兒科信息管理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范兒科信息管理工作，提高兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理效率，保障患兒信息安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)兒科全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：確保兒科各類信息的真實、準(zhǔn)確、完整。2.及時性原則：信息的記錄、傳遞和處理應(yīng)及時，避免延誤。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患兒及家屬的隱私信息，防止信息泄露。4.安全性原則：采取有效措施保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，防止信息丟失、損壞或被非法篡改。二、信息管理職責(zé)分工（一）信息管理部門1.負(fù)責(zé)兒科信息系統(tǒng)的日常維護(hù)、管理和技術(shù)支持，確保系統(tǒng)的正常運行。2.制定和完善兒科信息管理制度、操作規(guī)范，并監(jiān)督執(zhí)行。3.對兒科信息數(shù)據(jù)進(jìn)行備份、存儲和管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和歸檔。4.負(fù)責(zé)與其他部門的信息溝通與協(xié)調(diào)，保障信息的順暢流轉(zhuǎn)。（二）臨床科室1.各科室指定專人負(fù)責(zé)本科室患兒信息的收集、整理、錄入和核對工作，確保信息的準(zhǔn)確無誤。2.嚴(yán)格按照信息管理制度和操作規(guī)范使用信息系統(tǒng)，及時更新患兒的診療信息。3.配合信息管理部門做好信息系統(tǒng)的安全管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。（三）醫(yī)生1.認(rèn)真書寫患兒病歷，準(zhǔn)確記錄患兒的基本信息、癥狀、診斷、治療過程等，確保病歷信息的完整性和規(guī)范性。2.及時將診療信息錄入信息系統(tǒng)，對信息的真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。3.在診療過程中，妥善保管患兒的信息資料，不得隨意泄露。（四）護(hù)士1.協(xié)助醫(yī)生做好患兒信息的收集和整理工作，配合醫(yī)生完成病歷書寫。2.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時記錄患兒的護(hù)理情況，包括生命體征、用藥情況、護(hù)理措施等，并錄入信息系統(tǒng)。3.負(fù)責(zé)患兒床頭卡等標(biāo)識信息的更新和維護(hù)，確保與信息系統(tǒng)一致。（五）醫(yī)技人員1.按照操作規(guī)程進(jìn)行各項檢查和檢驗工作，準(zhǔn)確記錄檢查檢驗結(jié)果，并及時反饋給臨床科室。2.將檢查檢驗結(jié)果準(zhǔn)確錄入信息系統(tǒng)，對結(jié)果的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。（六）管理人員1.負(fù)責(zé)兒科信息管理工作的統(tǒng)籌規(guī)劃和組織協(xié)調(diào)，制定工作計劃和目標(biāo)，并監(jiān)督實施。2.定期對兒科信息管理工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.利用信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為兒科管理決策提供依據(jù)。三、信息收集與錄入（一）入院信息收集1.患兒入院時，接診護(hù)士應(yīng)及時收集患兒的基本信息，包括姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、民族、父母姓名、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.收集患兒的既往史、過敏史、家族史等信息，并詳細(xì)記錄在病歷中。3.協(xié)助患兒家屬填寫入院登記表，確保信息準(zhǔn)確無誤。（二）診療信息錄入1.醫(yī)生應(yīng)在患兒診療過程中及時將各項診療信息錄入信息系統(tǒng)，包括診斷、治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄、病程記錄等。2.護(hù)士應(yīng)及時錄入患兒的護(hù)理記錄，如生命體征、出入量、病情變化等。3.醫(yī)技人員應(yīng)在檢查檢驗結(jié)果出具后，立即將結(jié)果錄入信息系統(tǒng)，并通知臨床科室。（三）信息核對1.信息錄入完成后，錄入人員應(yīng)進(jìn)行自我核對，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對本科室錄入的信息進(jìn)行抽查核對，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3.信息管理部門應(yīng)定期對全院兒科信息進(jìn)行核對，確保信息的一致性和準(zhǔn)確性。四、信息存儲與備份（一）存儲方式1.兒科信息數(shù)據(jù)采用電子存儲方式，存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中。2.定期對存儲設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)存儲的安全性和可靠性。（二）備份策略1.信息管理部門應(yīng)制定完善的信息備份策略，包括備份時間、備份頻率、備份存儲介質(zhì)等。2.每天對兒科信息數(shù)據(jù)進(jìn)行全量備份，每周進(jìn)行一次增量備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲在不同的物理介質(zhì)上，如磁帶、光盤等。3.