一例失血性休克患者的護理查房第一頁，共四十四頁。主要內容相關知識病史匯報體格檢查相關護理第二頁，共四十四頁。概念一、休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環血容量銳減，組織血液灌注缺乏所引起的以微循環障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反響。二、失血性休克是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。第三頁，共四十四頁。休克的病因及分類病因引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創傷性和感染性原因引起。第四頁，共四十四頁。休克的病因及分類分類(一〕按病因分類1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神經源性休克5、過敏性休克〔二〕按休克發生的始動因素分類1、低血容量性休克2、心源性休克3、分布性休克4、心外梗阻性休克〔三〕按休克時血流動力學特點分類1、低排高阻型休克〔冷休克〕2、高排低阻型休克〔暖休克〕休克的分類主要講按病因分類，其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。第五頁，共四十四頁。低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環量降低所致。其包括創傷性和失血性休克。創傷性休克如各種損傷〔骨折、擠壓綜合征〕及大手術引起血液和血漿的同時喪失。失血性休克如大血管破裂或臟器〔肝、脾、腎〕破裂出血。第六頁，共四十四頁。感染性休克主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發于以釋放內毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統感染及敗血癥等，又稱之為內毒素性休克。第七頁，共四十四頁。心源性休克主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。第八頁，共四十四頁。神經源性休克常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創傷等引起。

第九頁，共四十四頁。過敏性休克常由接觸、進食或注射某些致敏物質，如油漆、花粉、藥物〔青霉素〕、血清制劑或疫苗、異體蛋白質等而引起。第十頁，共四十四頁。休克的臨床表現因休克的發病原因不同，臨床表現各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。第十一頁，共四十四頁。休克的臨床表現休克前期失血量低于20%〔＜800ml〕。由于機體的代償作用，病人中樞神經系統興奮性提高，病人表現為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快〔＜100次/分〕，呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正常或減少〔25～30ml/h〕。假設處理及時、得當，休克可很快得到糾正。否那么，病情繼續開展，很快進入休克期。第十二頁，共四十四頁。休克的臨床表現休克期

失血量達20%～40%〔800～1600ml〕。病人表情冷淡、反響遲鈍；皮膚黏膜發紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細速〔＞120次/分〕，呼吸淺促，血壓進行性下降〔收縮壓90～70mmHg，脈壓差＜20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長；病人出現代謝性酸中毒的病癥。第十三頁，共四十四頁。休克的臨床表現休克晚期失血量超過40%〔＞1600ml〕。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發紺，甚至出現瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規那么、體溫不升；無尿；并發DIC者，可出現鼻腔、牙齦、內臟出血等。假設出現進行性呼吸困難、煩躁、發紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發多系統器官功能衰竭而死亡。第十四頁，共四十四頁。休克的臨床表現總結表分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發涼＜100次/分，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常＜20%（＜800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿＞40%（＞1600ml）第十五頁，共四十四頁。失血性休克的處理原那么迅速補充血容量，積極處理原發病以控制出血。一、補充血容量根據血壓和脈率變化估計失血量。補充血容量并非指失血量全部由血液補充，而是指快速擴充血容量。可先經靜脈在45min內快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml,觀察血壓上升情況。再根據血壓、脈率、中心靜脈壓計血細胞比容等監測指標情況，決定是否補充新鮮血或濃縮紅細胞。二、止血在補充血容量的同時，對有活動性出血的病人，應迅速控制出血。可先采用非手術止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內鏡止血等。假設出血迅速、量大，難以用非手術方法止血，應積極作手術準備，及早實施手術止血。第十六頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施〔一〕補充血容量，恢復有效循環血量1、專人護理休克病人病情嚴重，應置于重危病室，并設專人護理。2、建立靜脈通路迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監測CVP。3、合理補液休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。第十七頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液實驗補液實驗:取等滲鹽水250ml，于5～10min內經靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量缺乏；假設血壓不變而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O〕，那么提示心功能不全。第十八頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施4、記錄出入量輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細記錄24h出入量以作為后續治療的依據。5、嚴密觀察病情變化每15～30min測T、P、R、BP一次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。假設病人從煩躁轉為平靜，冷淡遲鈍轉為對答自如；唇色紅，肢體轉暖；尿量＞30ml/h,提示休克好轉。第十九頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施〔二〕改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓一次，假設血壓下降超過5mmHg，應停止放氣，并重新注氣。第二十頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施3、血管活性藥物的應用：監測血壓的變化，及時調整用量，嚴防藥物外滲。血壓平穩后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反響。常見的血管活性藥物：血管收縮劑〔多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等〕、血管擴張劑〔酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等〕、強心藥物〔多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等〕〔三〕增強心肌功能對于有心功能不全的病人，應遵醫囑給予增強心肌功能的藥物。用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。第二十一頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施〔四〕保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態，監測動脈血氣，了解缺氧程度。嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。2、昏迷病人，頭偏向一側，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時去除。〔五〕預防感染1、嚴格執行無菌技術操作流程。2、遵醫囑全身應用有效抗生素。3、協助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以去除。必要時用α-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發生。4、保持床單清潔、平整、枯燥。病情許可時，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預防皮膚壓瘡。第二十二頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施〔六〕調節體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖：休克時體溫降低，應予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過調節病室內溫度升高體溫，一般室內溫度以20℃左右為宜。3、庫存血的復溫：低血容量性休克假設為補充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫存血，易使病人體溫降低。因此，輸血前應注意將庫存血復溫后再輸入。〔七〕預防意外損傷對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，必要時，四肢以約束帶固定于床旁。第二十三頁，共四十四頁。病史匯報姓名：床號：性別：男年齡：診斷：失血性休克血氣胸〔雙側〕肋骨骨折〔雙側、多發〕CPR術后缺血缺氧性腦病腰椎骨折〔L3、右側橫突〕髂骨骨折〔右側〕尾骨骨折骨盆骨折〔恥骨〕第二十四頁，共四十四頁。

