青海金涌礦業開發有限責任公司

茫崖行委虎頭崖多金屬礦尾礦庫

安全規范記錄表格

（A版第0次修訂）

編制人：張孟明

審核人：沈民偉

批準人：張代斌

2013年2月28日發布2013年3月1日實施

受控狀態：受控編號:WKK-AQB/JL/JYKY-2013

更改記錄

序更改申請更改批準更改方式

文件編號章節號更改人

號表序號日期人換頁劃改

安全記錄清單

序號編號記錄名稱保存期限保存部門

有效文件清單

序號文件編號文件名稱生效日期主控部門

文件借閱記錄表

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刖

為了使《青海金涌礦業開發有限責任公司茫崖行委虎頭崖多金屬礦尾

礦庫安全規范化手冊》在生產運行中得到有效落實，根據經管職能和制度

要求，對現有規范化系統的記錄表格及臺賬進行了歸納整理，規范了規范

化支撐材料體系中的表格記錄格式及臺賬，形成了《安全規范化記錄表格

及臺賬匯編》。

各部室、單位均可根據經管情況選用相對應的記錄材料，為能夠準確

指導我公司實際工作，對在使用過程中的問題，各部室、單位應及時反饋，

并作為下一步更新和修訂時的依據。

該安全規范化記錄僅為樣式，各部室、單位在填寫時可根據填寫內容

多少設置版面。填寫要求：

1）填寫人必須按照表格各欄規定的要求填寫內容；

2）打印時采用A4紙面，手寫時采用碳素筆填寫，保證字跡清晰，成

冊的記錄禁止撕頁、隨意涂改，并保持記錄本整潔；

3）部門和人員簽字處必須蓋本部門印章和本人簽字。

安全規范化記錄由公司安全環保部負責組織編制，公司下屬各部室、

單位根據經管職能和制度要求，對現有系統的記錄進行了歸納整理和補充

完善，由安全規范化系統經管者代表審核，最后由公司總經理批準發布。

規范化記錄的經管工作參照《安全文件與資料的識別與控制制度》。

安全規范化記錄的解釋權歸安全環保部。

JLBG—01—01

安全生產方針征集表

年月日

姓名單位崗位

目按照安全規范化工作要求，實行全員參與，充分征求員工的建議和意見。

為此，在全公司范圍內開展“安全生產方針”的征集活動，各部室、單位及

的人員要積極配合做好我礦安全生產方針的征集工作。

制定安全生產方針時，應考慮法律法規要求、本企業的風險特點與核心

業務，方針的內容應闡應體現以下方面：

要①遵守法律法規；

②本企業風險特點；

③預防傷害和疾病；

求

④預防財產損失；

⑤持續改進。

公擬遵法守規、明確職責、強化經管、全員參與、持續改進、防范事故

司

定

安

的

全

生產

請填寫“

你

認

為

需

耍

修

的

安全規范化辦公室

JLBG—01—02

安全生產目標與指標討論調查表

單位:年月口

主持人記錄入

各部室、單位全員組織本部全體人步1充分討論和研究礦安全生

要求

產目標與指標及分配，做好記錄，將討i侖結果填寫在底欄。

公司總體安全生產目標與指標：

1、確保不發生輕傷以上人身事故，年生產安全事故經濟損失

不超過5萬元。

2、安全標志完好，有損壞及時更換。

3、按安全環保部要求，及時組織參加安全教育培訓。

4、壩體、排洪設施、排滲設施維護良好，不出現影響運行的

缺陷。

、安全度汛，確保汛期庫水位不超高。

討論5

內容

安全生產目標與指標分配（見附表）

參加討論人數人同意人數人不同意人數人

建議

內容

安全規范化辦公室

JLBG—01—03

安全生產目標和指標自評表

單位：年月日

序號安全生產目標和指標完成情況改進與建議

1確保不發生輕傷以上人身事故，年

”產安全事故經濟損失不超過5萬

兀O

2安全標志完好，有損壞及時更換。

3按安全環保部要求，及時組織參加安

全教育培訓。

4壩體、排洪設施、排滲設施維護良好，

不出現影響運行的缺陷。

5安全度汛，確保汛期庫水位不超高。

確保全年安全生產無死亡事故。

考評人:審核人:

各部門公用表格

JLBG—01—04

安全生產目標和指標考評表

年月日

序號單位安全生產目標和指標完成情況修正或更新

1確保不發生輕傷以上人身事

故，年生產安全事故經濟損

失不超過5萬元。

2安全標志完好，有損壞及時

更換。

3按安全環保部要求，及時組

織參加安全教育培訓。

4壩體、排洪設施、排滲設施

維護良好，不出現影響運行

的缺陷。

5安全度汛，確保汛期庫水位

不超高。

確保全年安全生產無死亡事

故。

考核單位:考核人員:

安全規范化辦公室

JLBG—01—05

法律法規及其他要求符合性檢查表

文件名稱文件內容適用的法律法規及其他要求符合性如何改進

檢查人：年月日

安全規范化辦公室

JLBG—01—06

文件更新登記表

文件號文件名稱更新時間原文件發放時間備注

記錄人:

安全規范化辦公室

JLBG—01—07

法律法規及其他要求更新表

原文件號原文件名稱新文件號新文件名稱實施時間

記錄人：年月日

安全規范化辦公室

JLBG—01—08

員工安全法律法規意識調查表

姓名||單位||職位（崗位）|

你認為嚴格遵守法律法規的意義和目的是什么？

在你的職位（崗位）工作中應遵守哪些法律法規（寫出法律法規名稱即可）？

你在履行職責中如不嚴格遵守法律法規和相關要求，會發生哪些危險?

你認為在你所從事的工作中存在哪些危險源？應如何控制風險?

當你發現工友在生產中違規操作時，你該如何做?

當你發現領導在決策或指揮生產中存在違反法律法規的現象時，你該如何做?

評價得分及評語:

評價人：日期:

安全規范化辦公室

JLBG—01—09

安全生產委員會會議記錄

第頁

時間地點

主持人記錄人

參加

人員

缺席

人員

會議內容

安全生產領導小組辦公室

JLBG—01—10

安全生產委員會會議紀要落實情況反饋表

年月日

要求完成日完成的實際完成

序號需要落實的內容責任單位

期情況日期

記錄人：審核人：

安全生產領導小組

JLBG—01—11

安全例會會議記錄

第頁

時間地點

主持人記錄人

參加

人員

缺席

人員

會議內容

安全生產領導小組辦公室

JLBG—01—12

主要負責人、安全經管人員臺賬

職務證書取證第一次第二次

序號姓名備注

及工種編號時間復審時間復審時間

安全規范化辦公室

JLBG—01—13

員工參與安全活動記錄表

活動名稱：年月日

組織部門活動內容

序

序

且參加人單位崗位3參加人單位崗位

活動評價:

評價人:

安全規范化辦公室

JLBG—01—14

主要負責人參加安全活動記錄

活動名稱：年月日

組織部門活動內容

序序

參加人單位職務參加人單位職務

號號

活動評價:

評價人:

安全規范化辦公室

JLBG—01—15

安全投訴調查表

投訴人投訴時間

投訴

事項

處理

結果

負責人（簽字）：

安全規范化辦公室

JLBG—01—16

外部聯系對象清單

序號單位名稱單位地址聯系人聯系電話聯系事項

編制單位：年月日

行政辦公室

JLBG—01—17

外部聯系與內部溝通記錄

溝通部門|反饋部門|

溝通內容：

反饋內容:

溝通結果及落實情況:

溝通人：日期：反饋人：日期:

行政辦公室

JLBG—01—18

系統經管評審計劃

年月日

完成

評審日期工作負責人計戈11

E期

評審

目的

參加

人

員

評審

內容

準備

工作

內容

編制人:批準人:

