乳期應用DOACs；對于妊娠期婦女發生的高危急性肺栓塞，應考慮溶栓或外科肺動脈血栓清除術治療。2.明確COVID-19診治過程中VTE和出血風險的評估時機及預防策略。3.推薦對存在矛盾栓塞的急性肺栓塞患者進行心內缺損篩查，若合并卵圓孔未閉，推薦進行封堵以預防卒中。主要內容解讀03一、專用術語與定義肺栓塞是指由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，導致肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和腫瘤栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥是急性肺栓塞最常見的類型，通常由靜脈系統或右心的血栓隨血流阻塞肺動脈或其分支引起，其主要病理生理特征是肺循環和右心功能障礙。本指南將重點闡述肺血栓栓塞癥相關內容。肺梗死是指在肺栓塞后，由于血流受阻或中斷，導致受影響區域的肺組織發生壞死。這種情況通常發生在栓子阻塞肺循環遠端分支時，而很少見于肺動脈主干。深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的主要血栓來源，多發于下肢深靜脈或骨盆深靜脈。血栓脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，從而引起肺栓塞。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺栓塞和DVT，兩者在發病機制上相互關聯，是同一疾病在不同階段的臨床表現。二、流行病學普通人群中急性肺栓塞年發病率為39~115/10萬人，DVT年發病率為53~162/10萬人。肺栓塞年發病率隨年齡增加明顯升高，50歲以下人群年發病率低于50/10萬人，而75歲以上人群可達350/10萬人。急性肺栓塞是致死率較高的心血管疾病之一，美國每年約有30萬人死于VTE。在歐洲，每年約有37萬人死于VTE，其中34%為猝死或于發病數小時內死亡，僅有7%的患者在死前確診。最新研究顯示，2021年我國住院患者的急性肺栓塞發病率為14.19/10萬人，男性患者發病率略高于女性患者。此外，我國急性肺栓塞的死亡率與歐洲、北美和亞洲其他國家相似，呈現出明顯的下降趨勢，2021年我國急性肺栓塞住院患者的死亡率降至1.00/10萬人。三、易患因素VTE的易患因素主要與靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態（即Virchow三要素）相關。這些因素可以進一步分為自身因素（多為永久性）和環境因素（多為暫時性），同時也包括遺傳性和獲得性因素。根據比值比，這些因素又可分為強易患因素、中等易患因素和弱易患因素（表1）。VTE的發生通常是這些因素共同作用的結果。項目OR易患因素強易患因素>10·下肢骨折·因心力衰竭或心房顫動或撲動住院治療（3個月內）·髖關節或膝關節置換術·嚴重創傷·心肌梗死（3個月內）·VTE病史·脊髓損傷中等易患因素2~9·膝關節鏡手術·自身免疫性疾病·輸血·中心靜脈置管·靜脈置管或電極導線·化學藥物治療·充血性心力衰竭或呼吸衰竭·應用促紅細胞生成素·激素替代療法·體外受精·口服避孕藥·產后·感染·炎癥性腸病·腫瘤（若為轉移瘤，則為強危險因素）·卒中癱瘓·淺靜脈血栓形成·易栓癥弱易患因素<2·臥床休息>3d·糖尿病·高血壓·久坐不動（如長時間汽車或飛機旅行）·高齡·腹腔鏡手術（如膽囊切除術）·肥胖·妊娠·靜脈曲張表1VTE的易患因素四、病理生理學特征急性肺栓塞是由于栓子突然阻塞肺動脈，引發不同程度的肺動脈收縮，導致肺血流減少甚至中斷，進而引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。嚴重情況下，可能會導致急性心肌缺血壞死、心力衰竭甚至死亡。其主要病理生理學改變包括以下3方面。1.血流動力學改變：急性肺栓塞導致肺血管床面積減少、低氧血癥，以及血栓素-A2、5-羥色胺等縮血管因子增加，引起肺血管收縮和肺血管阻力增加，進而引發血流動力學改變，甚至猝死。當肺血管床面積突然減少25%~30%時，肺動脈平均壓開始升高；減少40%~50%時，肺動脈平均壓可達40mmHg（1mmHg=0.133kPa），并伴有右心室充盈壓升高和心指數下降；減少超過60%時，肺動脈平均壓持續升高；當減少高達85%時，可能導致猝死。2.右心室功能改變：肺血管阻力突然升高會加重右心室后負荷，導致室壁張力增加和右心室擴張。通過Frank-Starling機制，右心室收縮時間延長，室間隔左移，左右心室收縮不同步，嚴重時可導致心排血量下降和血流動力學不穩定。3.呼吸功能改變：急性肺栓塞通常伴隨不同程度的低氧血癥和呼吸衰竭。可能的機制包括：心排量降低導致中心靜脈氧飽和度下降；栓塞部位血流減少及非栓塞部位血流高灌注導致肺通氣/灌注（V/Q）不匹配；約1/3患者存在卵圓孔未閉，導致右向左分流，進一步加重低氧血癥；肺動脈遠端栓塞可誘導支氣管動脈痙攣，導致肺梗死，表現為咯血、胸膜炎及胸腔積液等癥狀。五、診斷一、臨床表現1.癥狀：急性肺栓塞的臨床表現與年齡、合并疾病以及栓子大小、數量和栓塞部位等相關，存在較大異質性。急性肺栓塞可完全無癥狀，也可表現為不同程度呼吸困難。肺栓塞引起的肺梗死可表現為胸膜炎性胸痛，可伴發熱、咳嗽咳痰甚至少量咯血，易被誤診為肺部感染。