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文檔簡介

醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理制度總則一、目的為加強醫(yī)保管理,規(guī)范醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的行為,提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量,保障參保人員的合法權(quán)益,根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī),結(jié)合本公司實際情況,制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于公司所屬各醫(yī)療機構(gòu)及全體醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。三、管理原則1.依法依規(guī)原則:醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的管理工作必須嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī),確保醫(yī)保基金的安全和合理使用。2.責(zé)任明確原則:明確醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的職責(zé)和權(quán)限,做到責(zé)任到人,確保醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率。3.監(jiān)督考核原則:建立健全醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的監(jiān)督考核機制,對醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的工作進行定期考核和評價,及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。4.激勵約束原則:對工作表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進行表彰和獎勵,對違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進行批評教育和處罰,激勵醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師積極履行職責(zé)。四、管理機構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保管理部門公司設(shè)立醫(yī)保管理部門,負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查等工作。醫(yī)保管理部門的主要職責(zé)包括:(1)制定和完善醫(yī)保管理制度和工作流程;(2)組織醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn),提高醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的政策水平和業(yè)務(wù)能力;(3)對醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的工作進行日常監(jiān)督和檢查,及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題;(4)受理參保人員的投訴和舉報,組織調(diào)查處理,并及時反饋處理結(jié)果;(5)負(fù)責(zé)醫(yī)保費用的審核和結(jié)算工作,確保醫(yī)保基金的安全和合理使用。2.醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師是指在公司所屬醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)工作,并承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)職責(zé)的醫(yī)師。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的主要職責(zé)包括:(1)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和法律法規(guī),按照醫(yī)保規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù);(2)認(rèn)真核對參保人員的身份信息,確保醫(yī)保費用的準(zhǔn)確結(jié)算;(3)嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的使用范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),合理使用醫(yī)保基金;(4)及時、準(zhǔn)確地記錄參保人員的醫(yī)療費用信息,做好醫(yī)保費用的統(tǒng)計和上報工作;(5)積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作,如實提供相關(guān)資料和信息。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的準(zhǔn)入與退出一、準(zhǔn)入條件1.具有合法的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格,在公司所屬醫(yī)療機構(gòu)注冊并從事醫(yī)療服務(wù)工作;2.熟悉醫(yī)保政策和法律法規(guī),具備一定的醫(yī)保管理知識和技能;3.具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守,無違法違紀(jì)行為記錄;4.經(jīng)公司醫(yī)保管理部門培訓(xùn)考核合格。二、準(zhǔn)入程序1.個人申請:符合準(zhǔn)入條件的醫(yī)師向所在醫(yī)療機構(gòu)提出申請,并提交相關(guān)材料,包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、身份證、學(xué)歷證書等。2.醫(yī)療機構(gòu)審核:所在醫(yī)療機構(gòu)對申請人員的資格條件進行審核,審核合格后將申請材料報公司醫(yī)保管理部門。3.公司醫(yī)保管理部門培訓(xùn)考核:公司醫(yī)保管理部門對申請人員進行醫(yī)保政策和法律法規(guī)的培訓(xùn),并組織考核,考核合格后頒發(fā)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師證書。4.公示:公司醫(yī)保管理部門將考核合格的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師名單在公司內(nèi)部進行公示,公示期為5個工作日。公示無異議的,正式確定為醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。三、退出機制1.醫(yī)師主動申請退出:醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師因個人原因主動申請退出醫(yī)保服務(wù)工作的,應(yīng)向所在醫(yī)療機構(gòu)提出申請,并說明理由。所在醫(yī)療機構(gòu)審核同意后,將申請材料報公司醫(yī)保管理部門備案。2.醫(yī)療機構(gòu)解聘:醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)工作中存在嚴(yán)重違反醫(yī)保政策和法律法規(guī)、職業(yè)道德和職業(yè)操守等行為,經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批評教育仍不改正的,所在醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)解聘其醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格,并將解聘情況報公司醫(yī)保管理部門備案。3.公司取消資格:醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)工作中存在嚴(yán)重違法違紀(jì)行為,被有關(guān)部門依法查處的,公司將取消其醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格,并將取消情況報有關(guān)部門備案。