互聯網醫院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強互聯網醫院病歷管理，規范病歷書寫、保存、使用等行為，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據相關法律法規及醫療行業規范，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院互聯網醫院的所有病歷管理活動，包括電子病歷和紙質病歷的管理。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應符合國家法律法規及醫療衛生行業相關規定。2.真實性原則：病歷記錄應真實、準確、完整地反映患者的病情及診療過程。3.完整性原則：確保病歷資料不缺失，涵蓋診療全過程的各種信息。4.保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止病歷信息泄露。5.便利性原則：在保障醫療安全和質量的前提下，提供便捷的病歷查閱、調閱等服務。二、病歷書寫規范（一）書寫要求1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。3.病歷書寫應當使用醫學術語，通用的計量單位、符號、代碼和診斷名稱應符合國家有關標準。（二）書寫內容與格式1.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、年齡、職業、過敏史等基本信息。就診記錄：記錄就診時間、科室、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷、處理意見等。復診病歷：應記錄本次就診的病情變化、治療經過、調整后的診斷及處理措施等。2.住院病歷首頁：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術及操作信息、護理等級等。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫，包括病例特點、擬診討論、診療計劃等。日常病程記錄：對患者每天的病情變化、診療情況進行記錄，記錄間隔根據病情需要而定，一般每天至少一次。上級醫師查房記錄：上級醫師查房時對患者病情分析、診療指導等情況的記錄。會診記錄：記錄會診申請、會診意見及執行情況等。轉科記錄：原科室醫師記錄患者轉科原因、目前病情、轉科注意事項等，接收科室醫師記錄轉入時的病情及診療計劃。出院記錄：患者出院時由經治醫師書寫，包括入院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷、診療經過、出院醫囑等。醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單，記錄患者的用藥、檢查、治療等醫囑信息。輔助檢查報告：包括檢驗報告、影像檢查報告等，應及時歸入病歷。護理記錄：護士對患者護理過程的記錄，包括病情觀察、護理措施及效果等。（三）書寫人員職責1.經治醫師：負責書寫本科室患者的病歷，及時、準確地記錄患者的病情變化、診療措施等。2.上級醫師：對下級醫師書寫的病歷進行審核、修改，并給予指導，對患者的診療方案進行把關。3.實習醫師：在上級醫師指導下書寫病歷，書寫內容經上級醫師審核、修改并簽字確認。4.護士：負責書寫護理記錄，及時反映患者的護理情況。三、病歷審核與修改（一）審核流程1.實習醫師書寫的病歷由上級醫師進行審核，審核內容包括病歷書寫的規范性、準確性、完整性等。2.經治醫師完成病歷書寫后，應在規定時間內提交上級醫師審核，上級醫師審核合格后簽字確認。3.對于疑難、復雜病例或存在爭議的診療方案，科室應組織病例討論，參與討論的醫師對病歷進行審核并提出意見。（二）修改要求1.病歷書寫過程中出現錯別字、語句不通順等錯誤，應當用雙線劃在錯字、漏字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫師審核后需要修改病歷的，應在原病歷上進行修改，并注明修改時間和修改人簽名。修改內容較多時，可另起一頁書寫修改內容，并注明“修改頁”及原病歷日期。3.病歷已經歸檔的，如需修改，應按照相關規定辦理補正手續。四、病歷保存與歸檔（一）保存方式1.本院互聯網醫院的病歷以電子病歷為主，同時保留部分紙質病歷作為備份。2.電子病歷應存儲于醫院信息系統指定的服務器中，存儲設備應具備安全可靠、數據備份和恢復等功能，防止數據丟失或損壞。