安全規范化辦公室

JLBG—01—19

系統經管評審報告

年

月

日

刎

1

A1

評審

目的

評審

內容

審

評

述

綜

改進

要求

系統

經管

評審

結論

編制:審核:

安全規范化辦公室

JLBG—01—20

供應商信息

年月日

名稱

地址

礦法人聯系人電話

供應范圍

序號各種資質有效期

供應期間

安全表現

評估

填表人:審核人:

行政辦公室

JLBG—01—21

承包商信息

年月日

名稱

地址

礦法人聯系人電話

承包范圍

序號各種資質有效期

承包期間

安全表現

評估

填表人:審核人:

行政辦公室

JLBG—01—22

員工工余安全經管提升計劃

活動時間參加人數

活動活動取得存在提升

序號備注

名稱內容計劃實際計劃實際效果問題措施

記錄人：事核人:

行政辦公室

JLBG—01—22

會議簽到表

會議主題記錄者

主持人開會日期開會地點

會議簽到

序姓名職務工作部門備注

號

JLBG—02—01

重大危險源清單

重大危險源

序可能導致的事故風險等級控制措施單位負責人

名稱

號

登記人:審核人:

安全環保部

JLBG—02—02

重大危險源檢查表

危險源名稱

檢查時間

檢查人

檢查工程

要

主

化

變

況

情

存在

問題

處理

措施

備注

記錄人：單位負責人:

安全環保部

JLBG—02—03

危險源辨識與風險評價調查登記表（安全、設備）

單位：姓名：年月日

作業場所工作程序崗位

涉及安全的危險因素

是否存在嚴重性可能性

類別預防措施

（J、X）等級等級

物體打擊

車輛傷害

機械傷害

起重傷害

觸電

淹溺

灼燙

火災

高處墜落

坍塌

透水

冒頂片幫

放炮

瓦斯爆炸

火藥爆炸

鍋爐爆炸

容器爆炸

其他爆炸

中毒和窒息

其他傷害

填寫人:審核人:

安全環保部

JLBG—02—04

危險源辨識與風險評價調查登記表（職業危害）

單位：姓名：仝E月日

作業場所工作程序岡位

涉及職業危害因素

是否存在嚴重性

類別可能性等級預防措施

（人X）等級

粉塵

高溫與低溫

振動

噪聲

輻射

毒物

照度

生物危害

人機工效危害

心理因素危害

填寫人：審核人:

安全環保部

JLBG—02—05

尾礦庫危險、有害因素辨識及預防一覽表

危險、危害因素種類事故的起因可能出現后果預防措施應急措施

填寫人：審核人:

安全環保部

JLBG—02—06

關鍵任務清單

序號關鍵任務名稱崗位地點是否屬于強制性授權工作

編制：年月日審核：年月日

安全環保部

JLBG—02—07

任務觀察記錄表

時旬地點任務觀察內容觀察人發現的以q題改進意見

記錄人：年月日

安全環保部

JLBG—02—07

糾正、預防措施通知書

發出部門責任部門知會部門

信息口檢查口監測檢驗口經管評審

來源□內、外部評價□其他來源（請寫明）

性質□不合格糾正項口預防措施項口糾正改進項

主要指：檢查系統、職業衛生監測、事故調查、培訓程序評估、風險評價、變化經管流程、

系統評價

存在問

題描述

承報人/日期

原因分

析

分析人/日期

糾正指出行動步驟

、預防

措施技

術方案

要求實施糾正的責任人、完成時間、地點、跟蹤要求

整改

要求

安全負

責人意

見

編制/日期:審批/日期

JLBG—02—07

糾正、預防措施實施、跟蹤、驗證記錄表

發出部門責任部門知會部門

信息來源□作業員工口檢查人員口安全員口經管評審口其他

類別□糾正措施口預防措施口改正更新

不符合現狀

（包括培訓程序評估、變化經管流程、檢杳系統、職業衛生監測、事故調杳、風險評價、系統評價過程出

現的問題）

原因分析及責任部門

分析人/日期

糾正（預防）（改進）措施

責任人/完成時間

實施情況記錄

實施單位負責人/時間

驗證意見

驗證人/時間

未達到預期效果，采取的新的措施及實施結果:

