中醫(yī)院慢病健康管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)中醫(yī)院對(duì)慢病患者的健康管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)慢病患者的康復(fù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在中醫(yī)院就診的所有慢病患者，包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等。（三）基本原則1.以患者為中心，提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的慢病健康管理服務(wù)。2.遵循循證醫(yī)學(xué)原則，運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)進(jìn)行慢病管理。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，整合醫(yī)療資源，提高慢病管理效果。4.注重患者教育，提高患者自我管理能力。二、組織管理（一）慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定慢病管理工作計(jì)劃、政策和措施，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，監(jiān)督和評(píng)估慢病管理工作的實(shí)施情況。（二）慢病管理科室設(shè)立專門的慢病管理科室，負(fù)責(zé)慢病患者的健康管理工作。科室配備專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士和健康管理師，負(fù)責(zé)對(duì)慢病患者進(jìn)行評(píng)估、診斷、治療、隨訪和健康指導(dǎo)。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)慢病患者的診斷、治療和住院管理工作。按照慢病管理規(guī)范要求，及時(shí)將慢病患者信息錄入慢病管理系統(tǒng)，并協(xié)助慢病管理科室進(jìn)行隨訪和健康指導(dǎo)。2.護(hù)理科室：負(fù)責(zé)慢病患者的護(hù)理工作，按照護(hù)理常規(guī)和慢病管理要求，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者評(píng)估和健康指導(dǎo)，及時(shí)反饋患者的病情變化。3.醫(yī)技科室：負(fù)責(zé)為慢病患者提供必要的檢查和檢驗(yàn)服務(wù)，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)。配合慢病管理科室進(jìn)行患者信息的收集和整理。4.藥劑科室：負(fù)責(zé)為慢病患者提供合理的用藥指導(dǎo)，確保患者正確用藥。按照慢病管理要求，做好藥品的管理和供應(yīng)工作。三、慢病患者管理流程（一）患者篩查與診斷1.在患者就診過程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果，進(jìn)行慢病的篩查和診斷。對(duì)于確診的慢病患者，應(yīng)及時(shí)填寫慢病患者信息登記表，并錄入慢病管理系統(tǒng)。2.對(duì)于疑似慢病患者，應(yīng)建議患者進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和診斷，明確診斷后再進(jìn)行慢病管理。（二）建立健康檔案1.慢病管理科室負(fù)責(zé)為每位慢病患者建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者的基本信息、病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療方案、隨訪記錄等。2.健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（三）制定個(gè)性化治療方案1.醫(yī)生根據(jù)患者的病情、身體狀況和生活習(xí)慣，為患者制定個(gè)性化的治療方案。治療方案應(yīng)包括藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、心理治療等方面的內(nèi)容。2.治療方案應(yīng)定期評(píng)估和調(diào)整，根據(jù)患者的病情變化和治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性。（四）隨訪管理1.慢病管理科室負(fù)責(zé)對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪管理，隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪、上門隨訪等。2.隨訪內(nèi)容包括患者的病情變化、治療效果、用藥情況、生活方式改變等方面的內(nèi)容。隨訪后應(yīng)及時(shí)記錄隨訪結(jié)果，并錄入慢病管理系統(tǒng)。3.根據(jù)隨訪結(jié)果，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，給予患者進(jìn)一步的健康指導(dǎo)和建議。對(duì)于病情不穩(wěn)定或有并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)安排復(fù)診或住院治療。（五）健康指導(dǎo)1.健康管理師負(fù)責(zé)為慢病患者提供健康指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等方面的內(nèi)容。2.健康指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的指導(dǎo)方案。指導(dǎo)過程中應(yīng)注重患者的理解和參與，提高患者的自我管理能力。3.定期組織慢病患者進(jìn)行健康講座和培訓(xùn)，向患者宣傳慢病防治知識(shí)和健康生活方式，提高患者的健康意識(shí)和自我保健能力。四、慢病患者服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)態(tài)度1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立以患者為中心的服務(wù)理念，尊重患者的人格和權(quán)利，關(guān)心患者的身心健康。2.對(duì)待患者應(yīng)熱情、耐心、細(xì)致，語言文明、態(tài)度和藹，嚴(yán)禁推諉、訓(xùn)斥患者。（二）服務(wù)質(zhì)量1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照慢病管理規(guī)范要求，為患者提供準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的診斷和治療服務(wù)。2.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)了解患者的需求和意見，解答患者的疑問，提高患者的滿意度。（三）服務(wù)安全1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全管理制度，確保醫(yī)療服務(wù)安全。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，避免醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。