現(xiàn)運(yùn)行病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)公司現(xiàn)運(yùn)行病歷的管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、保存、查閱、借閱等流程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病歷管理的部門(mén)和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案室以及其他與病歷相關(guān)的工作人員。3.基本原則合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)范。真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須真實(shí)、客觀地反映患者的病情和診療過(guò)程。完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋患者診療全過(guò)程的各項(xiàng)信息，不得缺失。保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。及時(shí)性原則：病歷書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔等環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)完成，確保醫(yī)療工作的連續(xù)性。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.書(shū)寫(xiě)要求字跡清晰：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。內(nèi)容完整：病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過(guò)等內(nèi)容，不得遺漏重要信息。表述準(zhǔn)確：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊、歧義或容易引起誤解的詞匯。邏輯連貫：病歷內(nèi)容應(yīng)條理清晰，各項(xiàng)記錄之間應(yīng)具有邏輯性和連貫性。2.書(shū)寫(xiě)時(shí)限首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師以上人員（含主治醫(yī)師）完成。病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)患者，術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)書(shū)寫(xiě)3天，每天至少1次；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。3.簽名規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)完成后，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師應(yīng)簽全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。三、病歷審核與修改1.審核流程科室內(nèi)部審核：病歷書(shū)寫(xiě)完成后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)先進(jìn)行自我檢查，確認(rèn)無(wú)誤后提交上級(jí)醫(yī)師審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核病歷內(nèi)容，提出修改意見(jiàn)，并簽名確認(rèn)。科室間交叉審核：涉及多科室協(xié)作的診療過(guò)程，相關(guān)科室應(yīng)進(jìn)行交叉審核。例如，手術(shù)科室與麻醉科、手術(shù)室之間，應(yīng)相互審核涉及本科室的病歷內(nèi)容，確保信息準(zhǔn)確、銜接順暢。病案室終末審核：病歷歸檔前，病案室應(yīng)進(jìn)行終末審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等方面。對(duì)不符合要求的病歷，病案室應(yīng)退回科室進(jìn)行修改完善。2.修改要求修改方法：病歷修改應(yīng)使用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。修改權(quán)限：原則上，病歷修改應(yīng)由原書(shū)寫(xiě)醫(yī)師負(fù)責(zé)。若原書(shū)寫(xiě)醫(yī)師無(wú)法進(jìn)行修改（如離職、休假等），可由上級(jí)醫(yī)師或經(jīng)授權(quán)的其他醫(yī)師進(jìn)行修改，但應(yīng)注明修改原因和修改人簽名。重大修改審核：對(duì)于涉及診斷、治療方案等重大修改的病歷，應(yīng)重新進(jìn)行審核，審核流程同初次審核。審核通過(guò)后，方可歸檔。四、病歷保存與歸檔1.保存期限住院病歷：保存期限為30年。急診病歷：保存期限為15年。門(mén)診病歷：保存期限為15年。2.保存方式紙質(zhì)病歷：應(yīng)按照檔案管理要求，進(jìn)行分類(lèi)、編號(hào)、裝訂，存放在專(zhuān)門(mén)的病歷庫(kù)房中。庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件。電子病歷：應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防數(shù)據(jù)丟失。3.歸檔流程整理裝訂：病歷書(shū)寫(xiě)完成并審核通過(guò)后，科室應(yīng)按照病歷歸檔順序進(jìn)行整理裝訂。一般順序?yàn)椋后w溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等。移交病案室：科室整理裝訂好病歷后，應(yīng)及時(shí)移交病案室。病案室接收病歷后，應(yīng)進(jìn)行再次核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后辦理簽收手續(xù)，并按照規(guī)定進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)。五、病歷查閱與借閱1.查閱規(guī)定內(nèi)部查閱：公司內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫(xiě)《病歷查閱申請(qǐng)表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案室查閱。查閱時(shí)應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出。外部查閱：外單位因工作需要查閱公司病歷的，應(yīng)持有單位介紹信，并填寫(xiě)《病歷查閱申請(qǐng)表》，經(jīng)公司醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室查閱。查閱內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格限定在申請(qǐng)范圍內(nèi)，不得查閱與申請(qǐng)無(wú)關(guān)的病歷信息。2.借閱規(guī)定內(nèi)部借閱：公司內(nèi)部人員因工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫(xiě)《病歷借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不得超過(guò)7個(gè)工作日，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。外部借閱：原則上不對(duì)外單位提供病歷借閱服務(wù)。如因特殊情況確需借閱的，應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)和公司相關(guān)規(guī)定，辦理嚴(yán)格的審批手續(xù)，并收取一定的借閱費(fèi)用。借閱期限和借閱要求同內(nèi)部借閱。3.歸還要求病歷借閱期滿后，借閱人應(yīng)及時(shí)歸還病案室。病案室應(yīng)對(duì)歸還的病歷進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失或信息泄露等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并追究借閱人的責(zé)任。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核1.質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、病案室管理人員等。監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.監(jiān)控方法定期檢查：監(jiān)控小組每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、審核情況、歸檔情況等。專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，如手術(shù)記錄規(guī)范、病程記錄完整性等。病例點(diǎn)評(píng)：定期組織病例點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，選取典型病例進(jìn)行分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量。3.考核指標(biāo)甲級(jí)病歷率：甲級(jí)病歷應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，無(wú)明顯缺陷。甲級(jí)病歷率應(yīng)不低于[X]%。病歷缺陷率：統(tǒng)計(jì)病歷中存在的各類(lèi)缺陷數(shù)量，計(jì)算病歷缺陷率。病歷缺陷率應(yīng)控制在[X]%以?xún)?nèi)。歸檔及時(shí)率：統(tǒng)計(jì)病歷按時(shí)歸檔的份數(shù)，計(jì)算歸檔及時(shí)率。歸檔及時(shí)率應(yīng)不低于[X]%。4.考核結(jié)果應(yīng)用與績(jī)效掛鉤：將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重病歷質(zhì)量問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。職稱(chēng)晉升參考：病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)晉升、崗位聘任的重要參考依據(jù)。連續(xù)多次病歷質(zhì)量考核不合格的人員，在職稱(chēng)晉升、崗位聘任等方面將受到限制。七、病歷安全與保密1.安全管理防火防盜：病歷庫(kù)房應(yīng)配備必要的消防器材，設(shè)置防火分隔，確保消防安全。同時(shí)，應(yīng)安裝防盜門(mén)窗、監(jiān)控設(shè)備等，防止病歷被盜。數(shù)據(jù)安全：對(duì)于電子病歷，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)備份等安全措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.保密措施人員培訓(xùn)：加強(qiáng)對(duì)病歷管理人員和涉及病歷查閱、借閱的工作人員的保密教育，提高保密意識(shí)，使其熟悉保密制度和操作規(guī)程。權(quán)限管理：嚴(yán)格限定病歷查閱、借閱的人員范