大面積肺栓塞也可表現為典型心絞痛樣胸痛，多與急性右心室缺血有關，對于本身存在冠狀動脈疾病的中老年患者，易被誤診為急性冠脈綜合征。暈厥或暈厥前兆有時是急性肺栓塞唯一或首發癥狀，在暈厥患者中，有17%的病例是由急性肺栓塞所致，暈厥的發生與突發的左心室搏出量減少有關。2.體征：急性肺栓塞的常見體征包括呼吸頻率增加、心率增快、血壓下降及發紺等，嚴重時可出現血流動力學不穩定，如心搏驟停、梗阻性休克或持續性低血壓。頸靜脈充盈、怒張或異常搏動、肺動脈瓣區第2心音亢進或分裂、三尖瓣區收縮期雜音以及下肢水腫提示中心靜脈壓升高和右心功能不全。肺部叩診可能出現濁音，聽診時可聞及濕啰音或哮鳴音。五、診斷二、實驗室和輔助檢查1.動脈血氣分析：動脈血氣分析在急性肺栓塞中的診斷價值有限，部分患者可能出現低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡?動脈血氧分壓差增大等異常表現。2.血漿D?二聚體：D?二聚體有多種檢測方法，推薦采用定量酶聯免疫吸附試驗或其衍生方法進行檢測。上述方法對急性肺栓塞的診斷敏感性超過95%。然而，D?二聚體診斷急性肺栓塞的特異性隨年齡增長而降低。D-二聚體具有較高的陰性預測價值，主要用于血流動力學穩定且急性肺栓塞中低可能性評分患者的排除診斷。3.心電圖：急性肺栓塞患者的心電圖可能顯示多種異常，包括竇性心動過速、V1~V3導聯ST段壓低或T波倒置、SⅠQⅢTⅢ征、肺型P波、順鐘向轉位、電軸右偏、右束支傳導阻滯及心房顫動等心律失常。然而，上述心電圖異常對急性肺栓塞的診斷敏感性及特異性均不高。4.超聲心動圖：超聲心動圖可以觀察到急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為肺動脈內血栓。間接征象包括60/60征（肺動脈射血加速時間小于60ms，且三尖瓣反流的壓差小于60mmHg）、McConnell征（右心室游離壁運動減弱，而心尖部運動相對正常），右心腔活動性血栓，或卵圓孔騎跨血栓。五、診斷二、實驗室和輔助檢查5.胸部X線檢查：在急性肺栓塞導致肺動脈壓力升高的情況下，胸部X線檢查可表現出肺血流量減少（Westermark征）、右肺下葉動脈增寬（Palla征）、肺動脈段突出、右心室擴大等征象。當合并肺梗死時，胸部X線檢查可見尖端指向肺門的楔形陰影（Hampton′shump征）、盤狀肺不張和肋膈角變鈍等特征。6.CT肺動脈造影（CTPA）：CTPA可直觀判斷肺栓塞形態、累及部位和范圍，其診斷急性肺栓塞的敏感性為83%~90%，特異性為94%~96%，目前已成為臨床高度疑似肺栓塞患者的首選影像學檢查方法。7.磁共振肺動脈成像：磁共振肺動脈成像通常是無法接受CTPA檢查的患者的替代評估方案。當成像質量達標時，磁共振肺動脈成像診斷段級以上肺栓塞的特異性為97%，敏感性為84%。然而，磁共振肺動脈成像對于亞段肺栓塞的檢出率較低，不推薦用于無法配合憋氣或不能平臥的患者。8.放射性核素肺V/Q顯像：急性肺栓塞患者肺V/Q顯像的典型特征是肺段或亞段灌注缺損而相應部位通氣正常，即V/Q不匹配。肺V/Q顯像用于急性肺栓塞診斷時，結果可分為高度可能（存在2個或多個灌注缺損不匹配節段）、中度可能（存在不匹配節段）和低度可能或正常顯像（無灌注缺損，或非節段性灌注缺損，或灌注缺損小于相應CTPA缺損，或1~3個小亞段灌注缺損，或單個節段的匹配性灌注缺損等。五、診斷二、實驗室和輔助檢查9.肺動脈造影：肺動脈造影是有創性檢查，目前較少用于急性肺栓塞診斷，更多用于在肺栓塞介入治療中明確栓子的位置及形態。對于疑似急性冠脈綜合征患者，在導管室排除急性冠脈綜合征后，可考慮行肺動脈造影，如確診中、高危肺栓塞，必要時可同期行經導管介入治療（CDT）。10.下肢靜脈加壓超聲：下肢靜脈加壓超聲是診斷下肢DVT的首選影像學檢查方法，其對近端DVT的診斷敏感性為94.2%，特異性為93.1%~94.4%，且能直觀顯示血栓的位置和大小。11.下肢靜脈CT或磁共振造影：懷疑下腔靜脈及雙下肢DVT，可行CT或磁共振評估。但CT擴大范圍掃描會增加輻射劑量，一般用于布加綜合征、腔靜脈平滑肌瘤病、髂靜脈壓迫綜合征等潛在栓子來源評估。12.易栓癥篩查：對于確診急性肺栓塞的患者，若存在：（1）年齡<50歲；（2）無明顯誘因；（3）有明確VTE家族史；（4）復發性VTE；（5）少見部位VTE；（6）不明原因多次病理性妊娠等；應詳細采集病史，并完善凝血指標（凝血功能、抗凝血酶活性、蛋白C活性，蛋白S活性）、免疫指標（抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2-糖蛋白I抗體、抗核抗體譜及其他自身抗體）和易栓癥基因檢測。五、診斷三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評估1.臨床可能性評估（表2、3）：常用的急性肺栓塞臨床評估標準有Wells評分和Geneva評分，其中簡化版的Wells和Geneva評分的臨床實用性更強，有效性也已被證實。