醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理制度總則一、目的為加強醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，結(jié)合本公司實際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于公司所屬各醫(yī)療機構(gòu)及全體醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的管理工作必須嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，確保醫(yī)保基金的安全和合理使用。2.責(zé)任明確原則：明確醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的職責(zé)和權(quán)限，做到責(zé)任到人，確保醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率。3.監(jiān)督考核原則：建立健全醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的監(jiān)督考核機制，對醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的工作進行定期考核和評價，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。4.激勵約束原則：對工作表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進行表彰和獎勵，對違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進行批評教育和處罰，激勵醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師積極履行職責(zé)。四、管理機構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保管理部門公司設(shè)立醫(yī)保管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查等工作。醫(yī)保管理部門的主要職責(zé)包括：（1）制定和完善醫(yī)保管理制度和工作流程；（2）組織醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的政策水平和業(yè)務(wù)能力；（3）對醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的工作進行日常監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題；（4）受理參保人員的投訴和舉報，組織調(diào)查處理，并及時反饋處理結(jié)果；（5）負(fù)責(zé)醫(yī)保費用的審核和結(jié)算工作，確保醫(yī)保基金的安全和合理使用。2.醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師是指在公司所屬醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)工作，并承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)職責(zé)的醫(yī)師。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的主要職責(zé)包括：（1）嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和法律法規(guī)，按照醫(yī)保規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；（2）認(rèn)真核對參保人員的身份信息，確保醫(yī)保費用的準(zhǔn)確結(jié)算；（3）嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的使用范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，合理使用醫(yī)保基金；（4）及時、準(zhǔn)確地記錄參保人員的醫(yī)療費用信息，做好醫(yī)保費用的統(tǒng)計和上報工作；（5）積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的準(zhǔn)入與退出一、準(zhǔn)入條件1.具有合法的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，在公司所屬醫(yī)療機構(gòu)注冊并從事醫(yī)療服務(wù)工作；2.熟悉醫(yī)保政策和法律法規(guī)，具備一定的醫(yī)保管理知識和技能；3.具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守，無違法違紀(jì)行為記錄；4.經(jīng)公司醫(yī)保管理部門培訓(xùn)考核合格。二、準(zhǔn)入程序1.個人申請：符合準(zhǔn)入條件的醫(yī)師向所在醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并提交相關(guān)材料，包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、身份證、學(xué)歷證書等。2.醫(yī)療機構(gòu)審核：所在醫(yī)療機構(gòu)對申請人員的資格條件進行審核，審核合格后將申請材料報公司醫(yī)保管理部門。3.公司醫(yī)保管理部門培訓(xùn)考核：公司醫(yī)保管理部門對申請人員進行醫(yī)保政策和法律法規(guī)的培訓(xùn)，并組織考核，考核合格后頒發(fā)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師證書。4.公示：公司醫(yī)保管理部門將考核合格的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師名單在公司內(nèi)部進行公示，公示期為5個工作日。公示無異議的，正式確定為醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。三、退出機制1.醫(yī)師主動申請退出：醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師因個人原因主動申請退出醫(yī)保服務(wù)工作的，應(yīng)向所在醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并說明理由。所在醫(yī)療機構(gòu)審核同意后，將申請材料報公司醫(yī)保管理部門備案。2.醫(yī)療機構(gòu)解聘：醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)工作中存在嚴(yán)重違反醫(yī)保政策和法律法規(guī)、職業(yè)道德和職業(yè)操守等行為，經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批評教育仍不改正的，所在醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)解聘其醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格，并將解聘情況報公司醫(yī)保管理部門備案。3.公司取消資格：醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)工作中存在嚴(yán)重違法違紀(jì)行為，被有關(guān)部門依法查處的，公司將取消其醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格，并將取消情況報有關(guān)部門備案。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的職責(zé)與權(quán)限一、職責(zé)1.