入院情況患者因“胸腹外傷昏迷4h，CPR術后半小時〞于年月日14:50由急診入科。入科時患者昏迷，GCS評分3分，雙側瞳孔等大等園，直徑3.0mm,均無對光反射。心電監護示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2:87％、f:28次/分、T:35℃，立即于經口氣管插管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸。同時予天晴寧快速靜脈補液、擴容，去甲腎上腺素升壓。左側胸腔閉式引流管一根在位暢，引流出血性液體100ml,右側胸腔引流管一根在位暢，引流出血性液體700ml。全身多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋5×4cm2青紫，右腰部17×11cm2青紫。遵醫囑予抗休克、抗感染、補液、止血、亞低溫等對癥治療。第二十五頁，共四十四頁。主要治療氣切導管接呼吸機輔助呼吸監測血糖，維持內外環境穩定等治療開放靜脈通路升壓、抗休克強心治療抗感染、脫水、護胃、亞低溫等治療第二十六頁，共四十四頁。

藥物治療哌拉西林舒巴坦鈉＋奧硝唑等

聯合抗感染奧美拉唑

護胃甘油果糖

脫水降顱壓神經節苷酯

營養神經疏血通

活血化瘀卡文等

營養支持治療地佐辛

鎮痛丙泊芬＋咪唑安定

鎮靜生長抑素

抑制胰腺分泌丙戊酸鈉抗癲癇第二十七頁，共四十四頁。病情演變08-2117:40患者復查胸片示右側血氣胸，予床邊行右下側胸腔閉式引流術，術后引流出大量血性液體，予輸入懸浮紅細胞3u，冷沉淀4.5u，血漿6u。于19:30在全麻下行“剖胸探查術止血＋肋骨骨折切開復位內固定，脾臟切除，胰尾部挫傷修補，腹腔沖洗引流術。〞03:45術畢回ICU。08-22血化驗示血紅蛋白67g/L、白蛋白22.8g/L，予血漿3u、懸浮少白紅細胞7.5u、冷沉淀3u、白蛋白70g靜脈輸注。08-23血化驗示血紅蛋白75g/L、白蛋白31g/L，白細胞計數16.97×10*9/L、中性粒細胞百分比85.8％、降鈣素原27.91ng/ml、超敏C反響蛋白測定186mg/L，予靜脈輸注白蛋白70g、懸浮紅細胞3u、哌拉西林舒巴坦鈉＋奧硝唑聯合抗感染。第二十八頁，共四十四頁。2025/6/22病情演變08-25復查胸片提示：左側血胸伴肺不張可能，兩側胸部、頸部少許皮下氣腫。予拔除左側鎖骨中線第二肋間胸腔閉式引流管，置入左側腋中線第六肋間胸腔閉式引流管，引流出較多血性液體。外院專家會診提出因患者昏迷及使用鎮靜劑，腸蠕動慢，予大黃50g+水150ml/d灌腸。醫囑予停禁食，改流質鼻飼SP200ml/d口服聚克、乳果糖。08-26行經皮氣管切開術患者嘔吐黃色胃內容物150ml，予暫停鼻飼，胃腸減壓。08-27患者抽搐，醫囑予德巴金32mg/hiv泵注。患者呼吸急促，予甲強龍40mgiv，氨茶堿40mg/h泵注。第二十九頁，共四十四頁。目前情況患者昏迷，GCS評分3分，雙側瞳孔等大等園，直徑2.0mm，對光反射敏感，T:36-37℃。經皮氣切導管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸，PS：12㎝H2O，PEEP：10㎝H2O，FiO2：60％，SPO2:≧94%，f:16—22次/分，氣道內吸出淡血性痰。BP：90-110/60-70mmHg，HR:70-100次/分，右股深靜脈置管〔內置20cm〕在位暢，q4h監測CVP13-16cmH2O。q4h血糖5.4--8.1mmol/L。保存胃管〔內置55cm〕在位暢，禁食，胃腸減壓。大黃50g+水150ml/d灌腸，08-26解黃稀大便150g。