項目得分原始版簡化版肺栓塞或DVT病史1.51心率≥100次/min1.514周內有手術或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床征象31其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞臨床可能性三分法31低度可能0~1-中度可能2~6-高度可能二分法≥7-低度可能0~40~1高度可能≥5≥2表2Wells評分（分）項目得分原始版簡化版肺栓塞或DVT病史心率（次/min）3175~9431≥95521個月內有手術或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛和單側水腫41年齡>65歲臨床可能性三分法11低度可能0~30~1中度可能4~102~4高度可能二分法≥11≥5低度可能0~50~2高度可能≥6≥3表3Geneva評分（分）五、診斷三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評估近年來，多個用于急性肺栓塞診斷和預測的新模型相繼問世，其中，“YEARS”模型是目前較為公認的一種。與Wells評分相比，該模型可使48%的疑似急性肺栓塞患者避免接受CTPA檢查。圖1疑似肺栓塞患者的臨床評估策略圖2“YEARS”急性肺栓塞診斷和預測模型五、診斷三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評估2.肺栓塞排除標準評估：若患者同時滿足以下8條肺栓塞排除標準，則無需進行肺栓塞篩查：（1）年齡<50歲；（2）脈搏<100次/min；（3）血氧飽和度>94%；（4）無單側下肢腫脹；（5）無咯血癥狀；（6）近期無創傷或手術史；（7）無VTE史；（8）無口服激素使用史。五、診斷四、急性肺栓塞診斷流程首先，應對疑似患者的血流動力學狀態進行評估。若患者出現血流動力學不穩定，且疑似高危急性肺栓塞，需迅速與心包填塞、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性瓣膜功能障礙、低血容量休克等其他疾病進行鑒別診斷（圖3）。對于疑似非高危急性肺栓塞患者（血流動力學穩定）的診斷流程見圖4。圖3疑似高危急性肺栓塞患者診斷流程早期死亡風險血流動力學不穩定b肺栓塞嚴重程度臨床指標和合并癥：PESIⅢ~Ⅳ級或sPESI≥1分超聲心動圖或CTPA提示右心室功能障礙c肌鈣蛋白水平升高d高危中危a++++中高危-+++中低危-+無或1項陽性無或1項陽性低危----表4急性肺栓塞嚴重程度和早期（住院或30d）死亡風險評估五、診斷四、急性肺栓塞診斷流程（推薦意見）推薦對疑似高危急性肺栓塞患者進行床旁超聲心動圖或緊急CTPA檢查以協助診斷(Ⅰ,C）。推薦血流動力學穩定的疑似急性肺栓塞患者遵循標準肺栓塞診斷流程(Ⅰ,B）對于病情不穩定或無法行CTPA檢查的疑似高危急性肺栓塞患者，若超聲心動圖證實存在右心功能障礙，推薦按照高危肺栓塞再灌注流程進行處理(Ⅰ,C）；待患者病情穩定后，應考慮進行CTPA者，建議采用高敏或中敏方法檢測血漿D-二聚體水平(Ⅰ,A）。推薦對臨床可能性高的疑似非高危急性肺栓塞患者進行CTPA檢查以明確診斷(Ⅰ,B）；若存在CTPA禁忌證，可考慮選擇肺V/Q顯像作為替代檢查(Ⅱ,B）。五、診斷五、急性肺栓塞危險分層及早期死亡風險評價所有急性肺栓塞患者均應進行危險分層評估，以預測早期死亡風險，包括住院死亡率和30d內死亡率。若患者出現血流動力學不穩定，則直接歸類為高危。對于血流動力學穩定的患者，則需進一步評估。當肺栓塞嚴重指數（PESI）達到Ⅲ~Ⅳ級或其簡化版（sPESI）評分≥1分時，患者被歸類為中危。指標原始版本a簡化版本b年齡以年齡為分數1分（若年齡>80歲）男性10分-腫瘤30分1分慢性心力衰竭10分1分慢性肺部疾病10分-脈搏≥110次/min20分1分收縮壓<100mmHg30分1分呼吸頻率>30次/min20分-體溫<36℃20分-精神狀態改變60分-動脈血氧飽和度<90%20分1分表5肺栓塞嚴重指數：原始版本和簡化版本六、治療（一）一般治療及呼吸循環支持1.呼吸支持治療：低氧血癥是急性肺栓塞患者的常見臨床表現，主要與肺V/Q不匹配有關，嚴重低氧血癥常提示卵圓孔開放。當動脈血氧分壓<60mmHg或血氧飽和度<90%時，應進行氧療；對于嚴重低氧血癥患者，可考慮高流量氧療或無創機械通氣。若患者不能耐受或配合上述方法，可考慮有創機械通氣，但需警惕麻醉誘導、插管和正壓通氣可能引發的嚴重低血壓反應。2.急性右心衰竭的藥物和循環支持治療：急性右心功能不全在急性肺栓塞患者中的發生率為25%~60%，急性右心功能不全合并體循環心輸出量降低是導致高危急性肺栓塞患者死亡的首要原因。對于中心靜脈壓偏低的急性肺栓塞患者，應考慮適當擴容治療，并密切監測患者血壓和心率的變化。對于合并低血壓的急性肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素以改善心室泵功能和冠狀動脈灌注，但需注意避免因血管過度收縮導致組織灌注不良；對于心指數低且血壓正常的患者，可使用多巴酚丁胺以增強右心收縮力并降低充盈壓，但需警惕心輸出量增加引起的V/Q不匹配加重風險。由于缺乏肺血管選擇性，血管擴張藥物在臨床上較少用于急性肺栓塞治療。六、治療（二）抗凝治療1.胃腸外抗凝藥物：（1）普通肝素：作為最早人工提取的注射用抗凝藥物之一，普通肝素具有半衰期短、抗凝強度易監測、可迅速被魚精蛋白中和等優點。目前，普通肝素被推薦用于再灌注治療前后的橋接抗凝治療，尤其適用于嚴重腎功能不全（肌酐清除率≤30ml/min）或重度肥胖的患者。