制定者/時間實施單位負責人/時間驗證人/時間

編制/日期:審批/日期

JLBG—02—08

隱患整改通知書

根據《安全生產法》及相關法律、法規、行業規程和規范及公司的

規章制度，經檢查你單位存在以下問題：

參加檢查的單位及人員:

檢查部門意見：

限你單位于月日前將隱患整改完畢，并將整改結果上報安全科。

安全檢查負責人：年月日

整改單位負責人:

年月日

JLBG—02—09

隱患整改驗收書

在公司安全檢查中，對你單位提出的項安全隱患，你單位已整改項,

整改率為。

未整改的安全隱患：

參加安全驗收的單位及人員:

檢查驗收部門意見：

要求你單位對未完成整改的事項制定詳細的防范措施，于月日前報安

全科。

安全檢查負責人：年月日

整改單位負責人:

年月日

JLBG—02—10

隱患治理登記臺帳

隱患等級

序號時間隱患情況責任人隱患治理情況備注

（一般/重大）

安全規范化辦公室

JL3G—02—11

隱患排查整改表

年月H

整改

整

改移改復查

完

序檢查成

時

檢查限第查整改

責任備注

安全隱患情況防范措施和整改措施負責時

時間人間時間結果

號人人

主管單位：主管領導:

安全規范化辦公室

LBG—03—01

特種作業人員臺帳

單位:

發證時復審時

序號姓名單位工種證號備注

間間

記錄人：年月日

安全環保部

JLBG—03—02

安全培訓教育計劃表

年月日

培

培

培

培

訓

訓

訓

工訓考核

目

培訓大培訓

方

教

標

綱培訓

式

111材

程部門時間內容方式

安全環保部

JLBG—03—03

員工安全教育培訓登記表

性文化培訓培訓

序號日期單位姓名年齡成績備注

別程度內容形式

安全環保部

JLBG—03—04

安全教育、培訓情況統計表

單位：年無份

應教育實參加教育累計教累計參

序內教育次考核備

人數人數培訓育次數加人數

號容合格注

（人）（人）數（次）率%（次）（人/次）

制表人:報送日期:年月日

安全環保部

JLBG—03—05

安全教育培訓記錄

時間教育人培訓地點

培訓種類學時記錄人

被教育人

教育培訓情況

教育培訓記錄

安全環保部

兒BG—03—06

企業員工安全教育培訓檔案

姓名:

單位:

年月H

新員工三級安全教育記錄

姓名性別身份證號文化程度

參加工作時間所在部,］（崗位）崗位工種家庭地址

教育內容

廠部教育車間教育班組教育

1、介紹國家有關安全生產方1、介紹尾礦庫有關安全工1、介紹工作環境和安全

針、政策、法律、法規和指示。作特點及規章制度和一般簡況，工作性質、班組

操作規程。安全職責范圍及安全須

2、介紹本單位有關安全生產、

知。

安全責任制和安全經管規章2、介紹尾礦庫安全、重點

制度。

防護部位，有害作業場所安2、本崗位易發生事故的

全注意事項。

3、介紹安全經管工作重點部場所，預防措施及應急

位，預防事故的基本知識。處置措施。

3、介紹尾礦庫安全工作職

責范圍。

4、介紹本單位典型事故案例，3、本閔位操作規程,崗

吸取教訓。

4、應急預案及安全事故預位安全職責，安全工作

制度和安全注意事項。

5、希望和要求。防措施。

5、希望和要求。4、本崗位職業健康防護

知識。

5、希望和要求。

教育者簽名/H期教育者簽名/日期數目石筆名/日期

被教育者簽名/日期被教育者簽名/日期被教育者簽名/日期

編制/日期：審批/日期:

尾礦庫員工安全教育培訓記錄卡

序號培訓時間培訓內容考核情況本人簽字

工傷事故登記

傷害事故歇工

日期事故原因負責人（章）

部位類別天數

安全處懲情況

違犯安全技術操作規程

序號年月n受何處分負責人簽字

及造成事故和損失

安全獎勵情況

受何種獎負責人簽

序號年月日安全生產活動事跡

勵字

JLBG—04—01

施工技術交底記錄

日期：年月日

交底地點交底部門

交底人接受交底人

工程名稱

分項工程名稱施工單位

交底內容

一、施工技術質量要求:

二、安全保障措施:

備注

技術部

JLBG—04—02

變化經管表

屬于哪種是否變化變化帶來的

變化的類型變化時間控制措施

變化類型變化內容風險

企業改制

機構或職能、

相關方

法律法規和

其他要求

技術

條件

人員變化

采用新技術、T

藝

采用新設備和材

料等

其他類型

填表人:年月日審核人:年月日

技術部

JLBG—05—01

設備開箱驗收單

設備名稱申請單號

型號規格設備價值

出廠編號安裝地點

制造日期貨到日期

制造廠家試運日期

主要技術參數：

隨

設備名稱型號規格出廠編號制造日期主要技術參數制造廠家

機

配

套

隨機附件、工具、圖紙、資料：

開箱驗收歸納總結：

參加人員簽名：

對設備的最終結論：

對設備的最終結至：

JLBG—05—02

設備、設施安裝、檢修驗收單

工程名稱編號

工程類別施工工期

施工部門負責人

施工過程及措施：

施工負責人簽名：年月日

試車狀態：

驗收負責人簽名：年月日

驗收結論：

參加驗收人簽名：年月日

使用部門意見：

負責人簽名：年月日

主管領導批不：

備注：

JLBG—05—03

設備申請購置表

申請部門負責人

設備名稱型號規格

新增方式□購置口自制預算費用

制造1家到礦日期

新增原因：

主要技術參數：

主管部門評價：

主管副總經理批示：

總經理批示：

報董事長批不：

備注：

JLBG—05—04

設備報廢處置單

設備名稱服務年限

型號規格殘值

申請部門負責人

報段原因:

填表人；年月日

綜合評價及處置建議：

主管部門審核人：年月日

總經理批示：

年月日

董事長批示：

年月日

備注：

JLBG—05—05

設備技術檔案卡

編號：Nc：

設備名稱出廠編號

型號規格制造廠商

安裝地點及編號投入運行日期

主

要

技

術

參

數

設備名稱規格型號主要技術參數制造廠商

隨

機

配

套

套

設

備

大修周期中修周期1

序號檢修11期類別檢修內容

安全規范化辦公室

JLBG-05-06

設備臺賬

編安裝調試驗收安裝投運報廢

設備名稱規格型號生產廠家備注

號單.位單位位置時間時間

適用于設備、設施的規劃、采購、安裝（建設）、調試、驗收、使用、維護和報廢全過程的經管。

安全規范辦公室

JLBG—05—07

新設備風險評價表

設備名稱設備型號設備編號

評價過程評價風險防范措施鑒定部門負責人簽字

采購

安裝

調試

驗收

使用

安全規范化辦公室

JLBG—05—08

設備異常情況報告記錄表

施工單位：日期：年月日

設備名稱

出現異常情出現異常情

規格型號

況的時間況的部位

自編號

異常情況表述

異常情況原因分析

處理措施

可能出現的威脅

本單位領導意見

安全生產科意見

處理結果

備注

本單位領導簽字：班組長簽字：

安全規范化辦公室

JLBG-05-09

月份設備檢修計劃

施工單位：口期：年月口

序數量檢修級別

單位名稱設備名稱規格型號使用地點檢修內容時間負責人

（臺）大中小

本單位負責人：制表人：

安全規范化辦公室

JLB(D5—10