醫院感染各項管理制度總則一、目的為有效預防和控制醫院感染，保障患者和醫務人員的安全，提高醫療質量，根據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》等相關法律法規，結合我院實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有部門、科室及工作人員，包括臨床、醫技、護理、后勤等各個崗位。三、管理原則1.預防為主：將醫院感染的預防貫穿于醫療活動的全過程，加強醫務人員的感染防控意識和技能培訓，提高醫院感染的防控水平。2.分級管理：建立醫院感染管理三級網絡，即醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管理小組，明確各層級的職責和權限，形成有效的管理體系。3.全員參與：醫院感染管理是全體醫務人員的共同責任，全體醫務人員應嚴格遵守醫院感染各項管理制度，積極參與醫院感染的防控工作。4.持續改進：定期對醫院感染防控工作進行評估和總結，及時發現問題并采取改進措施，不斷提高醫院感染防控工作的質量和效果。醫院感染管理委員會一、組成醫院感染管理委員會由醫院院長、分管副院長、醫務處、護理部、感染管理科、后勤保障處、臨床科室主任、護士長等相關人員組成。二、職責1.制定醫院感染管理工作計劃和規章制度，并監督實施。2.定期召開會議，研究、解決醫院感染管理工作中的重大問題。3.組織開展醫院感染監測、培訓、考核等工作，提高醫務人員的感染防控意識和技能。4.協調相關部門，提供必要的人力、物力、財力支持，保障醫院感染防控工作的順利開展。5.對醫院感染事件進行調查、處理和報告，及時采取控制措施，防止感染的擴散。醫院感染管理科一、職責1.具體負責醫院感染管理的日常工作，制定醫院感染管理工作計劃和措施，并組織實施。2.組織開展醫院感染監測工作，收集、分析、報告醫院感染監測數據，及時發現感染的危險因素，提出改進措施。3.負責醫院感染的消毒、隔離、滅菌等工作的指導和監督，確保各項消毒隔離措施的落實。4.組織開展醫務人員的感染防控知識和技能培訓，提高醫務人員的感染防控意識和技能。5.對醫院感染事件進行調查、處理和報告，及時采取控制措施，防止感染的擴散。6.負責醫院感染管理的資料收集、整理、歸檔和統計分析工作，為醫院感染管理工作提供依據。科室感染管理小組一、組成科室感染管理小組由科室主任、護士長、兼職感染監控醫生和護士組成。二、職責1.負責本科室醫院感染管理的具體工作，制定本科室醫院感染管理工作計劃和措施，并組織實施。2.組織開展本科室醫務人員的感染防控知識和技能培訓，提高醫務人員的感染防控意識和技能。3.負責本科室醫院感染的監測工作，及時發現感染的危險因素，提出改進措施。4.落實本科室醫院感染的消毒、隔離、滅菌等工作，確保各項消毒隔離措施的落實。5.對本科室感染病例進行登記、報告和處理，及時向醫院感染管理科報告醫院感染事件。6.配合醫院感染管理科開展醫院感染的調查、處理和監測工作。醫院感染監測制度一、監測目的及時發現醫院感染的危險因素，掌握醫院感染的發病情況，為醫院感染的預防和控制提供依據。二、監測范圍包括全院各科室的住院患者、門診患者、醫務人員等。三、監測內容1.醫院感染病例監測：包括住院患者醫院感染發病率、感染部位、感染病原體等。2.消毒滅菌效果監測：包括醫療器械、器具和物品的消毒滅菌效果監測，空氣、物體表面和醫務人員手的消毒效果監測等。3.環境衛生學監測：包括病房、手術室、治療室、供應室等重點部門的環境衛生學監測。4.抗菌藥物使用監測：包括抗菌藥物的使用情況、耐藥率等。四、監測方法1.醫院感染病例監測：采用前瞻性監測方法，臨床醫生發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，并上報醫院感染管理科。醫院感染管理科定期對醫院感染病例進行匯總、分析和報告。2.消毒滅菌效果監測：按照相關標準和規范，定期對醫療器械、器具和物品的消毒滅菌效果進行監測，空氣、物體表面和醫務人員手的消毒效果進行監測。3.環境衛生學監測：按照相關標準和規范，定期對病房、手術室、治療室、供應室等重點部門的環境衛生學進行監測。4.抗菌藥物使用監測：采用回顧性監測方法，定期對抗菌藥物的使用情況、耐藥率等進行監測，并分析抗菌藥物使用與醫院感染的關系。五、監測報告1.醫院感染管理科每月對醫院感染監測數據進行匯總、分析，形成醫院感染監測報告，上報醫院感染管理委員會，并向全院各科室反饋。2.醫院感染管理科發現醫院感染暴發或疑似暴發時，應及時向醫院感染管理委員會報告，并按照相關規定進行處置。3.臨床科室發現醫院感染病例或疑似病例時，應及時向醫院感染管理科報告，并按照相關規定進行處置。消毒隔離制度一、消毒原則1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。2.接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。4.醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。二、隔離措施1.根據感染的傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。2.對感染患者和疑似感染患者應進行隔離治療，隔離病房應有隔離標志，并限制人員的出入。3.醫務人員在接觸感染患者和疑似感染患者時，應穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套等防護用品。4.對感染患者和疑似感染患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應進行消毒處理。三、消毒方法1.壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐高濕的醫療器械、器具和物品的滅菌。