在使用普通肝素抗凝治療時，需監測活化部分凝血活酶時間（APTT），并根據APTT調整劑量。在最初24h內，每4~6h監測1次APTT，以確保APTT值在24h內達到并維持在正常值的1.5~2.5倍；達到穩定后，每日監測APTT。APTT初始治療及劑量調整抗凝治療前基礎值首先予80U/kg靜脈注射，繼以18U·kg-1·h-1靜脈泵入<35s（<1.2倍正常值）追加80U/kg靜脈注射，并將泵速上調4U·kg-1·h-136~45s（1.2~<1.5倍正常值）追加40U/kg靜脈注射，并將泵速上調2U·kg-1·h-146~70s（1.5~<2.3倍正常值）無需調整劑量71~90s（2.3~3.0倍正常值）將泵速下調2U·kg-1·h-1>90s（>3.0倍正常值）停藥1h，繼以泵速下調3U·kg-1·h-1表6普通肝素用于急性肺栓塞治療時的APTT監測及劑量調整六、治療（二）抗凝治療（2）低分子肝素：低分子肝素是急性肺栓塞胃腸外抗凝治療的首選藥物，其大出血和血小板減少癥風險低于普通肝素。低分子肝素應根據體重給藥，1~2次/d皮下注射。我國用于治療急性肺栓塞的低分子肝素見表7。采用低分子肝素治療時無需常規監測，但對于高齡或腎功能不全患者，應減量并建議監測抗Ⅹa因子活性調整劑量，2次/d給藥的抗Ⅹa因子活性目標范圍為0.6~1.0U/ml。嚴重腎功能不全患者（肌酐清除率<15ml/min）禁用。當低分子肝素療程大于7d時，需注意監測血小板計數。（3）磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種選擇性Ⅹa因子抑制劑，需根據體重給藥，1次/d，皮下注射，通常無需常規監測。中度腎功能不全（肌酐清除率30~59ml/min）患者劑量應減半，嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用。藥品用法用量依諾肝素100U/kg每次，1次/12h，皮下注射那屈肝素86U/kg每次，1次/12h，皮下注射達肝素100U/kg每次，1次/12h或200U/kg每次，1次/d，皮下注射磺達肝癸鈉體重<50kg：5mg/次，1次/d，皮下注射體重50~100kg：7.5mg/次，1次/d，皮下注射體重>100kg：10mg/次，1次/d，皮下注射表7低分子肝素和磺達肝癸鈉用于治療急性肺栓塞的用法用量六、治療（二）抗凝治療（4）阿加曲班：阿加曲班是精氨酸衍生小分子肽，屬于直接凝血酶抑制劑。它通過與凝血酶的活性部位結合發揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。該藥物主要經肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響。推薦用法為2μg·kg-1·min-1，靜脈泵入，同時需監測APTT，確保其維持在基線值的1.5~3.0倍之間。（5）比伐蘆定：比伐蘆定通過直接并特異性抑制凝血酶活性發揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。推薦用法為起始劑量0.15~0.2mg·kg-1·h-1，靜脈滴注，維持APTT在基線值1.5~2.5倍。腎功能不全患者需減量使用。（6）Abelacimab：Abelacimab是新型、高選擇性、全人源單克隆抗體，通過作用于Ⅺ因子使其保持酶原活性以發揮抗凝作用。ANT?005TKA研究結果顯示，單次注射Abelacimab可有效預防全膝關節置換術后VTE的發生，且出血風險較低，有望成為治療急性肺栓塞的新型生物制劑。六、治療2.口服抗凝藥物（1）維生素K拮抗劑：最常用的是華法林，通過抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等維生素K依賴的凝血因子合成發揮抗凝作用。華法林初始推薦劑量為2.5~3.0mg，1次/d。對于老年、女性、肝腎功能障礙、慢性心力衰竭患者，或HAS?BLED評分為出血高風險患者，初始劑量可從1.25~1.5mg開始。使用華法林時，通常需與胃腸外抗凝藥重疊應用5d以上，并監測凝血酶原時間的國際標準化比值（INR）是否達到目標范圍（2.0~3.0）。（2）DOACs：DOACs是一類直接抑制凝血酶或凝血因子的抗凝藥物，主要包括直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班）與直接Ⅱa因子抑制劑（如達比加群酯）。多項臨床試驗表明，DOACs在療效上不劣于低分子肝素橋接華法林的標準治療，且大出血發生率更低或無差異。【推薦意見】推薦對高度疑似急性肺栓塞患者立即啟動胃腸外抗凝(Ⅰ,C）。一旦確診急性肺栓塞，若患者無抗凝禁忌證，推薦盡早啟動抗凝治療(Ⅰ,C）。推薦優先選擇DOACs用于急性肺栓塞的口服抗凝治療(Ⅰ,A）。若選擇華法林用于急性肺栓塞的抗凝治療，推薦在胃腸外抗凝治療開始后24h內重疊使用華法林，并調整INR至2.0~3.0，INR達標后即可停用胃腸外抗凝藥物(Ⅰ,A）。六、治療3.抗凝治療時限急性肺栓塞的抗凝治療療程至少為3個月。延長抗凝治療可降低治療期間VTE的復發風險，但無法降低停用抗凝治療后VTE的復發風險，同時可能增加出血風險。因此，需綜合權衡VTE復發風險與出血風險，篩選適合延長或長期抗凝治療的患者。