定期將備份數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移至異地存儲，以防止本地數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）數(shù)據(jù)清理與歸檔1.信息管理部門應(yīng)定期對兒科信息數(shù)據(jù)進(jìn)行清理，刪除過期、無效的數(shù)據(jù)，以釋放存儲空間，提高系統(tǒng)運行效率。2.按照相關(guān)規(guī)定對兒科病歷等重要信息進(jìn)行歸檔管理，歸檔期限和方式應(yīng)符合醫(yī)院檔案管理要求。五、信息安全管理（一）用戶權(quán)限管理1.根據(jù)工作人員的工作職責(zé)和崗位需求，設(shè)定不同的信息系統(tǒng)用戶權(quán)限，確保用戶只能訪問和操作其工作范圍內(nèi)的信息。2.定期對用戶權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，及時刪除離職或崗位變動人員的權(quán)限。（二）網(wǎng)絡(luò)安全管理1.加強兒科信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，安裝防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止外部非法網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.定期對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保網(wǎng)絡(luò)暢通。3.嚴(yán)格控制兒科信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)訪問，設(shè)置訪問密碼，并定期更換。（三）數(shù)據(jù)安全管理1.對兒科信息數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全性。2.建立數(shù)據(jù)安全審計機制，對信息系統(tǒng)的操作進(jìn)行記錄和審計，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常操作。3.加強對工作人員的數(shù)據(jù)安全培訓(xùn)，提高其安全意識和防范能力。（四）應(yīng)急處理1.制定兒科信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。2.定期對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練，確保在信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障或安全事件時能夠迅速響應(yīng)，及時恢復(fù)系統(tǒng)正常運行。3.發(fā)生信息安全事件時，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，并及時向上級報告。六、信息使用與共享（一）內(nèi)部使用1.兒科工作人員可根據(jù)工作需要，在授權(quán)范圍內(nèi)查詢和使用患兒信息，用于診療、護(hù)理、管理等工作。2.嚴(yán)禁利用患兒信息謀取私利或進(jìn)行其他非法活動。（二）外部共享1.因醫(yī)療需要，確需與其他醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)部門共享患兒信息的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。2.在共享信息時，應(yīng)確保信息的安全性和保密性，明確共享范圍和使用期限。（三）患者及家屬查詢1.患兒及家屬有權(quán)查詢患兒的診療信息，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供便捷的查詢服務(wù)。2.在為患者及家屬提供信息查詢時，應(yīng)遵循保密原則，保護(hù)患者隱私。七、信息質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.兒科信息應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，確保信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。2.病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，診斷明確，治療方案合理，病程記錄完整。（二）質(zhì)量檢查1.信息管理部門定期對兒科信息質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括信息錄入的準(zhǔn)確性、完整性、及時性，病歷書寫質(zhì)量等。2.臨床科室應(yīng)定期開展自查自糾工作，對本科室信息質(zhì)量進(jìn)行評估和改進(jìn)。（三）質(zhì)量改進(jìn)1.針對信息質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時分析原因，制定改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。2.定期對信息質(zhì)量改進(jìn)情況進(jìn)行總結(jié)和評估，不斷完善信息管理制度和流程。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.信息管理部門應(yīng)制定兒科信息管理培訓(xùn)計劃，定期組織工作人員參加信息管理知識和技能培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括信息系統(tǒng)操作、信息安全知識、信息管理制度等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場演示等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.定期邀請信息系統(tǒng)專家進(jìn)行講座和指導(dǎo)，解答工作人員在信息管理工作中遇到的問題。（三）考核機制1.建立兒科信息管理工作考核機制，對工作人員的信息