糾紛病歷封存管理制度一、總則（一）目的為規范糾紛病歷封存管理工作，保障醫患雙方合法權益，維護醫療秩序，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內發生醫療糾紛時涉及的病歷封存管理工作。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格按照國家法律法規及相關醫療管理規定開展病歷封存工作。2.公正公平原則：確保醫患雙方在病歷封存過程中享有平等的權利和機會，公正地處理糾紛。3.及時準確原則：在規定時間內完成病歷封存，保證封存病歷的完整性和準確性。二、病歷封存的定義與范圍（一）定義病歷封存是指在醫療糾紛發生后，醫患雙方共同對相關病歷資料進行核對、密封，并由雙方簽字確認，以保證病歷資料原始性和真實性的行為。（二）范圍1.門診病歷：包括初診病歷、復診病歷、檢查檢驗報告等。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、醫囑單、檢查檢驗報告等全部病歷資料。三、職責分工（一）醫院管理部門職責1.醫務科負責組織協調病歷封存相關工作，制定病歷封存流程并監督執行。對涉及糾紛的病歷進行審核，確保病歷內容完整、準確。與醫患雙方溝通協調，解答病歷封存相關疑問。2.護理部負責指導護理人員在病歷封存過程中的配合工作，確保護理記錄的準確性和完整性。對護理人員進行病歷封存相關知識培訓。3.信息科負責保障病歷信息系統的正常運行，確保病歷數據的可追溯性和安全性。根據需要提供病歷電子數據的導出、備份等技術支持。（二）臨床科室職責1.科室主任負責組織本科室醫護人員學習病歷封存管理制度，確保制度執行到位。對本科室發生的醫療糾紛，及時通知醫務科，并配合做好病歷封存工作。2.管床醫師負責整理、核對本科室涉及糾紛患者的病歷資料，確保病歷內容真實、準確、完整。在規定時間內將病歷資料提交至醫務科，配合完成病歷封存工作。3.責任護士協助管床醫師整理護理記錄，確保護理記錄與病歷其他資料的一致性。參與病歷封存現場的核對、密封等工作。（三）醫患雙方職責1.患者或其代理人在醫療糾紛發生后，有權要求對相關病歷進行封存。配合醫院完成病歷封存的各項流程，提供必要的身份證明等資料。2.醫療機構有義務按照本制度規定，及時、準確地完成病歷封存工作。向患者或其代理人說明病歷封存的流程、要求等事項。四、病歷封存流程（一）糾紛發生后1.當臨床科室發現可能引發醫療糾紛的情況時，管床醫師應立即向科室主任報告，科室主任在接到報告后應及時通知醫務科。2.醫務科接到通知后，應在第一時間到達現場，了解糾紛情況，并指導科室做好相關準備工作。（二）病歷整理1.管床醫師負責在24小時內對涉及糾紛患者的病歷資料進行全面整理。整理內容包括：對病歷中的各項記錄進行核對，確保記錄時間準確、內容完整、字跡清晰。檢查檢查檢驗報告是否齊全，如有缺失應及時聯系相關科室補齊。將病歷資料按照門診病歷、住院病歷的順序進行分類整理，確保資料的連貫性。2.責任護士協助管床醫師對護理記錄進行整理，重點核對護理操作記錄、病情觀察記錄等與病歷其他部分的一致性。（三）醫患溝通1.醫務科在病歷整理完成后，應及時與醫患雙方進行溝通。向患者或其代理人說明病歷封存的必要性、流程及相關注意事項，同時告知醫療機構在病歷封存過程中的職責和義務。2.如患者或其代理人同意病歷封存，醫務科應確定病歷封存的時間、地點，并通知雙方按時到場。（四）病歷封存現場1.病歷封存應在醫患雙方同時在場的情況下進行。雙方到達現場后，首先由管床醫師向雙方介紹病歷資料的整理情況，包括病歷的完整性、準確性等。2.雙方對病歷資料進行共同核對，核對內容包括病歷的每一頁、每一項記錄，確保病歷與原始記錄一致。如發現病歷存在問題，應立即進行更正或補充。3.