醫(yī)療服務(wù)職責(zé)（1）按照診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量；（2）認(rèn)真填寫病歷、處方等醫(yī)療文書，確保醫(yī)療信息的真實、完整和準(zhǔn)確；（3）及時為參保人員提供醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)，解答參保人員的疑問和問題。2.醫(yī)保服務(wù)職責(zé)（1）嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的使用范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，合理使用醫(yī)保基金；（2）認(rèn)真核對參保人員的身份信息，確保醫(yī)保費用的準(zhǔn)確結(jié)算；（3）及時為參保人員辦理醫(yī)保費用的報銷手續(xù)，確保參保人員的合法權(quán)益；（4）積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。二、權(quán)限1.對符合醫(yī)保規(guī)定的參保人員，有權(quán)按照診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程為其提供醫(yī)療服務(wù)；2.對符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，有權(quán)按照支付標(biāo)準(zhǔn)為參保人員開具處方和進行診療；3.對不符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，有權(quán)拒絕為參保人員提供服務(wù)，并向參保人員說明原因。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的培訓(xùn)與考核一、培訓(xùn)1.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)保政策和法律法規(guī)、醫(yī)保管理制度和工作流程、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)保費用結(jié)算和報銷等。2.培訓(xùn)方式采取集中培訓(xùn)、專題培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)等多種方式進行，定期組織醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)。3.培訓(xùn)要求醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師每年應(yīng)參加不少于40學(xué)時的醫(yī)保政策和法律法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后方可繼續(xù)從事醫(yī)保服務(wù)工作。二、考核1.考核內(nèi)容醫(yī)保政策和法律法規(guī)掌握情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全情況、醫(yī)保費用使用情況、醫(yī)保服務(wù)態(tài)度和滿意度等。2.考核方式采取日常考核、季度考核、年度考核等多種方式進行，定期對醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的工作進行考核評價。3.考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果作為醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師年度績效考評、職稱評定、評優(yōu)評先等的重要依據(jù)。對考核優(yōu)秀的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進行表彰和獎勵，對考核不合格的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進行批評教育和處罰，責(zé)令其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的監(jiān)督與檢查一、監(jiān)督檢查內(nèi)容1.醫(yī)保政策和法律法規(guī)執(zhí)行情況；2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全情況；3.醫(yī)保費用使用情況；4.醫(yī)保服務(wù)態(tài)度和滿意度情況。二、監(jiān)督檢查方式1.日常監(jiān)督檢查：醫(yī)保管理部門定期對醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的工作進行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.專項監(jiān)督檢查：醫(yī)保管理部門根據(jù)工作需要，不定期組織開展專項監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)保政策和法律法規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)保費用使用情況等。3.患者滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式，定期對參保人員的醫(yī)保服務(wù)滿意度進行調(diào)查，了解參保人員的需求和意見建議。三、監(jiān)督檢查結(jié)果處理1.對于發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時下達整改通知書，責(zé)令醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師限期整改，并跟蹤整改情況。2.對于情節(jié)嚴(yán)重的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)會同有關(guān)部門進行調(diào)查處理，并按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。3.對于整改不到位的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，醫(yī)保管理部門應(yīng)暫停其醫(yī)保服務(wù)工作，待整改合格后再恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)資格。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的獎懲一、獎勵1.對在醫(yī)保服務(wù)工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，公司給予表彰和獎勵，頒發(fā)榮譽證書和獎金。2.對在醫(yī)保政策和法律法規(guī)宣傳、培訓(xùn)等工作中做出突出貢獻的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，公司給予表彰和獎勵，頒發(fā)榮譽證書和獎金。3.對在醫(yī)保費用控制工作中取得顯著成效的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，公司給予表彰和獎勵，頒發(fā)榮譽證書和獎金。二、處罰1.對違反醫(yī)保政策和法律法規(guī)的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，公司給予批評教育，并責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，給予警告、記過、降級、撤職等處分，并扣發(fā)績效獎金。2.對違反醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，造成醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，公司給予警告、記過、降級、撤職等