2.做好患者的安全管理工作，為患者提供安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。加強(qiáng)對(duì)病房、診室等區(qū)域的安全檢查，及時(shí)消除安全隱患。（四）服務(wù)記錄1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真做好醫(yī)療服務(wù)記錄，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病情變化、治療過程、隨訪結(jié)果等方面的內(nèi)容。2.醫(yī)療服務(wù)記錄應(yīng)妥善保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行存檔。五、慢病患者健康教育（一）教育內(nèi)容1.慢病防治知識(shí)：包括慢病的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀、診斷、治療等方面的知識(shí)。2.健康生活方式：包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等方面的知識(shí)。3.自我管理技能：包括血壓、血糖、血脂等指標(biāo)的自我監(jiān)測(cè)方法，藥物的正確使用方法，并發(fā)癥的預(yù)防和處理等方面的知識(shí)。（二）教育方式1.舉辦健康講座：定期組織慢病患者進(jìn)行健康講座，邀請(qǐng)專家或醫(yī)生進(jìn)行授課，向患者宣傳慢病防治知識(shí)和健康生活方式。2.發(fā)放宣傳資料：為慢病患者發(fā)放宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、科普讀物等，方便患者隨時(shí)查閱和學(xué)習(xí)。3.個(gè)體指導(dǎo)：在患者就診或隨訪過程中，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的具體情況，為患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)。4.開展健康咨詢活動(dòng)：定期開展健康咨詢活動(dòng)，為患者提供現(xiàn)場(chǎng)咨詢服務(wù)，解答患者的疑問。（三）教育效果評(píng)估1.定期對(duì)慢病患者進(jìn)行健康教育效果評(píng)估，了解患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度和健康行為的改變情況。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整健康教育方案和內(nèi)容，提高健康教育的針對(duì)性和實(shí)效性。六、慢病患者用藥管理（一）用藥指導(dǎo)1.醫(yī)生應(yīng)向慢病患者詳細(xì)介紹藥物的名稱、用法、用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等方面的內(nèi)容，確保患者正確用藥。2.藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢病患者的用藥指導(dǎo)，解答患者在用藥過程中遇到的問題，提高患者的用藥依從性。（二）藥品管理1.藥劑科室應(yīng)按照藥品管理規(guī)范要求，做好慢病患者藥品的管理和供應(yīng)工作。確保藥品的質(zhì)量安全，及時(shí)供應(yīng)患者所需的藥品。2.加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)處理藥品不良反應(yīng)事件，保障患者的用藥安全。（三）用藥監(jiān)測(cè)1.定期對(duì)慢病患者的用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解患者的用藥依從性和藥物治療效果。2.根據(jù)用藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥方案，提高藥物治療的有效性和安全性。七、慢病患者信息管理（一）信息收集1.慢病管理科室負(fù)責(zé)收集慢病患者的基本信息、病史、癥狀、體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療方案、隨訪記錄等方面的信息。2.信息收集應(yīng)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，確保信息的完整性和真實(shí)性。（二）信息錄入與存儲(chǔ)1.慢病管理科室應(yīng)將收集到的慢病患者信息及時(shí)錄入慢病管理系統(tǒng)，并進(jìn)行分類存儲(chǔ)。2.慢病管理系統(tǒng)應(yīng)具備信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)表生成等功能，方便醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢病患者信息進(jìn)行管理和使用。（三）信息安全1.加強(qiáng)對(duì)慢病患者信息的安全管理，采取必要的安全措施，防止信息泄露和丟失。2.嚴(yán)格限制對(duì)慢病患者信息的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才能訪問和使用患者信息。八、慢病管理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.制定慢病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確慢病管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和指標(biāo)要求。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括患者篩查與診斷準(zhǔn)確率、健康檔案建立與管理合格率、治療方案制定與執(zhí)行符合率、隨訪管理質(zhì)量、健康教育效果等方面的內(nèi)容。（二）質(zhì)量控制方法1.定期對(duì)慢病管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方法，對(duì)慢病管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。2.建立質(zhì)量反饋機(jī)制，及時(shí)將質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施和建議。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)質(zhì)量控制結(jié)果，定期召開質(zhì)量分析會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。2.持續(xù)改進(jìn)慢病管理工作流程和方法，不斷提高慢病管理質(zhì)量和效果。九、績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制（一）績(jī)效考核指標(biāo)1.制定慢病管理績(jī)效考核指標(biāo)，包括患者管理數(shù)量、管理質(zhì)量、患者滿意度等方面的內(nèi)容。2.績(jī)效考核指標(biāo)應(yīng)科學(xué)合理，具有可操作性和可衡量性。（二）績(jī)效考核方法1.采用定量與定性相結(jié)合的績(jī)效考核方法，對(duì)慢病管理工作進(jìn)行全面、客觀的評(píng)價(jià)。2.定期對(duì)