（二）保存期限1.門（急）診病歷由醫療機構保管不少于15年。2.住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.涉及醫療糾紛、訴訟等案件的病歷，按照有關法律法規的要求進行保存，直至案件終結。（三）歸檔管理1.病歷書寫完成后，經審核無誤，應按照規定的時間和流程進行歸檔。2.電子病歷由系統自動進行歸檔處理，形成電子病歷檔案。紙質病歷應按照科室、時間順序整理裝訂，裝入病歷檔案袋，注明患者姓名、病歷號、住院號等信息，并進行歸檔存放。3.病歷歸檔后，應建立病歷索引，便于查閱和管理。五、病歷查閱與調閱（一）查閱權限1.本院醫師根據工作需要，在本醫療機構內部可以查閱患者的病歷。2.進修醫師、實習醫師經所在科室主任同意，并在帶教醫師指導下，可以查閱本科室患者的病歷。3.醫院管理人員因管理需要，在履行相關手續后，可以查閱部分病歷信息，但不得泄露患者隱私。4.涉及醫療糾紛、訴訟等案件，需要查閱病歷的，按照相關法律法規和醫院規定辦理手續。（二）調閱流程1.本院內部人員查閱病歷，應通過醫院信息系統進行申請，填寫查閱理由，經所在科室主任審核同意后，可在醫院指定的場所查閱病歷。2.外單位因科研、教學等需要調閱病歷的，應向本院提出書面申請，說明調閱目的、范圍、時間等，經醫院相關部門審核批準后，按照規定辦理調閱手續。調閱病歷應在醫院指定的場所進行，不得將病歷帶離醫院。3.司法機關等因辦案需要調閱病歷的，應出具相關證明和法律文書，按照醫院規定辦理調閱手續。醫院應積極配合，提供必要的協助，但調閱病歷僅限于與案件直接相關的部分，并嚴格遵守保密規定。（三）查閱記錄與保密要求1.對病歷查閱情況應進行記錄，包括查閱時間、查閱人、查閱內容等，記錄應妥善保存。2.查閱病歷人員應嚴格遵守保密制度，不得私自復印、傳播病歷內容，不得泄露患者隱私信息。如因查閱病歷人員原因導致患者隱私泄露，應依法追究相關責任。六、病歷質量管理（一）質量監控組織成立病歷質量管理委員會，由醫院領導、臨床科室主任、質量管理部門負責人等組成，負責制定病歷質量管理方案、審核病歷質量標準、定期檢查病歷質量等工作。（二）質量檢查標準1.病歷書寫應符合《病歷書寫基本規范》等相關標準要求，包括格式規范、內容完整、字跡清晰、語言準確等。2.診斷應準確、規范，治療措施應合理、有效，醫囑開具應符合法律法規和醫療常規。3.輔助檢查報告應及時、準確，與病歷內容相符，檢查結果的分析和應用應合理。4.病歷審核應嚴格，上級醫師應認真審核下級醫師書寫的病歷，及時發現并糾正存在的問題。（三）質量檢查與反饋1.質量管理部門定期對病歷質量進行抽查，檢查結果進行量化評分，并對存在的問題進行匯總分析。2.將病歷質量檢查情況向科室進行反饋，提出整改意見和要求。科室應針對存在的問題組織醫師進行培訓和整改，并將整改情況及時上報。3.對病歷質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對病歷質量不達標的科室和個人進行批評教育，并與績效考核等掛鉤。七、病歷安全管理（一）網絡安全1.加強醫院信息系統的網絡安全防護，采取防火墻、入侵檢測、加密傳輸等技術手段，防止非法入侵和數據泄露。2.定期對信息系統進行安全評估和漏洞掃描，及時發現并修復安全隱患。3.規范信息系統用戶權限管理，嚴格設定不同人員對病歷信息的訪問級別，防止越權操作。（二）數據備份與恢復1.建立完善的數據備份制度，定期對電子病歷數據進行備份，備份數據應存儲于不同的物理位置，如磁帶庫、磁盤陣列等。2.制定數據恢復預案，定期進行數據恢復演練，確保在數據丟失或損壞時能夠及時恢復，保障病歷信息的完整性和可用性。（三）應急預案1.制定病歷安全應急預案，明確在發生自然災害、網絡故障、數據丟失等突發事件時的應急處置流程。2.定期組織應急演練，提高醫院應對病歷安全突發事件的能力，確保能夠迅速、有效地采取措施，減少損失。八、病歷復印與發放（一）復印申請患者或其代理人、保險機構等因需要復印病歷資料的，應向醫院提出申請，填寫《病歷復印申請表》，并提供有效身份證件。（二）復印范圍1.患者本人或其代理人申請復印的病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等客觀病歷資料。2.保險機構申請復印的病歷資料還應包括醫療費用明細清單等。（三）復印流程1.醫院受理復印申請后，對申請人的身份及申請材料進行審核，審核通過后，在規定時間內安排復印。2.復印病歷資料應使用醫院