2.干熱滅菌：適用于耐高溫的醫療器械、器具和物品的滅菌。3.化學消毒：適用于不能耐高溫的醫療器械、器具和物品的消毒，以及皮膚、粘膜等的消毒。4.紫外線消毒：適用于空氣、物體表面等的消毒。5.其他消毒方法：根據不同的消毒對象和要求，可采用其他消毒方法，如環氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等。四、消毒管理1.醫院感染管理科應定期對全院各科室的消毒隔離工作進行監督檢查，發現問題及時整改。2.各科室應配備專人負責本科室的消毒隔離工作，嚴格遵守消毒隔離制度，落實各項消毒隔離措施。3.醫務人員應掌握消毒隔離知識和技能，嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院感染的發生。4.醫院應加強對消毒藥械的管理，定期對消毒藥械的質量進行監測，確保消毒藥械的質量符合要求。抗菌藥物臨床應用管理制度一、管理目標規范抗菌藥物的臨床應用，提高抗菌藥物的治療效果，減少抗菌藥物的不良反應，降低抗菌藥物的耐藥率。二、管理組織成立醫院抗菌藥物管理工作組，由醫院感染管理科、醫務處、藥學部、臨床科室等相關人員組成。三、抗菌藥物分級管理1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.臨床醫生應根據患者的病情、感染部位、細菌耐藥情況等，合理選擇抗菌藥物的級別。3.特殊使用級抗菌藥物的使用應嚴格掌握適應證，經醫院抗菌藥物管理工作組會診同意后，由具有相應處方權的醫生開具處方。四、抗菌藥物使用原則1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。3.按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。4.抗菌藥物的聯合應用應有明確指征。5.嚴格控制預防用抗菌藥物的使用。五、抗菌藥物使用監測1.醫院感染管理科應定期對全院抗菌藥物的使用情況進行監測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、聯合用藥情況、耐藥率等。2.臨床科室應定期對本科室抗菌藥物的使用情況進行自查，發現問題及時整改。3.藥學部應定期對全院抗菌藥物的供應情況進行監測，確保抗菌藥物的供應符合要求。六、抗菌藥物不合理使用的處理1.對存在抗菌藥物不合理使用情況的臨床醫生，醫院應給予批評教育，并責令其改正。2.對連續兩次出現抗菌藥物不合理使用情況的臨床醫生，醫院應暫停其處方權，并組織相關培訓。3.對因抗菌藥物不合理使用導致嚴重醫療事故或不良后果的臨床醫生，醫院應依法追究其責任。醫務人員職業防護制度一、防護原則1.標準預防：認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸上述物質時，必須采取防護措施。2.分級防護：根據醫務人員接觸患者的風險程度，采取相應的防護措施，包括一般防護、一級防護、二級防護和三級防護。二、防護用品1.一般防護用品：包括工作服、工作帽、口罩、手套等。2.一級防護用品：在一般防護的基礎上，加穿隔離衣或防護服、防護眼鏡或面罩、鞋套等。3.二級防護用品：在一級防護的基礎上，加戴全面型呼吸防護器。4.三級防護用品：在二級防護的基礎上，加戴正壓式頭套。三、防護措施1.醫務人員在接觸患者前，應穿戴好防護用品，嚴格遵守操作規程，避免接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等。2.醫務人員在進行診療、護理操作時，應注意保持手衛生，嚴格執行洗手或手消毒制度。3.醫務人員在接觸患者后，應及時更換防護用品，并進行手衛生。4.醫務人員在處理患者的血液、體液、分泌物、排泄物等污染物時，應采取有效的消毒措施，防止污染擴散。四、職業暴露處理1.醫務人員發生職業暴露后，應立即采取相應的處理措施，如用肥皂水和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。2.醫務人員發生職業暴露后，應及時報告醫院感染管理科，并填寫職業暴露登記表。3.醫院感染管理科應根據職業暴露的情況，采取相應的預防和治療措施，如注射乙肝疫苗、破傷風疫苗等，必要時給予藥物治療。4.醫院應定期對醫務人員進行職業暴露的培訓和演練，提高醫務人員的職業暴露處理能力。醫療廢物管理制度一、管理目標規范醫療廢物的收集、運輸、貯存、處置等環節，防止醫療廢物對環境和人體健康造成危害。二、管理組織成立醫院醫療廢物管理領導小組，由醫院院長、分管副院長、醫務處、護理部、后勤保障處、感染管理科等相關人員組成。三、醫療廢物分類1.感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發感染性疾病傳播危險的醫療廢物，如被患者血液、體液、排泄物污染的物品等。2.病理性廢物：診療過程中產生的人體廢棄物和醫學實驗動物尸體等，如手術切除的組織、病理切片等。3.損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用銳器，如針頭、縫合針等。4.藥物性廢物：過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品，如廢棄的疫苗、血液制品等。5.化學性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品，如廢棄的化學試劑、消毒劑等。四、醫療廢物收集、運輸、貯存1.醫療廢物產生科室應設置醫療廢物專用收集容器，分類收集醫療廢物，并定期將醫療廢物交至醫院醫療廢物暫存處。2.醫院應配備專用的醫療廢物運輸車輛，定期將醫療廢物運往醫療廢物處置單位進行處置。3.醫院應設置醫療廢物暫存處，配備必要的防護設施和設備，防止醫療廢物泄漏、擴散。五、醫療