危重患者的營養支持

急診科：王蕊第一頁，共二十八頁。學習內容了解危重患者營養支持目的了解六大營養素的作用熟悉腸內營養及腸外營養的概念掌握腸內營養的適應癥及禁忌癥掌握腸外營養的適應癥及禁忌癥第二頁，共二十八頁。住院患者營養不良發生率40-50%的住院患者存在營養不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%第三頁，共二十八頁。

ICU患者營養不良嚴重影響患者預后營養不良需要營養支持治療ICU患者第四頁，共二十八頁。

危重患者營養支持目的

1、供給細胞代謝所需要的能量與營養，維持組織器官結構與功能。2、通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持的總目標。3、合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治并發癥。第五頁，共二十八頁。營養？營養是供給人類用于修補舊組織、增生新組織、產生能量和維持生理活動所需要的合理食物。食物中可以被人體吸收利用的物質叫營養素。

糖類、脂肪、蛋白質、維生素、水和無機鹽是人體所需的六大營養素，前三者在體內代謝后產生能量，故又稱產能營養素。第六頁，共二十八頁。各類營養素的作用1、糖類〔碳水化合物〕人體最主要的熱量來源，是細胞膜及不少組織的組成局部；維持正常的神經功能；促進脂肪、蛋白質在體內的代謝作用。2、脂肪組成人體組織細胞的一個重要組成成分，人體吸收后供給熱量，是人體內能量供給的重要的貯備形式。維持人體正常的生理功能；體表脂肪可隔熱保溫，減少體熱散失，支持、保護臟器及關節等不受損傷。第七頁，共二十八頁。各類營養素的作用3、蛋白質人體的重要組成成分：血液、肌肉、神經、皮膚、毛發等都是由蛋白質構成的；蛋白質還參與組織的更新和修復；調節人體的生理活動，增強抵抗力；為兒童生長發育提供能源。4、維生素維生素是維持人體正常生理功能必需的一類化合物，如某種維生素長期缺乏或缺乏，即可引起代謝紊亂，而形成維生素缺乏癥。第八頁，共二十八頁。各類營養素的作用5、水水可以轉運物質及排除體內不需要的代謝產物；促進體內的一切化學反響；調節體溫；關節滑液、呼吸道及胃腸道粘液均有良好的潤滑作用，淚液可防止眼睛枯燥，唾液有利于咽部濕潤及吞咽食物。6、無機鹽常量元素有鈣Ca、磷P、鉀K、硫S、鈉Na、氯Cl、鎂Mg，微量元素有鐵Fe、鋅Zn、硒Se、鉬Mo、氟F、鉻Cr、鈷Co、碘I等。第九頁，共二十八頁。臨床營養支持臨床營養支持方法分為兩大類：腸內營養〔enteralnutrition，EN〕腸外營養〔parenteralnutrition，PN〕第十頁，共二十八頁。概念腸內營養〔enteralnutrition，EN〕是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。腸外營養〔parenteralnutrition，PN〕是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持。第十一頁，共二十八頁。營養支持途徑的選擇原那么1、只要胃腸道功能存在或局部存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優先、盡早考慮給予腸內營養。2、腸內營養不可實施時才考慮或聯合應用腸外營養。第十二頁，共二十八頁。腸內營養支持危重患者在進入ICU24-48小時可開始行早期腸內營養早期腸內營養支持能改善營養攝取，降低危重患者死亡率，顯著降低感染發生率第十三頁，共二十八頁。腸內營養支持的優點為機體提供各種營養物質增加胃腸道的血液供給刺激消化道激素和消化液的分泌保護胃腸道的正常菌群和免疫系統維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能減少細菌和毒素易位預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害第十四頁，共二十八頁。臨床常用營養素能全素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。能全力：整蛋白型，含6種膳食纖維。百普力：無渣、預消化好的短肽型，不含纖維素。瑞素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。瑞代：糖尿病營養處方，通過緩釋淀粉和膳食纖維的機制，控制血糖水平，能量密度0.9kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖類，富含免疫增強劑，對腫瘤有免疫治療作用，能量密度1.3kcal/ml。第十五頁，共二十八頁。腸內營養支持的適應證

1.胃腸功能正常，但營養物攝入缺乏或不能攝入者〔昏迷、燒傷、大手術后危重病人〕。2.胃腸道局部功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征等。3.胃腸功能根本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。

第十六頁，共二十八頁。腸內營養支持的禁忌癥：

1、年齡小于3個月的嬰兒不能耐受高滲要素飲食。欲行腸內營養時，應采用等滲的嬰兒膳或應用8%－10%的稀釋液為宜，同時還應注意防止電解質紊亂。2、麻痹性腸梗阻、腹膜炎及其他嚴重的腹腔感染、上消化道出血、頑固性嘔吐及嚴重腹瀉的病人，都不可以行腸內營養。3、腸瘺病人，有功能的小腸少于100cm者，由于缺乏足夠的吸收面積，施用腸內營養將加重病情。4、廣泛小腸切除的病人，術后早期應行腸外營養，而不應行腸內營養。5、嚴重吸收不良綜合征者，應慎用腸內營養。一般應先給予一段時間的腸外營養，以改善腸黏膜的功能，以后逐漸過渡至腸內營養。6、病癥明顯的糖尿病和接受大量類固醇藥物治療的病人，難以耐受要素飲食的高糖負荷，應用時注意。必須行腸內營養時，可選擇一些組件配方或特殊專用制劑。第十七頁，共二十八頁。腸內營養支持的途徑1.鼻胃管：簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎2.經鼻空腸置管喂養：優點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發生率降低3.胃造瘺：優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管。4.空腸造瘺：減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。第十八頁，共二十八頁。腸內營養支持過程中的本卷須知1、EN速度：每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度2、體位：床頭抬高30-45°3、加溫4、監測：血糖、電解質、白蛋白、血脂等第十九頁，共二十八頁。腸內營養支持常見并發癥1、反流、誤吸——吸入性肺炎。2、腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪不耐受、細菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂、腸道菌群紊亂〔抗生素濫用〕等。3、水、電解質紊亂：注意患者的液體進出量，定期測定電解質。4、血糖紊亂：注意監測。第二十頁，共二十八頁。腸外營養支持適應癥不能耐受EN和EN禁忌的重癥患者，應選擇PN支持的途徑。主要指：1、胃腸道功能障礙的患者；2、由于手術或解剖問題，胃腸道禁止使用的重癥患者；3、存在尚未控制的腹部情況：如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。第二十一頁，共二十八頁。腸外營養支持禁忌癥:1、早期復蘇階段，血流動力學尚未穩定或存在嚴重水、電解質與酸堿失衡；2、嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；3、急性腎功能衰竭時存在嚴重氮質血癥；4、嚴重高血糖尚未控制。第二十二頁，共二十八頁。腸外營養支持輸入途徑1、外周靜脈：短期〔1-2周〕的PN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注PN液，常受到液體濃度，酸堿度及滲透壓的影響，易發生靜脈炎、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。2、中心靜脈：管徑粗，血流快，輸入的液體可很快被稀釋，不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制，保證機體對熱量及營養物質的需要。第二十三頁，共二十八頁。腸外營養支持的并發癥1、與導管有關的并發癥及處理2、感染性并發癥及處理3、代謝并發癥4、肝膽系統并發癥5、腸道屏障受損第二十四頁，共二十八頁。應用腸外營養時臨床觀察臨床觀察:1、呼吸循環體溫脈搏2、體重及營養狀況的測定3、液體出入量4、血栓性靜脈炎5、導管位置及插管部位的觀察