醫保信息化建設管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫保信息化建設的規范化管理，提高醫保服務質量和效率，保障醫保信息系統的安全穩定運行，依據國家相關法律法規和醫保政策，結合公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內部涉及醫保信息化建設、使用、管理的所有部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家醫保政策法規和信息安全相關法律法規，確保醫保信息化建設合法合規。2.安全性原則：建立健全信息安全保障體系，保障醫保信息的保密性、完整性和可用性，防止信息泄露、篡改和丟失。3.準確性原則：確保醫保信息錄入、存儲、傳輸等環節準確無誤，為醫保業務提供可靠的數據支持。4.高效性原則：優化醫保信息化流程，提高工作效率，減少患者就醫等待時間，提升醫保服務水平。5.可擴展性原則：系統設計和建設應具備良好的擴展性，適應醫保政策變化和業務發展的需要。二、組織與職責（一）醫保信息化建設領導小組成立以公司總經理為組長，各相關部門負責人為成員的醫保信息化建設領導小組。負責統籌規劃公司醫保信息化建設工作，審議重大決策、項目規劃、資金預算等事項，協調解決建設過程中的重大問題。（二）信息部門職責1.負責醫保信息系統的規劃、設計、開發、實施和維護，確保系統的穩定運行和功能優化。2.制定醫保信息系統安全管理制度，落實安全技術措施，保障信息安全。3.負責醫保信息的采集、整理、存儲、傳輸和分析，為醫保業務提供數據支持。4.配合醫保部門做好醫保數據的上傳、下載、對賬等工作，確保數據準確無誤。5.對公司員工進行醫保信息化系統操作培訓，提高員工的業務水平和操作技能。（三）醫保部門職責1.負責貫徹執行國家醫保政策法規，指導公司醫保信息化建設工作，確保醫保業務符合政策要求。2.審核醫保信息系統的功能需求，提出業務優化建議，參與系統測試和驗收工作。3.負責醫保費用的結算、審核和報銷工作，確保醫?；鸷侠硎褂?。4.定期對醫保業務數據進行統計分析，為醫保管理決策提供依據。5.配合信息部門做好醫保信息系統與醫保經辦機構系統的對接工作。（四）其他部門職責各部門應按照職責分工，配合做好醫保信息化建設相關工作，如提供業務數據、協助系統測試等，確保本部門醫保業務的正常開展。三、醫保信息系統建設管理（一）項目規劃與立項1.根據公司發展戰略和醫保業務需求，由信息部門會同醫保部門制定醫保信息化建設項目規劃，明確項目目標、任務、實施步驟和預期效果。2.項目規劃經醫保信息化建設領導小組審議通過后，按照公司項目立項流程進行立項審批。（二）系統選型與采購1.信息部門負責組織開展醫保信息系統選型工作，對市場上的相關產品進行調研、評估和比較，選擇符合公司需求、技術先進、安全可靠、售后服務良好的系統產品。2.按照公司采購管理制度，通過公開招標、邀請招標、競爭性談判等方式確定系統供應商，并簽訂采購合同。合同應明確系統功能、技術要求、服務內容、價格、驗收標準、售后服務等條款。（三）系統開發與實施1.信息部門與系統供應商密切合作，按照項目計劃和技術方案進行系統開發和定制化實施。在開發過程中，應嚴格遵循軟件工程規范，確保系統質量。2.建立項目進度跟蹤機制，定期召開項目協調會，及時解決項目實施過程中遇到的問題，確保項目按時交付。3.系統開發完成后，應進行全面的測試，包括功能測試、性能測試、安全測試等，確保系統滿足設計要求和業務需求。測試合格后，組織相關部門和人員進行驗收。（四）系統上線與切換1.制定系統上線切換方案，明確上線時間、切換步驟、數據遷移方法、應急預案等內容。上線切換方案應經過充分的論證和審批。2.在系統上線前，對相關人員進行培訓，使其熟悉系統操作流程和業務要求。同時，進行模擬運行測試，確保系統在實際運行環境下穩定可靠。3.按照上線切換方案，有序推進系統上線工作。在上線過程中，密切關注系統運行情況，及時處理出現的問題，確保系統順利切換，醫保業務不受影響。四、醫保信息安全管理（一）安全制度建設1.建立健全醫保信息安全管理制度，包括信息系統安全策略、用戶賬號管理制度、數據備份與恢復制度、網絡安全管理制度、信息安全審計制度等。2.明確信息安全管理責任，將安全責任落實到具體部門和人員，簽訂信息安全責任書。（二）人員安全管理1.對涉及醫保信息系統操作和管理的人員進行嚴格的背景審查和權限管理，確保人員具備專業知識和技能，且品行端正、責任心強。2.定期對員工進行信息安全培訓，提高員工的安全意識和防范能力。培訓內容包括安全法規、安全技術、安全操作等方面。3.規范員工的操作行為，要求員工嚴格遵守信息安全制度和操作規程，不得擅自更改系統設置、泄露用戶信息等。（三）網絡安全管理1.