急性肺栓塞患者VTE復發的風險因素見表9。對于遺傳性易栓癥患者、存在持續性危險因素、復發性VTE和合并活動性腫瘤的患者，通常需要長期抗凝治療。預計長期復發風險肺栓塞發生的危險因素舉例低風險（<3%/年）使VTE發生風險增加>10倍的主要一過性或可逆性因素全身麻醉時間超過30min的手術因急性疾病或慢性疾病急性加重而臥床至少3d骨折導致的外傷中風險（3%~8%/年）使VTE發生風險增加≤10倍的一過性或可逆性因素小手術（全身麻醉時間<30min）因急性疾病住院少于3d雌激素治療或口服避孕藥懷孕或產褥期因急性疾病院外臥床休息≥3d腿部受傷（無骨折），活動能力下降至少3d長途飛行非惡性腫瘤持續性危險因素炎癥性腸病自身免疫性疾病活動期無可識別的危險因素高風險（>8%/年）-腫瘤活動期無主要一過性或可逆性因素，但既往VTE發生≥1次抗磷脂綜合征表9基于VTE長期復發風險的危險因素分類六、治療3.抗凝治療時限推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應至少3個月(Ⅰ,A）。對于存在一過性或可逆性危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦抗凝治療療程為3個月(Ⅰ,B）。對于存在持續性危險因素或無明顯危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個月抗凝治療后考慮延長抗凝(Ⅱa，C）。推薦對無一過性或可逆危險因素的VTE復發患者進行長期抗凝治療(Ⅰ,B）推薦對抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進行長期抗凝治療(Ⅰ,B）。推薦對遺傳性易栓癥患者進行長期抗凝治療(Ⅱa，B）。六、治療（三）再灌注治療1.系統性溶栓：溶栓是短時間內溶解血栓、恢復高危患者肺組織血流灌注、逆轉右心衰竭的重要措施，有利于快速改善急性肺栓塞所致血流動力學不穩定，降低死亡率和復發率。急性肺栓塞患者是否進行溶栓治療需基于危險分層、出血風險評估并結合不同中心的經驗決定。（1）常用溶栓藥物：第1代溶栓藥以鏈激酶和尿激酶為代表。此類藥溶栓速度較慢，缺乏特異性，可能導致全身纖溶亢進，易引起嚴重出血。臨床上不推薦鏈激酶用于急性肺栓塞治療。尿激酶可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統。我國“急性肺栓塞尿激酶溶栓治療多中心臨床試驗”顯示，采用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h，總有效率為86.1%，且無大出血發生。本指南建議使用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h的溶栓治療方案。（2）溶栓禁忌證：絕對禁忌證有出血性卒中或不明原因卒中病史，6個月內缺血性卒中，中樞神經系統腫瘤，3周內重大創傷、手術或頭部外傷，易出血體質，活動性出血。相對禁忌證有6個月內短暫性腦缺血發作，正在口服抗凝藥物，妊娠期或產后1周內，不可壓迫的深部穿刺部位出血，創傷性心肺復蘇后，難治性高血壓（收縮壓>180mmHg），嚴重肝臟疾病，感染性心內膜炎，活動性消化道潰瘍。六、治療（三）再灌注治療（3）溶栓時間窗：溶栓時間窗是指從血栓阻塞肺動脈或其分支引起臨床癥狀到溶栓啟動前的時間。時間窗的確定需結合急性肺栓塞的發病時間及復發時間。溶栓時間窗越短越好，最好在起病48h內，最長不應超過2周。（4）溶栓并發癥：溶栓治療的主要并發癥為出血。用藥前應充分評估出血風險，必要時配血并做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便溶栓過程中取血檢測。【推薦意見】急性肺栓塞溶栓藥物推薦使用rt-PA50~100mg或尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h(Ⅱb，C）；或者使用瑞替普酶18mg靜脈推注超過2min，30min后重復上述劑量(Ⅱb，C）。六、治療（三）再灌注治療2.CDT：CDT可用于快速減少肺動脈血栓負荷。2022年《歐洲心臟病學會肺循環與右心室功能工作組及歐洲經皮心血管介入協會聯合臨床共識聲明：急性肺栓塞的經皮治療方案》［85］推薦，對于高危肺栓塞患者，若存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗（即在溶栓治療2~4h后或完成局部溶栓后血流動力學無改善），可考慮啟動CDT。對于中高危肺栓塞患者，若初始抗凝治療后24~48h未見改善，也可考慮啟動CDT。對于已明確具有CDT適應證的急性肺栓塞患者，若患者已入住具備CDT能力的中心，應在60min內啟動CDT；若患者需轉診至具備CDT能力的中心，則應在最多90min內啟動CDT。CDT：經導管介入治療，PERT：肺栓塞救治團隊；a有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備溶栓條件等特殊情況六、治療（三）再灌注治療3.外科肺動脈血栓清除術：肺動脈血栓清除術是治療急性肺栓塞的有創方法，通常在體外循環支持下進行。手術通過切開肺動脈，采用吸引、血液逆行灌注或人工按摩等方式清除肺動脈內血栓。