天津醫(yī)保藥店管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)天津醫(yī)保藥店的規(guī)范化管理，確保醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及天津市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本管理制度適用于天津醫(yī)保藥店全體員工，包括管理人員、藥師、營業(yè)員及其他相關(guān)工作人員。3.基本原則嚴(yán)格遵守國家及天津市醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，誠信經(jīng)營，規(guī)范服務(wù)。以保障參保人員用藥安全、有效、合理為宗旨，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)保工作有序開展。二、藥店資質(zhì)與人員管理1.藥店資質(zhì)取得天津市藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》，并按照規(guī)定進(jìn)行年度校驗(yàn)。經(jīng)天津市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估合格，取得《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格證書》，并懸掛在藥店顯著位置。嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）要求，建立健全質(zhì)量管理體系，確保藥品質(zhì)量。2.人員資質(zhì)藥店從業(yè)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，取得相應(yīng)的職業(yè)資格證書。其中，執(zhí)業(yè)藥師或藥師應(yīng)在職在崗，負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配和指導(dǎo)合理用藥。營業(yè)員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉藥品知識和醫(yī)保政策，能夠準(zhǔn)確為參保人員提供服務(wù)。所有員工應(yīng)定期參加醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.人員培訓(xùn)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、藥品知識、服務(wù)規(guī)范等。定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，邀請醫(yī)保專家、藥品監(jiān)管部門人員等進(jìn)行授課，提高員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和政策水平。鼓勵員工參加外部培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，及時(shí)了解行業(yè)最新動態(tài)和發(fā)展趨勢。4.人員考核建立員工考核制度，定期對員工的工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核。考核結(jié)果與員工的薪酬、晉升、獎勵等掛鉤。對違反醫(yī)保規(guī)定和藥店管理制度的員工，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，包括警告、罰款、辭退等。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.服務(wù)流程參保人員進(jìn)店購藥時(shí)，營業(yè)員應(yīng)主動熱情接待，詢問是否為醫(yī)保參保人員，并要求出示有效身份證件和醫(yī)保卡。對參保人員所購藥品進(jìn)行審核，確保藥品符合醫(yī)保目錄范圍，且用藥合理。對于醫(yī)保目錄外的藥品，應(yīng)向參保人員明確告知，并征得其同意。按照規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員辦理結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)保卡信息、藥品費(fèi)用等，確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。為參保人員提供購藥發(fā)票和藥品說明書，并做好用藥指導(dǎo)。2.服務(wù)規(guī)范員工應(yīng)遵守職業(yè)道德，文明禮貌，熱情周到，耐心解答參保人員的咨詢。嚴(yán)格執(zhí)行藥品銷售服務(wù)規(guī)范，不得誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員超量、超范圍購藥。尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)，不得強(qiáng)制搭售藥品或其他商品。保持藥店環(huán)境整潔、衛(wèi)生，藥品陳列整齊、有序，為參保人員提供舒適的購藥環(huán)境。3.投訴處理設(shè)立投訴電話和投訴信箱，接受參保人員的投訴和建議。對投訴事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。認(rèn)真對待參保人員的投訴，分析原因，采取有效措施加以改進(jìn)，避免類似問題再次發(fā)生。對投訴處理情況應(yīng)進(jìn)行記錄和歸檔，作為員工考核的依據(jù)之一。四、醫(yī)保藥品管理1.藥品采購嚴(yán)格按照天津市醫(yī)保藥品目錄范圍進(jìn)行藥品采購，確保所采購藥品均為醫(yī)保報(bào)銷品種。選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。建立藥品采購記錄，詳細(xì)記錄藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、供應(yīng)商等信息，確保采購記錄真實(shí)、完整、可追溯。2.藥品驗(yàn)收對采購的藥品進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，確保藥品質(zhì)量符合國家規(guī)定和藥品標(biāo)準(zhǔn)。驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品的外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書、批準(zhǔn)文號、有效期等。驗(yàn)收合格的藥品應(yīng)及時(shí)入庫，并做好入庫記錄。對驗(yàn)收不合格的藥品，應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，辦理退貨或換貨手續(xù)。3.藥品儲存按照藥品儲存條件要求，設(shè)置相應(yīng)的倉庫和儲存設(shè)備，確保藥品儲存安全、有效。對藥品進(jìn)行分類存放，實(shí)行分區(qū)管理，并有明顯的標(biāo)識。藥品應(yīng)按照劑型、用途、有效期等進(jìn)行分類存放，避免混淆。定期對倉庫進(jìn)行盤點(diǎn)和檢查，確保藥品賬實(shí)相符。對近效期藥品應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)采取措施處理。4.藥品銷售嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄范圍銷售藥品，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報(bào)銷范圍。銷售藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息，確保銷售藥品與醫(yī)保目錄一致。對醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的個(gè)人自付比例進(jìn)行結(jié)算。建立藥品銷售記錄，詳細(xì)記錄藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、銷售日期、購買人等信息，確保銷售記錄真實(shí)、完整、可追溯。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算流程參保人員購藥后，營業(yè)員應(yīng)按照規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算流程，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入相關(guān)信息，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、醫(yī)保個(gè)人賬戶余額等。系統(tǒng)自動計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額，并生成結(jié)算清單。營業(yè)員應(yīng)認(rèn)真核對結(jié)算清單信息，確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。參保人員確認(rèn)結(jié)算清單信息后，營業(yè)員應(yīng)使用醫(yī)保卡進(jìn)行刷卡結(jié)算。結(jié)算成功后，打印醫(yī)保結(jié)算憑證，并加蓋藥店印章。藥店應(yīng)定期將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至天津市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保數(shù)據(jù)傳輸及時(shí)、準(zhǔn)確。2.結(jié)算管理嚴(yán)格遵守天津市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)規(guī)定，不得虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真核對和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通解決。建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺賬，詳細(xì)記錄醫(yī)保結(jié)算日期、參保人員姓名、醫(yī)保卡卡號、藥品費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷金額、個(gè)人自付金額等信息，確保臺賬記錄真實(shí)、完整、可追溯。定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中存在的問題，并采取有效措施加以改進(jìn)。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)使用按照天津市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，正確使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。員工應(yīng)熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作技能，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，不得擅自更改系統(tǒng)設(shè)置和數(shù)據(jù)信息。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定、高效運(yùn)行。2.數(shù)據(jù)安全加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和篡改。設(shè)置系統(tǒng)管理員和操作員不同的用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制用戶對系統(tǒng)數(shù)據(jù)的訪問和操作。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保存，以備數(shù)據(jù)恢復(fù)和查詢使用。對涉及醫(yī)保信息系統(tǒng)的重大故障和安全事件，應(yīng)及時(shí)報(bào)告天津市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并采取有效措施進(jìn)行處理。七、監(jiān)督檢查與違規(guī)處理1.監(jiān)督檢查接受天津市藥品監(jiān)督管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合檢查工作，如實(shí)提供有關(guān)資料和信息。定期對藥店的醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。自查內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)管理等方面。建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對員工的日常管理和監(jiān)督，確保員工嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定和藥店管理制度。2.違規(guī)處理對違反醫(yī)保規(guī)定和藥店管理制度的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰措施包括警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。