感染科感染管理制度一、總則（一）目的為加強感染科醫院感染管理，有效預防和控制感染科醫院感染的發生，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關法律法規及醫院感染管理的有關規定，結合感染科實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于感染科全體工作人員、患者及陪護人員。（三）基本原則1.預防為主，強化醫院感染的預防與控制意識，采取綜合性措施，降低感染科醫院感染的發生風險。2.依法管理，嚴格遵守國家有關法律法規和醫院感染管理的各項規章制度，規范醫院感染管理工作。3.全員參與，感染科全體人員應積極參與醫院感染管理工作，履行各自的職責，共同做好醫院感染防控工作。4.持續改進，不斷完善醫院感染管理工作機制，持續監測、評估和改進醫院感染管理措施，提高醫院感染管理水平。二、組織管理（一）感染管理小組1.成立感染科感染管理小組，由感染科主任擔任組長，護士長擔任副組長，各醫療組組長、護理骨干及相關職能科室人員為成員。2.感染管理小組職責：負責制定和修訂感染科感染管理制度、工作計劃，并組織實施。定期召開感染管理會議，分析、研究感染科醫院感染管理工作中存在的問題，提出改進措施并組織落實。負責對感染科工作人員進行醫院感染知識培訓和考核，提高工作人員的醫院感染防控意識和技能。負責對感染科醫院感染病例進行監測、分析、報告和控制，及時發現醫院感染暴發或流行趨勢，并采取有效的防控措施。負責對感染科的環境衛生、消毒隔離、醫療廢物管理等工作進行監督檢查，確保各項防控措施落實到位。負責與醫院感染管理科及其他相關職能科室溝通協調，及時反饋感染科醫院感染管理工作情況，接受醫院感染管理科的業務指導和監督檢查。（二）人員職責1.感染科主任全面負責感染科醫院感染管理工作，是醫院感染管理的第一責任人。組織制定和實施感染科醫院感染管理工作計劃，確保醫院感染管理工作與醫療業務工作同步開展。定期組織對感染科醫院感染管理工作進行自查自糾，及時發現問題并督促整改。負責組織對感染科醫院感染病例進行討論、分析，制定防控措施，并跟蹤落實情況。負責與醫院感染管理科及其他相關職能科室溝通協調，解決感染科醫院感染管理工作中的重大問題。2.感染科護士長負責感染科護理單元的醫院感染管理工作，是護理單元醫院感染管理的直接責任人。組織制定和實施護理單元醫院感染管理制度、工作計劃，并督促落實。負責對護理人員進行醫院感染知識培訓和考核，提高護理人員的醫院感染防控意識和技能。負責對護理單元的消毒隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理等工作進行監督檢查，確保各項防控措施落實到位。負責對護理單元發生的醫院感染病例進行監測、報告，并協助醫生進行調查、分析和控制。負責與感染科主任及其他相關人員溝通協調，及時反饋護理單元醫院感染管理工作情況。3.醫療組組長負責本醫療組的醫院感染管理工作，是本醫療組醫院感染管理的責任人。組織本醫療組人員學習醫院感染管理相關知識，提高醫療組人員的醫院感染防控意識。督促本醫療組人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等醫院感染防控措施，防止醫院感染的發生。負責對本醫療組發生的醫院感染病例進行監測、報告，并協助感染科主任進行調查、分析和控制。配合感染科感染管理小組開展醫院感染管理工作，及時反饋本醫療組醫院感染管理工作情況。4.醫生嚴格遵守無菌技術操作規程、消毒隔離制度等醫院感染防控措施，規范醫療行為，減少醫院感染的發生。及時準確地診斷和治療醫院感染病例，按照醫院感染報告制度及時報告醫院感染病例。協助感染科感染管理小組對醫院感染病例進行調查、分析，提出防控措施和建議。參與醫院感染知識培訓，不斷提高自身的醫院感染防控意識和業務水平。5.護士嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等醫院感染防控措施，做好患者的基礎護理和專科護理，防止交叉感染。負責對患者及陪護人員進行醫院感染知識宣傳教育，指導其正確的洗手方法、咳嗽禮儀等。觀察患者病情變化，及時發現醫院感染的早期跡象，報告醫生并協助處理。負責對病房的環境、物品進行清潔、消毒，確保病房環境符合醫院感染防控要求。參與醫院感染知識培訓，不斷提高自身的醫院感染防控意識和業務水平。6.其他工作人員嚴格遵守醫院感染管理相關制度，做好本職工作，防止醫院感染的發生。接受醫院感染知識培訓，了解醫院感染防控的基本知識和技能。配合感染科感染管理小組開展醫院感染管理工作，及時反饋工作中發現的問題。三、醫院感染監測（一）病例監測1.建立醫院感染病例監測制度，由感染科醫生負責對本科室住院患者和醫務人員進行醫院感染病例監測。2.臨床醫生發現醫院感染病例后，應在24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》，上報醫院感染管理科，并及時進行調查、分析和處理。3.感染科應定期對醫院感染病例進行匯總、分析，查找醫院感染的危險因素，制定針對性的防控措施，并跟蹤評估防控效果。（二）環境衛生學監測1.制定環境衛生學監測計劃，定期對感染科的空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械等進行消毒效果監測。2.監測項目及頻率：空氣：每月進行1次細菌菌落總數監測。物體表面：每季度進行1次細菌菌落總數監測。醫務人員手：每季度進行1次細菌菌落總數監測。醫療器械：按照《消毒技術規范》的要求進行消毒效果監測。3.