該方法主要適用于存在溶栓禁忌證或其他治療失敗的高危或中危肺栓塞患者。肺動脈血栓清除術的死亡率與患者病情密切相關，尤其是術前是否發生心搏驟停。在ECMO支持下進行肺動脈血栓清除術可顯著提升高危急性肺栓塞患者的術后生存率，患者住院期間和術后1年的生存率分別高達93%和91%。因此，對于高危肺栓塞患者，肺動脈血栓清除術是一種有效的治療選擇。六、治療四、下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器置入旨在通過機械方法阻止下肢靜脈血栓進入肺循環。其適應證包括：（1）急性肺栓塞患者存在抗凝絕對禁忌證；（2）充分抗凝治療后肺栓塞仍復發。置入下腔靜脈濾器可顯著降低急性肺栓塞復發率，但可能增加DVT風險，且對患者長期生存率無顯著影響。因此，目前多主張使用臨時濾器，不推薦常規置入下腔靜脈濾器。【推薦意見】·對于存在抗凝治療絕對禁忌證的急性肺栓塞患者，可考慮置入下腔靜脈濾器(Ⅱa，C）。·對于充分抗凝治療后肺栓塞復發的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器(Ⅱa，C）。·通常不推薦對肺栓塞患者常規置入下腔靜脈濾器(Ⅲ,A）。六、治療五、基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程急性肺栓塞患者需根據危險分層選擇治療策略圖6基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程六、治療五、基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程1.高危急性肺栓塞的緊急處理：高危急性肺栓塞的緊急處理措施包括及時提供血流動力學和呼吸支持，并盡早開始抗凝治療。初始抗凝治療首選靜脈泵入普通肝素，以便隨時調整治療方案。系統性溶栓適用于大多數高危患者，但對于有溶栓禁忌證的患者，可考慮行外科肺動脈血栓清除術或CDT。推薦對高危急性肺栓塞患者盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便后續快速調整治療方案(Ⅰ,C）。推薦對沒有溶栓禁忌證的高危急性肺栓塞患者進行系統性溶栓治療(Ⅰ,B）。對存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，在具備相應的外科專業技術和條件下，可以考慮實施外科肺動脈血栓清除術(Ⅱa，C）。對存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，可考慮采取CDT(Ⅱa，C）。高危肺栓塞患者可考慮使用去甲腎上腺素和（或）多巴酚丁胺治療(Ⅱa，C）。對伴有難治性循環衰竭或心搏驟停的肺栓塞患者，可考慮ECMO聯合外科肺動脈血栓清除術或CDT(Ⅱa，C）。六、治療五、基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程2.中危急性肺栓塞治療：中危急性肺栓塞患者需住院接受抗凝治療。大多數中危急性肺栓塞患者僅需抗凝治療，不推薦常規溶栓。但對于中高危患者，應嚴密監測，若出現血流動力學不穩定，建議啟動補救性再灌注治療，包括溶栓、外科肺動脈血栓清除術或CDT。【推薦意見】推薦中危急性肺栓塞立即啟動抗凝治療（I，C）。在抗凝治療期間，一旦患者出現血流動力學不穩定，推薦立即啟動補救性溶栓治療(Ⅰ,B），或可考慮外科肺動脈血栓清除術和CDT(Ⅱa，C）。不推薦對中危或低危急性肺栓塞患者常規給予系統性溶栓治療(Ⅲ,B）。CDT不推薦作為中低危和低危急性肺栓塞患者的常規治療手段(Ⅲ,C）。六、治療五、基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程3.低危急性肺栓塞治療：低危急性肺栓塞患者推薦進行抗凝治療。循證醫學證據顯示，此類患者使用DOACs治療，與傳統低分子肝素橋接維生素K拮抗劑相比，癥狀性VTE復發風險相似（-0.4%~0.3%），但出血風險更低。對于滿足以下3條標準的低危患者，可考慮早期出院或門診抗凝治療：（1）肺栓塞相關死亡或病情加重風險低；（2）無需要住院治療的嚴重合并癥；（3）可提供適當的門診抗凝管理，且患者依從性好。目前臨床上還可通過Hestia排除標準篩選適合早期出院的患者，該標準包含12個問題，結合肺栓塞嚴重程度、合并癥和家庭治療可行性等因素，可在床旁進行評估。【推薦意見】推薦非高危急性肺栓塞患者初始胃腸外抗凝治療首選低分子肝素或磺達肝癸鈉(Ⅰ,A）。推薦病情穩定的低危肺栓塞患者盡早出院，在提供適當門診抗凝管理的情況下，居家使用DOACs進行抗凝治療(Ⅱa，A）。六、治療六、急性肺栓塞多學科團隊救治PERT可涵蓋急診科、呼吸科、心內科、心外科、介入科、體外循環團隊和放射科等十余個專科，為重癥肺栓塞患者提供最佳的多學科個體化診療方案。診斷性PERT的啟動指征包括：（1）疑似急性肺栓塞導致的心搏驟停，尤其是非可電擊復律心律、有VTE病史或超聲心動圖提示存在右心功能不全的患者；（2）因造影劑過敏、腎功能不全、妊娠或病情危重無法接受CTPA檢查的患者；（3）因傳染性疾病暫無法行CTPA檢查的患者。治療性PERT啟動指征包括：（1）高危或中高危肺栓塞患者；（2）影像學檢查提示右心移行血栓或肺動脈騎跨血栓的患者；（3）下腔靜脈濾器臨床應用存在爭議的肺栓塞患者。