核對無誤后，由醫院指定的專人負責對病歷進行密封。密封材料應使用專用的病歷封存袋，并在封口處加蓋醫院公章。4.密封后的病歷封存袋上應注明患者姓名、住院號、封存日期、封存病歷內容等信息，并由醫患雙方在封口騎縫處簽字確認。（五）病歷保管1.病歷封存后，由醫院醫務科負責保管。保管期限按照國家法律法規及相關規定執行。2.在保管期間，未經醫患雙方共同同意，任何人不得擅自啟封病歷封存袋。如因醫療糾紛處理需要查閱、復印病歷，應按照相關規定辦理手續。（六）病歷解封1.醫療糾紛處理終結后，如醫患雙方對病歷無異議，由醫務科在雙方在場的情況下啟封病歷。2.啟封后的病歷應繼續按照醫院病歷管理制度進行保管和使用。五、病歷封存的相關規定（一）病歷書寫規范1.醫護人員應嚴格按照《病歷書寫基本規范》等相關規定書寫病歷，確保病歷內容真實、準確、完整、及時、規范。2.病歷書寫過程中應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應客觀、真實、準確、完整、及時、規范，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。（二）病歷資料的完整性1.病歷資料應包括患者從入院到出院期間的所有醫療記錄，不得遺漏任何重要信息。2.對于檢查檢驗報告，應確保報告齊全，并按照規定的時間順序進行整理和歸檔。3.護理記錄應詳細、準確地記錄患者的護理情況，包括病情觀察、護理措施、護理效果等。（三）病歷資料的真實性1.醫護人員應如實記錄患者的病情、治療過程、護理情況等信息，不得虛假記錄或隱瞞事實。2.病歷資料中的各種簽名應真實有效，嚴禁代簽。（四）病歷資料的保密性1.參與病歷封存工作的所有人員應嚴格遵守醫院的保密制度，不得泄露病歷內容及患者隱私信息。2.在病歷封存過程中，應采取必要的措施確保病歷資料不被泄露或篡改。六、監督與考核（一）監督機制1.醫院設立病歷封存管理監督小組，由醫務科、護理部、紀檢監察部門等相關人員組成。2.監督小組定期對病歷封存管理工作進行檢查，重點檢查病歷封存流程的執行情況、病歷資料的完整性和準確性、醫患溝通情況等。3.對檢查中發現的問題，應及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改，并跟蹤整改落實情況。（二）考核辦法1.將病歷封存管理工作納入科室和個人的績效考核體系。2.對在病歷封存管理工作中表現優秀的科室和個人，給予表彰和獎勵。3.對違反本制度規定，導致病歷封存管理工作出現失誤或引發不良后果的科室和個人，按照醫院績效考核相關規定進行嚴肅處理。處理方式包括警告、罰款、扣發績效獎金、取消評優資格等，情節嚴重的給予行政處分。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫務科應制定年度病歷封存管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應涵蓋病歷封存管理制度、流程、相關法律法規等內容，確保培訓的系統性和針對性。（二）培訓內容1.病歷封存管理制度解讀：詳細講解本制度的目的、適用范圍、職責分工、流程等內容，使培訓對象熟悉制度要求。2.病歷書寫規范培訓：強調病歷書寫的重要性，對病歷書寫的格式、內容、要求等進行培訓，提高醫護人員的病歷書寫水平。3.醫患溝通技巧培訓：教授醫護人員在病歷封存過程中與患者或其代理人進行有效溝通的方法和技巧，避免因溝通不暢引發糾紛。4.法律法規培訓：組織學習與醫療糾紛、病歷封存相關的法律法規，增強醫護人員的法律意識。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全院醫護人員進行集中培訓，邀請專家授課，系統講解病歷封存管理相關知識。