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文檔簡介

不良事件案例分析骨科案例一：原因分析：改進措施：1、加強教育培訓護士的素質和能力與護理不良事件的發生具有直接聯系，要做好新護士、低年資護士的根本的及專科理論知識、技能的教育培訓。2、加強工作責任心，嚴格標準操作流程。向高年資的護士汲取經驗。案例二：73床患者袁某，在輸液時發現當天所輸液體顏色與平日顏色不同〔應輸舒血寧〕，詢問給他輸液的規培護士，實習護士查看之后發現將其它床的液體〔核黃素〕誤掛給袁某輸入，就告知患者液體是這種顏色。出病房后就將此事告知帶教老師，帶教老師去病房查看病人液體已近輸完，發現患者也沒有再次詢問，就等患者液體輸完拔掉了液體。患者在第二天輸液時發現液體〔舒血寧〕與昨日液體顏色不一致，就告知了其它護士，并將昨日拍攝的液體照片拿出比照。原因分析：1、查對制度不嚴沒有嚴格執行三查七對工作，當時操作時只喊了床號姓名，而又是經常輸液的病人，對查對有所松懈，只查了第一袋液體，沒有查對第二袋導致輸入錯誤。2、帶教老師責任心差，沒有做到放手不放眼，只看見同學詢問，老師并沒有再次查對，致使患者輸液錯誤。3、實習生以為患者看不清，不懂藥物，而帶教老師認為病人沒有疑問認為可以蒙混過關。改進措施：1、嚴格執行查對制度做好三查七對工作。對病人有疑問時一定要認真核查，不要主觀臆斷。2、加強帶教老師的工作責任心，帶教老師要做到放手不放眼。3、出現問題要及時處理，及時匯報，將病人傷害

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