【推薦意見】根據各醫院實際情況，考慮對高危和中高危急性肺栓塞患者啟動診斷性或治療性PERT(Ⅱa，C）。七、急性肺栓塞隨訪策略加強隨訪和治療指導有助于規范抗凝治療，并早期識別復發風險，因此建議患者在PERT門診進行規律隨訪，隨訪時間為3~6個月。隨訪內容包括以下幾方面：（1）評估患者新發或持續呼吸困難、體力活動受限的嚴重程度，并為有持續癥狀的患者提供適當的干預措施，包括運動康復、合并癥治療、行為教育及危險因素的干預等［4］；（2）評估抗凝藥物的種類、劑量、療程，以及患者依從性和耐受性；（3）對特定患者進行易栓癥和腫瘤篩查；（4）盡早發現急性肺栓塞遠期并發癥，包括持續性肺栓塞后損傷，慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）和CTEPH等；（5）協助患者回收臨時下腔靜脈濾器；（6）進行復發風險評估，并制訂預防措施。圖8急性肺栓塞七、急性肺栓塞隨訪策略【推薦意見】推薦在急性肺栓塞發生后3~6個月內進行常規臨床評估(Ⅰ,B）。推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以確保患者從醫院到社區順利轉診(Ⅰ,C）。·對經過規范抗凝治療3個月后仍有持續性或新發呼吸困難、運動耐量受限的急性肺栓塞患者，應考慮進一步診斷評估(Ⅱa，C）。推薦這類患者轉診至肺高血壓和CTEPH專病中心(Ⅰ,C）。·推薦對延長抗凝治療的患者定期重新評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風險（I，C）。APS：抗磷脂綜合征，CTEPH：慢性血栓栓塞性肺高血壓圖9急性肺栓塞后整體管理方法八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療一、急性肺栓塞與妊娠1.妊娠期急性肺栓塞診斷：妊娠期患者D-二聚體陰性可排除急性肺栓塞，但D-二聚體升高不能診斷肺栓塞。對疑似妊娠期急性肺栓塞患者，可采用“YEARS”模型評估以安全排除肺栓塞，可避免32%~65%的患者進行CTPA檢查。疑似患者推薦先行心電圖和胸片檢查，約40%的急性肺栓塞孕產婦心電圖異常，常表現為T波倒置或右束支傳導阻滯。高度疑似時應完善肺V/Q顯像或CTPA檢查。CTPA檢查中碘對比劑可通過胎盤進入胎兒循環和羊水，但尚未有致畸報道。2.妊娠期急性肺栓塞治療：抗凝是妊娠期肺栓塞主要治療方法。普通肝素和低分子肝素均不通過胎盤屏障，不會增加胎兒出血和致畸風險，為首選藥物。對于血流動力學不穩定且有妊娠合并癥的急性肺栓塞患者，通常在初始治療、分娩、手術或溶栓時靜脈注射普通肝素，待血流動力學穩定后改用低分子肝素；血流動力學穩定者則建議初始和長期抗凝首選低分子肝素；若低分子肝素過敏或有不良反應，可考慮磺達肝癸鈉（少量通過胎盤屏障）。推薦妊娠期或產后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除診斷(Ⅱa，B）。推薦對有DVT病史和癥狀的妊娠期患者應用下肢靜脈加壓超聲輔助肺栓塞診斷(Ⅱa，B）。應考慮肺V/Q顯像或CTPA（低輻射劑量方案）來排除妊娠期肺栓塞(Ⅱa，C）。推薦血流動力學穩定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和長期抗凝治療首選小劑量低分子肝素（I，B）。妊娠期高危急性肺栓塞患者可考慮溶栓治療(Ⅱa，C）。不推薦妊娠期肺栓塞患者使用DOACs(Ⅱa，C）。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療二、急性肺栓塞與腫瘤1.診斷：惡性腫瘤患者D-二聚體水平較正常人高，故不推薦依據D-二聚體水平診斷腫瘤患者急性肺栓塞，應考慮首選CTPA等影像學手段。若患者腎功能不全或對比劑過敏，可行肺V/Q顯像明確診斷。腫瘤患者VTE風險評估主要采用Caprini量表（傾向適用于外科手術患者）和Khorana量表（傾向適用于內科和門診患者）。2.治療：腫瘤合并急性肺栓塞初始抗凝（至少10d）首選低分子肝素，初始治療5~10d后可繼續使用低分子肝素或DOACs；如無胃腸道或泌尿生殖系統出血高風險，可首選口服利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班；對于出血風險較高的腫瘤患者推薦優先使用低分子肝素。推薦抗凝治療至少3~6個月，是否延長抗凝應基于獲益風險比、耐受性、藥物可用性、患者偏好和癌癥活動度等個體評估。對活動性惡性腫瘤，如出血風險不高，推薦延長抗凝時間甚至終生抗凝。【推薦意見】不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者急性肺栓塞診斷(Ⅲ,B）。推薦腫瘤合并急性肺栓塞患者初始抗凝首選低分子肝素(Ⅰ,A）；如無胃腸道或泌尿生殖系統出血高風險，可首選阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班(Ⅰ,A）。推薦腫瘤合并VTE至少抗凝6個月(Ⅰ,A）。推薦對惡性腫瘤未治愈患者，如出血風險不高，延長抗凝時間甚至終身抗凝(Ⅱa，A）。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療三、急性肺栓塞和易栓癥1.