護理文書病歷管理制度總則一、目的為規范護理文書病歷的書寫、管理與使用，確保護理記錄的真實性、完整性、準確性和及時性，提高護理質量，保障患者安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級醫療機構的護理人員、醫生及相關管理人員。三、管理原則1.依法依規：嚴格遵守國家有關醫療護理文件管理的法律法規和規章制度。2.客觀真實：護理文書病歷應如實反映患者的病情變化、護理措施及護理效果等情況，不得虛構或隱瞞。3.及時準確：護理人員應及時、準確地完成護理文書病歷的書寫，不得拖延或遺漏。4.安全保密：護理文書病歷屬于醫療機密文件，應妥善保管，防止丟失、損壞或泄露。5.統一規范：護理文書病歷的格式、內容及書寫要求應統一規范，便于查閱和管理。四、管理機構與職責1.護理部（1）負責制定護理文書病歷管理制度，并監督實施。（2）組織護理人員進行護理文書病歷書寫規范的培訓。（3）對護理文書病歷的質量進行檢查和評價，及時發現問題并提出整改措施。（4）協調解決護理文書病歷管理中出現的問題。2.病歷管理部門（1）負責護理文書病歷的收集、整理、歸檔和保管工作。（2）建立護理文書病歷的借閱、復印制度，嚴格控制借閱、復印范圍。（3）定期對護理文書病歷進行清查和統計，確保病歷的完整性和準確性。3.護理人員（1）嚴格按照護理文書病歷書寫規范進行書寫，確保記錄的真實性、完整性和準確性。（2）及時完成護理文書病歷的書寫，不得拖延或遺漏。（3）對護理文書病歷的內容負責，如有錯誤應及時更正，并簽名注明修改時間。（4）妥善保管護理文書病歷，不得私自涂改、銷毀或丟失。護理文書病歷的書寫規范一、一般要求1.護理文書病歷應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。如有錯誤，應在錯誤處劃雙線，在旁邊注明正確內容，并簽名注明修改時間。2.護理文書病歷應按照規定的格式和內容進行書寫，不得隨意增減項目。3.護理文書病歷應使用醫學術語和中文簡體字，不得使用外文縮寫或代碼。如確需使用外文縮寫或代碼，應在括號內注明中文含義。4.護理文書病歷應使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期應精確到年月日，時間應精確到分鐘。5.護理文書病歷應簽署護理人員的姓名和簽名時間，簽名應清晰可辨。二、護理記錄單1.一般護理記錄單（1）記錄內容：患者的病情變化、護理措施及護理效果等情況。（2）記錄時間：應根據患者的病情變化及時記錄，一般每24小時至少記錄一次。（3）記錄格式：應包括患者的基本信息、病情變化、護理措施及護理效果等項目，具體格式可根據醫療機構的實際情況制定。2.危重患者護理記錄單（1）記錄內容：患者的生命體征、意識狀態、病情變化、護理措施及護理效果等情況。（2）記錄時間：應根據患者的病情變化隨時記錄，一般每1530分鐘記錄一次。（3）記錄格式：應包括患者的基本信息、生命體征、意識狀態、病情變化、護理措施及護理效果等項目，具體格式可根據醫療機構的實際情況制定。三、醫囑執行單1.醫囑執行單應按照醫囑的內容和時間及時執行，并記錄執行時間、執行者姓名及執行情況。2.醫囑執行單應妥善保管，不得丟失或損壞。如有醫囑變更，應及時在醫囑執行單上進行修改，并簽名注明修改時間。3.醫囑執行單應定期進行統計和分析，為醫療護理工作提供參考依據。四、體溫單1.體溫單應按照規定的格式和內容進行填寫，包括患者的基本信息、體溫、脈搏、呼吸、血壓等項目。2.體溫單應每天測量并記錄一次，如有異常應隨時測量并記錄。3.體溫單應妥善保管，不得丟失或損壞。如有體溫單的更換或補記，應在體溫單上注明原因，并簽名注明更換或補記時間。五、護理交班報告1.護理交班報告應按照規定的格式和內容進行書寫，包括患者的基本信息、病情變化、護理措施及護理重點等項目。2.護理交班報告應每天書寫一次，在交接班時進行交接。3.護理交班報告應妥善保管，不得丟失或損壞。如有護理交班報告的更換或補記，應在護理交班報告上注明原因，并簽名注明更換或補記時間。護理文書病歷的管理流程一、書寫與審核1.護理人員應在護理工作過程中及時完成護理文書病歷的書寫，并由護士長或指定的護士進行審核。2.審核人員應認真審核護理文書病歷的內容，確保記錄的真實性、完整性和準確性。如有錯誤，應及時通知護理人員進行修改。3.護理文書病歷經審核無誤后，應由護理人員和審核人員共同簽名，并注明簽名時間。二、收集與整理1.護理人員應在護理工作結束后，將護理文書病歷及時收集整理，并交病歷管理部門進行歸檔。2.病歷管理部門應按照規定的格式和要求對護理文書病歷進行歸檔，確保病歷的完整性和準確性。3.病歷管理部門應建立護理文書病歷的檔案管理制度，對病歷的借閱、復印等情況進行登記和管理。三、保管與利用1.護理文書病歷應妥善保管，存放在安全、干燥、通風的地方，防止丟失、損壞或泄露。2.病歷管理部門應定期對護理文書病歷進行清查和統計，確保病歷的完整性和準確性。3.如需查閱護理文書病歷，應按照規定的程序進行申請和審批，并在查閱后及時歸還。4.未經批準，不得擅自復印護理文書病歷。如確需復印，應按照規定的程序進行申請和審批，并在復印件上注明復印原因、復印時間和復印人員姓名。護理文書病歷的質量控制一、自查與互查1.護理人員應每天對自己所書寫的護理文書病歷進行自查，及時發現并糾正錯誤。2.科室應定期組織護理人員進行互查，相互學習，共同提高護理文書病歷的書寫質量。3.互查結果應及時反饋給護理人員，并提出整改意見和建議。二、質量檢查1.護理部應定期組織對護理文書病歷的質量進行檢查，檢查內容包括護理文書病歷的書寫規范、內容完整性、準確性等方面。2.質量檢查結果應及時反饋給護理人員，并提出整改意見和建議。對于存在嚴重問題的護理文書病歷，應責令護理人員限期整改，并進行復查。3.護理部應將質量檢查結果納入護理質量考核指標，對護理人員的工作績效進行考核。三、持續改進1.護理部應針對護理文書病歷質量檢查中發現的問題，及時組織護理人員進行分析和討論，制定整改措施，并督促落實。2.護理部應定期對整改措施的落實情況進行檢查和評估，不斷改進護理文書病歷的管理工作。3.護理部應加強與醫生、患者及其家屬的溝通和交流，