加強醫保信息系統網絡安全防護，設置防火墻、入侵檢測系統、防病毒軟件等安全設備，防止外部網絡攻擊和惡意軟件入侵。2.定期對網絡設備和安全設施進行檢查、維護和更新，確保其正常運行和防護能力。3.規范網絡訪問行為，對內部網絡進行分段管理，嚴格控制用戶的網絡訪問權限，防止非法訪問和數據泄露。（四）數據安全管理1.建立完善的數據備份與恢復機制，定期對醫保業務數據進行備份，并將備份數據存儲在安全的位置。備份數據應定期進行恢復測試，確保數據的可用性。2.加強對數據的加密管理，對重要數據在傳輸和存儲過程中進行加密處理，防止數據被竊取和篡改。3.嚴格數據訪問權限控制，根據員工的工作職責和業務需求，授予相應的數據訪問權限，嚴禁越權訪問數據。4.定期對數據進行清理和歸檔，確保數據的準確性和完整性，同時防止數據冗余和存儲空間浪費。（五）信息安全審計1.建立信息安全審計系統，對醫保信息系統的操作行為、網絡流量、數據訪問等進行實時審計和監控。2.定期對審計數據進行分析，及時發現潛在的安全風險和違規行為，并采取相應的措施進行處理。3.審計結果應作為員工績效考核和安全管理決策的重要依據。五、醫保信息使用與管理（一）信息錄入與維護1.明確醫保信息錄入的標準和規范，確保信息準確、完整、一致。信息錄入人員應嚴格按照操作規程進行錄入，不得隨意編造或修改信息。2.建立信息維護機制，定期對醫保信息進行核對和更新，確保信息的時效性和準確性。對于變更的信息，應及時進行審核和記錄。（二）信息查詢與使用1.規范醫保信息查詢流程，嚴格限定查詢權限。只有經過授權的人員才能查詢相關醫保信息，查詢時應進行登記，記錄查詢時間、查詢內容、查詢人員等信息。2.醫保信息的使用應遵循合法、合規、正當的原則，不得將醫保信息用于非醫保業務目的或泄露給無關人員。3.利用醫保信息進行統計分析和決策支持時，應確保數據的安全性和保密性，分析結果應僅供內部使用，不得對外公布。（三）信息共享與交換1.按照醫保政策要求和業務需要，與醫保經辦機構、其他醫療機構等進行醫保信息的共享與交換。在信息共享與交換過程中，應遵循相關規定和協議，確保信息的安全傳輸和合法使用。2.建立信息共享與交換的審核機制，對共享與交換的信息進行嚴格審核，防止敏感信息泄露。六、醫保信息化培訓與考核（一）培訓計劃制定信息部門會同醫保部門根據公司醫保信息化建設進度和員工業務需求，制定年度醫保信息化培訓計劃。培訓計劃應明確培訓目標、培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（二）培訓內容與方式1.培訓內容包括醫保政策法規、醫保信息系統操作技能、信息安全知識等。根據不同崗位和人員的需求，設置針對性的培訓課程。2.培訓方式采用集中培訓、在線學習、現場指導等多種形式相結合。集中培訓由信息部門或邀請專業培訓機構進行授課；在線學習提供網絡學習平臺，員工可自主學習相關課程；現場指導由技術人員在實際工作中對員工進行一對一指導。（三）培訓考核1.建立培訓考核機制，對參加培訓的員工進行考核。考核方式包括理論考試、實際操作考核等。2.培訓考核成績應作為員工績效考核和崗位晉升的參考依據之一。對于考核不合格的員工，應進行補考或再次培訓，直至考核合格。七、醫保信息化系統維護與升級（一）日常維護1.信息部門安排專人負責醫保信息系統的日常維護工作，定期對系統進行巡檢，檢查系統運行狀態、設備性能、網絡連接等情況，及時發現并處理系統故障和異常情況。2.建立系統故障報告和處理機制，對于系統故障，維護人員應及時報告，并采取有效的措施進行修復，確保系統盡快恢復正常運行。同時，記錄故障發生時間、現象、處理過程和結果等信息。（二）系統升級1.根據醫保政策變化、業務發展需求和系統運行情況，及時對醫保信息系統進行升級。升級前應制定詳細的升級方案，包括升級內容、升級時間、升級步驟、風險評估和應急預案等。2.升級方案經醫保信息化建設領導小組審議通過后，按照方案組織實施升級工作。升級過程中應密切關注系統運行情況，做好數據備份和監控，確保升級順利完成，不影響醫保業務正常開展。3.系統升級完成后，進行全面的測試和驗證，確保系統功能正常、性能穩定，數據準確無誤。同時，對相關人員進行培訓，使其熟悉升級后的系統操作。八、醫保信息化建設監督與評估（一）監督機制1.建立醫保信息化建設監督機制，由醫保信息化建設領導小組定期對醫保信息化建設工作進行監督檢查，確保各項工作按照制度要求和計劃執行。2.設立監督舉報渠道，鼓勵員工對醫保信息化建設過程中的違規行為進行舉報。對于舉報屬實的，給予舉報人相應的獎勵，并對違規行為進行嚴肅處理。（二）評估指標與方法1.制定醫保信息化建設評估指標體系，包括系統功能、性能、安全性、易用性、用戶滿意度等方面的指標。2.定期對醫保信息化建設進行評估，評估方法