保存導尿，尿色黃，記每小時尿量,60-120ml/h。

第三十頁，共四十四頁。目前情況現去丙泊芬50mg/h、咪唑安定4mg/h、生長抑素0.36mg/h、地佐辛1.2mg/h,德巴金32mg/h,氨茶堿40mg/h持續靜脈泵注中。左側胸腔閉式引流管一根，左側脾窩引流管一根，右側胸腔引流管共三根在位暢，右側腹腔引流管一根，右側盆腔引流管一根，均在位暢，引流出血性液體。胸帶持續固定中，創面敷料枯燥。全身皮膚多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋5×4cm2青紫，右腰部17×11cm2青紫，自理能力評分0分，Braden評分9分，導管風險評分27分。第三十一頁，共四十四頁。2025/6/22輔助檢查血常規血紅蛋白g/LWBC×

109/L中性粒%08-2159↓11.6↑91↑08-2267↓16.85↑89↑08-2375↓16.97↑85.8↑08-2468↓15.1↑86.3↑08-2573↓18.37↑74.408-2677↓25.4↑65.7第三十二頁，共四十四頁。2025/6/22肝腎功能谷丙轉氨酶u/L谷草轉氨酶u/L尿素mmol/L肌酐mmol/L白蛋白g/L08-22188↑444↑10.92↑192↑22.8↓08-23236↑429↑14.37↑209↑31↓08-24183↑264↑15.56↑172↑35.7↓08-25123↑176↑12.01↑12135.1↓08-2695↑114↑10.26↑9634.7↓第三十三頁，共四十四頁。2025/6/22C反應蛋白mg/L降鈣素原ng/ml淀粉酶IU/L（血液）淀粉酶IU/L（腹腔積液）08-2266.4↑47.56↑509↑212↑08-23186↑27.91↑315↑272↑08-24166↑14.19↑6708-25155↑5.29↑08-26169↑2.31第三十四頁，共四十四頁。2025/6/22血凝凝血酶原時間SINR纖維蛋白降解產物ug/mD-二聚體測定ng/ml08-2117.8↑1.75↑>5↑4721↑08-2213.9↑1.38↑>5↑3054↑08-2311.31.13↑>5↑2052↑08-2410.61.06≥52810↑08-269.90.99>5↑2378↑第三十五頁，共四十四頁。護理問題首優問題

意識障礙低效型呼吸型態清理呼吸道無效感染有引流不暢的危險疼痛次優問題營養失調,低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發癥：出血、電解質紊亂等舒適度的改變廢用綜合征有深靜脈血栓形成的危險第三十六頁，共四十四頁。護理診斷、措施、評價意識障礙與心跳呼吸驟停等有關P11、監測神志、瞳孔的變化，每日喚醒。2、盡早實行亞低溫，以頭部降溫為主。3、維持有效腦循環，糾正酸中毒，行脫水治療。I：患者昏迷O：第三十七頁，共四十四頁。護理診斷、措施、評價低效型呼吸型態P21、遵醫囑予氣切導管接呼吸機輔助呼吸，密切觀察患者的呼吸頻率、節律、深度及SpO2的變化。2、遵醫囑必要時抽動脈血查血氣分析，觀察缺氧狀況是否得到改善，根據血氣分析的結果調節呼吸機參數。3、按需吸痰，適宜的氣道濕化，保持氣道通暢。4、病情允許時床頭抬高