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的職責(zé)與權(quán)限一、職責(zé)1.醫(yī)療服務(wù)職責(zé)(1)按照診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程為參保人員提供醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療安全和質(zhì)量;(2)認(rèn)真填寫病歷、處方等醫(yī)療文書,確保醫(yī)療信息的真實、完整和準(zhǔn)確;(3)及時為參保人員提供醫(yī)療咨詢和指導(dǎo),解答參保人員的疑問和問題。2.醫(yī)保服務(wù)職責(zé)(1)嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的使用范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),合理使用醫(yī)保基金;(2)認(rèn)真核對參保人員的身份信息,確保醫(yī)保費用的準(zhǔn)確結(jié)算;(3)及時為參保人員辦理醫(yī)保費用的報銷手續(xù),確保參保人員的合法權(quán)益;(4)積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作,如實提供相關(guān)資料和信息。二、權(quán)限1.對符合醫(yī)保規(guī)定的參保人員,有權(quán)按照診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程為其提供醫(yī)療服務(wù);2.對符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,有權(quán)按照支付標(biāo)準(zhǔn)為參保人員開具處方和進行診療;3.對不符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,有權(quán)拒絕為參保人員提供服務(wù),并向參保人員說明原因。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的培訓(xùn)與考核一、培訓(xùn)1.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)保政策和法律法規(guī)、醫(yī)保管理制度和工作流程、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)保費用結(jié)算和報銷等。2.培訓(xùn)方式采取集中培訓(xùn)、專題培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)等多種方式進行,定期組織醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)。3.培訓(xùn)要求醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師每年應(yīng)參加不少于40學(xué)時的醫(yī)保政策和法律法規(guī)培訓(xùn),培訓(xùn)考核合格后方可繼續(xù)從事醫(yī)保服務(wù)工作。二、考核1.考核內(nèi)容醫(yī)保政策和法律法規(guī)掌握情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全情況、醫(yī)保費用使用情況、醫(yī)保服務(wù)態(tài)度和滿意度等。2.考核方式采取日常考核、季度考核、年度考核等多種方式進行,定期對醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的工作進行考核評價。3.考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果作為醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師年度績效考評、職稱評定、評優(yōu)評先等的重要依據(jù)。對考核優(yōu)秀的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進行表彰和獎勵,對考核不合格的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進行批評教育和處罰,責(zé)令其限期整改;情節(jié)嚴(yán)重的,取消其醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的監(jiān)督與檢查一、監(jiān)督檢查內(nèi)容1.醫(yī)保政策和法律法規(guī)執(zhí)行情況;2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全情況;3.醫(yī)保費用使用情況;4.醫(yī)保服務(wù)態(tài)度和滿意度情況。二、監(jiān)督檢查方式1.日常監(jiān)督檢查:醫(yī)保管理部門定期對醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的工作進行日常監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.專項監(jiān)督檢查:醫(yī)保管理部門根據(jù)工作需要,不定期組織開展專項監(jiān)督檢查,重點檢查醫(yī)保政策和法律法規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)保費用使用情況等。3.患者滿意度調(diào)查:通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式,定期對參保人員的醫(yī)保服務(wù)滿意度進行調(diào)查,了解參保人員的需求和意見建議。三、監(jiān)督檢查結(jié)果處理1.對于發(fā)現(xiàn)的問題,醫(yī)保管理部門應(yīng)及時下達整改通知書,責(zé)令醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師限期整改,并跟蹤整改情況。2.對于情節(jié)嚴(yán)重的問題,醫(yī)保管理部門應(yīng)會同有關(guān)部門進行調(diào)查處理,并按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。3.對于整改不到位的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師,醫(yī)保管理部門應(yīng)暫停其醫(yī)保服務(wù)工作,待整改合格后再恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)資格。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的獎懲一、獎勵1.對在醫(yī)保服務(wù)工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師,公司給予表彰和獎勵,頒發(fā)榮譽證書和獎金。2.對在醫(yī)保政策和法律法規(guī)宣傳、培訓(xùn)等工作中做出突出貢獻的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師,公司給予表彰和獎勵,頒發(fā)榮譽證書和獎金。3.對在醫(yī)保費用控制工作中取得顯著成效的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師,公司給予表彰和獎勵,頒發(fā)榮譽證書和獎金。二、處罰1.對違反醫(yī)保政策和法律法規(guī)的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師,公司給予批評教育,并責(zé)令其限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,給予警告、記過、降級、撤職等處分,并扣發(fā)績效獎金。2.對違反醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程,造成醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師,公司給予警告、記過、降級、撤職等

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