對監測結果進行分析、評價，當監測結果不符合要求時，應及時查找原因，采取有效的整改措施，直至監測結果符合要求。（三）抗菌藥物使用監測1.建立抗菌藥物使用監測制度，定期對感染科抗菌藥物的使用情況進行統計、分析。2.監測內容包括抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、使用強度、聯合用藥情況等。3.對抗菌藥物使用不合理的情況進行及時干預，定期公布抗菌藥物使用情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。四、消毒隔離（一）病房管理1.病房應保持清潔、整齊、通風良好，每日進行濕式清掃，地面濕式拖地2次，有污染時及時清潔消毒。2.病房內物品擺放有序，固定位置，便于清潔和消毒。3.嚴格限制探視人員，必要時應采取防護措施，減少交叉感染的機會。4.對感染患者應采取單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離措施，避免交叉感染。（二）醫務人員防護1.根據不同的工作崗位和操作內容，醫務人員應正確選擇和使用個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。2.在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應戴手套；進行可能產生氣溶膠的操作時，應戴口罩、護目鏡，必要時穿防護服。3.醫務人員在接觸不同患者之間、進行無菌操作前后、接觸患者的污染物品后，應及時洗手或進行手消毒。4.醫務人員應定期進行健康體檢，建立健康檔案，發現患有感染性疾病或其他不適宜從事醫療工作的疾病時，應及時調整工作崗位。（三）消毒滅菌1.按照《消毒技術規范》的要求，對感染科的醫療器械、物品、環境等進行消毒滅菌。2.醫療器械應根據其危險性分類進行消毒滅菌，高度危險性物品應采用滅菌方法處理；中度危險性物品應采用高水平消毒方法處理；低度危險性物品應采用低水平消毒方法或清潔處理。3.對可重復使用的醫療器械，應按照清洗、消毒、滅菌的程序進行處理，確保消毒滅菌效果。4.對一次性使用的醫療器械和物品，應嚴格按照規定進行毀形、消毒、回收處理，防止交叉感染。5.對環境表面、物體表面等應定期進行清潔消毒，遇污染時應及時進行消毒處理。（四）醫療廢物管理1.嚴格執行醫療廢物管理制度，對感染科產生的醫療廢物進行分類收集、存放和處理。2.醫療廢物應分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類，分別用不同顏色的垃圾袋或容器盛裝。3.醫療廢物應及時收集，不得在病房內長時間存放，每天由專人負責運送至醫院醫療廢物暫存處，與醫院醫療廢物處置單位進行交接登記。4.對醫療廢物的收集、運送、暫存等環節應進行嚴格的登記和管理，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。五、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。2.能用窄譜抗菌藥物的，不用廣譜抗菌藥物；能用一種抗菌藥物控制感染的，不用聯合用藥。3.嚴格控制預防用抗菌藥物的使用，避免無指征的預防用藥。4.按照抗菌藥物的分級管理原則，嚴格掌握各級抗菌藥物的使用權限，特殊使用級抗菌藥物應嚴格按照規定程序審批后使用。（二）抗菌藥物使用管理1.建立抗菌藥物使用管理制度，明確抗菌藥物的使用流程、審批程序、監測與評價等內容。2.醫生在開具抗菌藥物處方時，應嚴格按照規定填寫患者基本信息、診斷、用藥名稱、劑量、用法、療程等內容，并注明使用指征。3.藥師應認真審核抗菌藥物處方，對不合理的處方應及時與醫生溝通，提出修改建議。4.感染科應定期對本科室抗菌藥物的使用情況進行統計、分析，對抗菌藥物使用不合理的情況進行及時干預。5.醫院感染管理科應定期對全院抗菌藥物的使用情況進行監測、分析和評價，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報批評，并納入醫院績效考核。六、培訓與教育（一）培訓計劃1.制定感染科醫院感染知識培訓計劃，根據不同崗位人員的需求，確定培訓內容、培訓方式和培訓時間。2.培訓內容包括醫院感染管理相關法律法規、醫院感染防控知識、消毒隔離技術、抗菌藥物合理使用等。（二）培訓實施1.定期組織感染科工作人員參加醫院感染知識培訓，培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現場演示等多種形式。2.新入職人員應進行醫院感染知識崗前培訓，經考核合格后方可上崗。3.對重點崗位人員，如感染科醫生、護士、醫療廢物管理人員等，應進行針對性的培訓，提高其醫院感染防控意識和技能。4.鼓勵工作人員參加醫院感染管理相關的學術會議、培訓班等，不斷更新知識，提高業務水平。（三）教育宣傳1.對患者及陪護人員進行醫院感染知識宣傳教育，告知其醫院感染的危害、預防措施等，提高其自我防護意識。2.可采用發放宣傳資料、舉辦講座、設置宣傳欄等方式進行宣傳教育。七、監督與考核（一）監督檢查1.感染科感染管理小組定期對本科室的醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括醫院感染管理制度的執行情況、消毒隔離措施的落實情況、醫療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。2.對監督檢查中發現的問題，應及時下達整改通知書，要求相關責任人限期整改，并跟蹤整改效果。（二）考核評價1.建立醫院感