護理書寫文書管理制度總則一、目的為規(guī)范護理書寫文書的管理，確保護理記錄的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性，提高護理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有護理人員，包括護士、護士長等。三、管理原則1.統(tǒng)一規(guī)范原則：護理書寫文書應(yīng)按照統(tǒng)一的格式、標(biāo)準(zhǔn)和要求進行書寫，以保證記錄的一致性和可比性。2.客觀真實原則：護理記錄應(yīng)客觀、真實地反映患者的病情變化、護理措施和護理效果，不得虛構(gòu)或隱瞞。3.及時準(zhǔn)確原則：護理人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄患者的護理情況，不得拖延或遺漏。4.安全保密原則：護理記錄應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄露患者的隱私信息。四、管理機構(gòu)與職責(zé)1.護理部：負責(zé)制定護理書寫文書的管理制度和規(guī)范，組織護理人員培訓(xùn)，對護理書寫文書進行質(zhì)量檢查和監(jiān)督。2.護士長：負責(zé)督促本病房護理人員嚴格按照護理書寫文書的管理制度和規(guī)范進行書寫，對護理記錄的質(zhì)量進行把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正記錄中的問題。3.護理人員：負責(zé)按照護理書寫文書的要求認真、準(zhǔn)確地記錄患者的護理情況，對記錄的真實性、完整性和準(zhǔn)確性負責(zé)。護理書寫文書的種類與內(nèi)容一、種類1.體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化情況。2.醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生下達的醫(yī)囑內(nèi)容，包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等。3.護理記錄單：記錄患者的病情變化、護理措施、護理效果等護理情況。4.手術(shù)護理記錄單：記錄手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護理、術(shù)后護理等情況。5.危重患者護理記錄單：記錄危重患者的病情變化、護理措施、護理效果等護理情況，重點記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、出入量等。6.其他護理文書：如護理交班報告、護理會診記錄、護理病例討論記錄等。二、內(nèi)容1.體溫單患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、床號、住院號等。生命體征記錄：按照規(guī)定的時間間隔記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化情況，如有異常應(yīng)及時記錄并報告醫(yī)生。出入量記錄：記錄患者的出入水量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量、引流液量等，以便觀察患者的體液平衡情況。2.醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容：記錄醫(yī)生下達的醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)囑種類、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行者簽名等。執(zhí)行情況：記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等，以便核對醫(yī)囑的執(zhí)行情況。3.護理記錄單一般護理記錄：記錄患者的病情變化、護理措施、護理效果等護理情況，包括患者的主訴、癥狀、體征、心理狀態(tài)、飲食睡眠情況等，護理措施應(yīng)具體、明確，護理效果應(yīng)及時記錄。手術(shù)護理記錄：記錄手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護理、術(shù)后護理等情況，包括手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中病情變化、護理措施、術(shù)后生命體征、傷口情況等。危重患者護理記錄：記錄危重患者的病情變化、護理措施、護理效果等護理情況，重點記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、出入量、各種管道情況等，護理措施應(yīng)及時、有效，護理效果應(yīng)及時評估。4.其他護理文書護理交班報告：記錄患者的病情變化、護理措施、護理重點等情況，以便交接班時護士之間能夠及時了解患者的護理情況。護理會診記錄：記錄護理會診的時間、地點、參加人員、會診意見等情況，以便為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。護理病例討論記錄：記錄護理病例討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容等情況，以便總結(jié)護理經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量。護理書寫文書的書寫要求一、格式規(guī)范1.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理書寫文書應(yīng)按照規(guī)定的格式進行書寫，不得隨意更改格式。2.護理書寫文書的標(biāo)題應(yīng)醒目、清晰，內(nèi)容應(yīng)簡潔明了，重點突出。3.護理書寫文書的字體應(yīng)工整、清晰，不得潦草、涂改，如有涂改應(yīng)在涂改處簽名并注明涂改時間。二、內(nèi)容準(zhǔn)確1.護理記錄應(yīng)客觀、真實地反映患者的病情變化、護理措施和護理效果，不得虛構(gòu)或隱瞞。2.護理記錄的時間應(yīng)準(zhǔn)確，記錄的內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、護理評估等相一致。3.護理記錄中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，不得使用通俗易懂的語言或方言。三、語言簡潔1.護理記錄應(yīng)語言簡潔、明了，避免使用冗長、復(fù)雜的句子和詞匯。2.護理記錄應(yīng)重點突出，突出患者的病情變化、護理措施和護理效果等重要內(nèi)容。3.護理記錄中不得使用模糊、不確定的語言，如“大概”、“可能”等。四、簽名完整1.護理書寫文書應(yīng)由護理人員本人簽名，不得代簽或漏簽。2.簽名應(yīng)清晰、完整，不得潦草、涂改，如有涂改應(yīng)在涂改處簽名并注明涂改時間。3.護士長應(yīng)定期檢查護理人員的簽名情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。護理書寫文書的管理與保存一、管理1.護理部應(yīng)建立護理書寫文書的管理制度和規(guī)范，明確護理書寫文書的管理流程和職責(zé)。2.護士長應(yīng)加強對本病房護理書寫文書的管理，定期檢查護理人員的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3.護理人員應(yīng)嚴格按照護理書寫文書的管理制度和規(guī)范進行書寫，不得隨意更改或銷毀護理書寫文書。二、保存1.護理書寫文書應(yīng)按照規(guī)定的時間進行保存，一般應(yīng)保存至少3年。2.護理書寫文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄露患者的隱私信息。3.護理部應(yīng)定期對護理書寫文書進行整理和歸檔，建立護理書寫文書的檔案管理制度。護理書寫文書的質(zhì)量控制與改進一、質(zhì)量控制1.護理部應(yīng)定期對護理書寫文書進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括格式規(guī)范、內(nèi)容準(zhǔn)確、語言簡潔、簽名完整等方面。2.質(zhì)量檢查應(yīng)采用隨機抽查的方式，檢查結(jié)果應(yīng)記錄在護理質(zhì)量檢查記錄中，并及時反饋給護士長和護理人員。3.護士長應(yīng)加強對本病房護理書寫文書的質(zhì)量控制，定期組織護理人員進行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高護理人員的書寫水平。二、改進措施1.對于護理書寫文書中存在的問題，護理部應(yīng)及時組織相關(guān)人員進行分析和討論，找出問題的原因，并制定相應(yīng)的改進措施。2.改進措施應(yīng)具體、明確，具有可操作性，并及時落實到護理工作中。3.護理部應(yīng)定期對改進措施的實