中國感控管理制度一、總則（一）目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家相關法律法規和衛生行業標準，結合本單位實際情況，制定本感控管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本單位所有部門、科室及全體工作人員。（三）基本原則1.預防為主原則：采取有效的預防措施，減少醫院感染的發生。2.全員參與原則：全體工作人員共同參與感控工作，履行各自的職責。3.科學管理原則：依據科學的方法和標準，規范感控管理工作。4.持續改進原則：不斷總結經驗，持續改進感控管理工作，提高感控水平。二、組織管理（一）感控管理委員會1.成立由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任等組成的感控管理委員會。2.職責：制定和修訂本單位感控管理制度、工作計劃和目標。定期召開會議，研究解決感控工作中的重大問題。對本單位感控工作進行監督、檢查和評估。協調各部門、科室之間的感控工作，確保感控措施的有效落實。（二）感控管理部門1.設置獨立的感控管理部門，配備專職的感控管理人員。2.職責：具體負責本單位感控工作的組織、協調、指導和監督。制定感控工作具體實施方案，并組織實施。開展醫院感染監測、調查和分析，及時發現問題并提出改進措施。對工作人員進行感控知識培訓和考核。指導和監督各科室做好消毒隔離、無菌操作、醫療廢物管理等工作。參與醫院新建、改建、擴建項目的感控設施設計審查和竣工驗收。（三）科室感控小組1.各臨床科室、醫技科室成立感控小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括本科室醫護人員。2.職責：負責本科室感控工作的具體落實。組織本科室人員學習感控知識和技能，開展感控培訓和教育活動。監督本科室工作人員執行感控制度和操作規程，及時糾正違規行為。定期對本科室感控工作進行自查，發現問題及時整改，并向感控管理部門報告。三、醫院感染監測（一）監測類型1.全面綜合性監測：對醫院所有住院患者和工作人員進行全面的醫院感染監測。2.目標性監測：針對重點部門、重點人群、重點感染部位開展的監測。（二）監測方法1.病例監測：臨床醫生發現醫院感染病例后，及時填寫醫院感染病例報告卡，上報感控管理部門。2.環境衛生學監測：定期對醫院環境、物體表面、空氣、醫療器械等進行微生物學檢測。3.消毒滅菌效果監測：對消毒、滅菌后的物品和環境進行監測，確保消毒滅菌效果符合要求。（三）監測資料收集與分析1.感控管理部門負責收集、整理和分析監測資料，定期撰寫監測報告。2.對監測數據進行統計分析，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素，為制定防控措施提供依據。四、消毒隔離（一）消毒管理1.合理劃分清潔區、污染區和半污染區，明確各區域的消毒要求。2.根據不同的消毒對象和消毒目的，選擇合適的消毒方法和消毒劑。3.定期對消毒設備進行維護和檢查，確保其正常運行。4.對消毒后的物品進行妥善保存，防止再次污染。（二）隔離管理1.對感染患者和疑似感染患者進行隔離治療，設置專門的隔離病房。2.隔離病房應嚴格遵守隔離原則，采取相應的隔離措施，防止感染傳播。3.醫護人員進入隔離病房時，應穿戴合適的防護用品，嚴格執行手衛生制度。4.對隔離患者的分泌物、排泄物、醫療廢物等進行特殊處理，防止污染環境。五、無菌操作（一）操作前準備1.操作人員應嚴格遵守無菌操作規程，衣帽整潔，戴口罩、帽子。2.操作前應認真洗手或進行手消毒，必要時戴無菌手套。3.檢查操作所需的物品和設備是否齊全、完好，是否在有效期內。（二）操作過程1.保持操作環境清潔、寬敞，避免在人員流動頻繁或塵土飛揚的區域進行無菌操作。2.嚴格遵守無菌技術原則，如無菌物品與非無菌物品應分開存放，無菌操作時應避免跨越無菌區等。3.進行侵入性操作時，應嚴格執行無菌操作規范，防止感染。（三）操作后處理1.操作完畢后，及時清理用物，對污染的物品進行分類處理。2.脫卸防護用品時應注意避免污染，按照正確的順序進行脫卸。3.對操作區域進行清潔和消毒，保持環境整潔。六、醫療廢物管理（一）分類收集1.根據醫療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。2.醫療廢物應分類收集，嚴禁混合收集。3.盛裝醫療廢物的容器應符合要求，并有明顯的警示標識。（二）暫存與轉運1.醫療廢物應在科室暫存時間不得超過2天，及時交由醫療廢物集中處置單位進行處理。2.醫療廢物暫存點應符合衛生要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。3.醫療廢物轉運過程中應嚴格遵守相關規定，防止泄漏和擴散。（三）登記與交接1.建立醫療廢物登記制度，詳細記錄醫療廢物的來源、種類、重量、去向等信息。2.醫療廢物交接時，雙方應認真核對，簽字確認。七、手衛生（一）手衛生設施配備1.在各科室、病房、處置室等區域配備足夠數量的洗手設施，包括流動水洗手池、洗手液、干手用品等。2.在重點部門如手術室、重癥監護室等應配備非手觸式水龍頭和速干手消毒劑。（二）手衛生規范1.醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應嚴格執行手衛生制度。2.洗手時應按照正確的洗手方法，認真揉搓雙手，確保手的各個部位都能得到清潔。3.當手部沒有明顯污染時，可使用速干手消毒劑進行手消毒。八、職業防護（一）防護用品配備1.根據不同的工作崗位和風險程度，為工作人員配備相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服、護目鏡等。2.定期對防護用品進行檢查和更換，確保其質量和性能符合要求。（二）職業暴露處理1.工作人員發生職業暴露后，應立即采取相應的應急處理措施，如局部沖洗、消毒等。2.及時報告科室負責人和感控管理部門，進行評估和后續處理。3.對職業暴露人員進行跟蹤隨訪，必要時給予預防性用藥。九、培訓與教育（一）培訓計劃1.感控管理部門制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應根據不同崗位的需求和感控工作的重點進行制定。（二）培訓內容1.感控相關法律法規和規章制度。2.醫院感染預防與控制知識和技能，如消毒隔離、無菌操作、手衛生、職業防護等。3.醫院感染監測方法和數據分析。4.新的感控技術和理念。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全體工作人員進行集中培訓，邀請專家授課。2.科室培訓：各科室根據本科室實際情況，開展針對性的培訓。3.在線學習：利用網絡平臺，提供在線學習資源，方便工作人員自主學習。4.現場演示：通過現場演示操作技能，提高工作人員的實際操作能力。（四）考核與評估1.對工作人員進行感控知識和技能考核，考核結果與績效掛鉤。2.定期對培訓效果進行評估，根據評估結果調整培訓計劃和內容。十、監督與考核（一）監督檢查1.感控管理部門定期對各部門、科室的感控工作進行監督檢查，發現問題及時下達整改通知書，要求限期整改。2.監督檢查內容包括感控制度執行情況、消毒隔離措施落實情況、無菌操作規范執行情況、醫療廢物管理情況、手衛生執行情況等。（二）考核評價1.建立感控工作考核評價機制，定期對各部門、科室的感控工作進行考核評價。2.考核評價結果分為優秀、合格、不合格三個等級，對考核優秀的部門和科室給予表彰和獎勵，對不合格的部門和科室進行通報批評，并責令限期整改。十一、獎懲（一）獎勵1.對在感控工作中表現突出的部門、科室和個人，給予表彰