易栓癥的定義及分類：易栓癥是指因各種因素導致容易發生血栓形成和血栓栓塞的病理狀態。易栓癥可分為遺傳性和獲得性。遺傳性易栓癥是與血管內皮、凝血、抗凝、纖溶等系統基因突變相蛋白抗凝血功能缺失或促凝功能增強，最終引發血栓栓塞。2.易栓癥流行病學：遺傳性易栓癥存在顯著種族差異。歐美人群以凝血因子功能改變為主，如FVLeiden和凝血酶原G20210A突變；而東亞人群中，多為蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷。既往薈萃分析表明，我國VTE患者中，上述3種缺陷的患病占比分別為7.1%、8.3%和3.8%，極少檢測出FVLeiden和凝血酶原G20210A突變。3.肺栓塞合并易栓癥治療：遺傳性易栓癥目前尚無根治方法，主要進行抗栓治療；獲得性易栓癥除抗栓治療外，還應積極治療原發疾病，去除和糾正誘因。大多數易栓癥患者可以使用DOACs進行抗凝治療，但抗磷脂綜合征患者應首選華法林。TRAPS研究和隨機對照研究的薈萃分析均提示，與維生素K拮抗劑相比，DOACs治療抗磷脂綜合征與動脈血栓事件發生率增高相關。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療三、急性肺栓塞和易栓癥【推薦意見】不推薦對正在進行抗凝治療且有明確誘因的急性肺栓塞患者立刻進行易栓傾向功能學檢測(Ⅰ,A）。若患者擬停止抗凝治療，可考慮為無明確誘因的急性肺栓塞患者進行抗磷脂綜合征檢測，但需注意抗凝藥物可能會影響檢測結果(Ⅰ,A）。若肺栓塞患者無明確誘因，但其一級親屬有DVT或肺栓塞病史，可考慮行易栓癥檢測(Ⅰ,A）。不推薦對有肺栓塞病史和易栓傾向患者的一級親屬常規進行易栓癥檢測(Ⅰ,A）。推薦可在任意時間點進行基因檢測，高通量測序陽性結果需通過一代測序驗證(Ⅱa，A）。初次發生肺栓塞的易栓癥患者，推薦抗凝治療3~6個月，并積極去除誘因和糾正病因(Ⅰ,C）；若病因暫時無法去除，應延長抗凝治療后再評估；對于血栓反復發作且無明顯出血風險的易栓癥患者，應長期或終身抗凝(Ⅰ,C）。蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用華法林等香豆類抗凝劑進行初始抗凝，因可能加重血栓傾向并導致皮膚壞死(Ⅰ,A）。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療四、急性肺栓塞和新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）1.COVID-19患者VTE風險評估：所有COVID-19患者均應進行動態VTE風險和出血風險評估。對于門診和急診患者，若有VTE病史或相關危險因素，應盡早評估住院的必要性。住院患者應全程進行VTE和出血風險的動態評估，并根據動態評估結果動態調整VTE預防管理策略。風險評估的時間節點建議至少為入院后24h內、病情變化時及出院前24h內。2.COVID-19患者VTE預防策略：對于住院患者，若VTE和出血風險均低，應鼓勵主動下床活動，并動態評估VTE和出血風險。若VTE風險高但出血風險低，推薦預防性使用胃腸外抗凝藥物。對于VTE風險高且出血風險也偏高的COVID-19患者，建議采取機械預防措施，如間歇充氣加壓泵、足底靜脈泵或梯度壓力襪等。【推薦意見】推薦對所有因COVID-19住院的患者進行VTE和出血風險評估，并根據評估結果動態調整VTE預防管理策略(Ⅰ,C）。對于輕或中型COVID-19住院患者，若VTE風險高且出血風險低，推薦使用預防劑量的低分子肝素或普通肝素(Ⅰ,B）；若VTE及出血風險均高，建議采用機械預防措施(Ⅱb，C）。對于危重型COVID-19住院患者，若出血風險低，推薦初始使用預防劑量的低分子肝素或普通肝素(Ⅰ,B）；若VTE風險高而出血風險低，且病情有加重趨勢，推薦使用治療劑量的低分子肝素或普通肝素(Ⅰ,B）；若出血風險高，建議采取機械預防措施，出血風險降低后及時開始藥物預防(Ⅱb，C）。對于危重型COVID-19患者，若無抗凝禁忌證，推薦進行藥物預防(Ⅰ,C）；若無疑似或確診VTE證據，推薦使用預防劑量的低分子肝素或普通肝素，直至VTE風險降至低危水平(Ⅰ,B）；若出血風險高，建議采取機械預防措施，首選間歇性充氣加壓泵或足底加壓泵，出血風險降低后及時聯合藥物預防(Ⅱb，C）。八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療五、急性肺栓塞和矛盾栓塞1.急性肺栓塞合并矛盾栓塞的診斷：診斷時需重點明確以下幾點：（1）靜脈血栓來源；（2）是否存在心內缺損或肺內分流；（3）右心壓力增高是持續性（如肺高血壓）還是短暫性（如Valsalva動作或咳嗽引起）；（4）是否有動脈栓塞的證據，如發現嵌頓于動靜脈交通處的栓子（如卵圓孔未閉處的騎跨血栓），但需排除源于肺靜脈、左心及體循環自身的血栓。2.急性肺栓塞和矛盾栓塞患者的治療：治療目標不僅是預防肺栓塞復發，還應同時預防缺血性卒中，主要包括藥物治療、經皮缺損封堵治療和外科治療。（1）藥物治療：主要包括抗凝治療、抗血小板和溶栓治療。與抗血小板治療相比，抗凝治療能顯著降低卵圓孔未閉患者腦卒中的復發風險，但會增加大出血風險。（2）經皮卵圓孔封堵治療：對于肺栓塞合并卵圓