老年肺炎臨床診斷與治療老年肺炎臨床診斷臨床表現-癥狀：老年人肺炎的癥狀常不典型。發熱可為低熱或不發熱，因對發熱的反應能力下降。咳嗽、咳痰的表現相對較輕，部分患者可能僅表現為輕微咳嗽或咳少量白痰，但也有些患者因痰液黏稠不易咳出。呼吸急促較為常見，尤其是在活動后或病情進展時。此外，精神萎靡、食欲減退、意識障礙等肺外癥狀可能更為突出，這是由于老年人機體反應性差，肺炎可能導致全身功能狀態改變。部分患者可能出現跌倒、尿失禁等情況，易被忽視與肺炎的關聯。-體征：肺部體征方面，早期可能僅有呼吸音粗糙，隨著病情發展可聞及濕性啰音，但啰音的范圍和程度與病變嚴重程度不一定成正比。由于老年人皮下脂肪較少、胸壁較薄，叩診時過清音相對容易被發現，但要注意與慢性阻塞性肺疾病等原有基礎疾病的體征相鑒別。心率可增快，部分患者可能出現低血壓等循環系統表現，特別是感染較重導致感染性休克時。實驗室檢查-血常規：白細胞計數可能正常、升高或降低。細菌性肺炎時，中性粒細胞比例常升高，但在嚴重感染或機體反應能力低下時可不升高。淋巴細胞計數在病毒感染或免疫力低下時可能有改變。-C-反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP是一種急性時相反應蛋白，在細菌、病毒等感染時均可升高，但其特異性不強。PCT在細菌感染時明顯升高，尤其是嚴重細菌感染和敗血癥時，對判斷是否為細菌感染及感染的嚴重程度有重要價值，可指導抗生素的使用。-痰液檢查：痰液涂片和培養可發現病原菌。但是老年人咳痰能力差，留取合格痰液標本較為困難，且標本易被口咽部細菌污染。因此，在留取痰液標本時應指導患者深咳，最好在使用抗生素前采集，并及時送檢。對于難以咳痰的患者，可考慮采用誘導痰或經纖維支氣管鏡留取標本。-血培養：對于懷疑有菌血癥或感染性休克的患者，血培養是必要的檢查。在寒戰、高熱時采血可提高陽性率，一般需同時進行需氧菌和厭氧菌培養。影像學檢查-胸部X線：是診斷肺炎的基本方法。可表現為肺部斑片狀陰影、大片實變影等。但老年人肺部基礎疾病較多，如慢性阻塞性肺疾病等可使肺部紋理增粗、紊亂，影響肺炎的診斷。同時，由于老年人胸廓活動度減小，深吸氣不足，胸部X線可能不能清晰顯示肺部病變。-胸部CT：對于胸部X線表現不典型或診斷不明確的患者，胸部CT有重要價值。它能更清晰地顯示肺部病變的部位、范圍、形態，有助于發現早期細微病變以及鑒別診斷，如與肺部腫瘤、肺結核等疾病相區分。老年肺炎臨床治療抗感染治療-經驗性治療：在病原菌未明確時，根據患者的年齡、基礎疾病、發病場所（社區獲得性或醫院獲得性）等因素選擇抗生素。社區獲得性肺炎常見病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，常用抗生素有青霉素類、頭孢菌素類、呼吸喹諾酮類等。醫院獲得性肺炎病原菌相對復雜，常見有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等耐藥菌，可選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的復合制劑等。-針對性治療：根據病原菌培養和藥敏試驗結果調整抗生素。如肺炎鏈球菌對青霉素敏感者，可選用青霉素G；對青霉素耐藥者，可選用頭孢曲松、萬古霉素等。對癥支持治療-退熱：對于發熱的患者，體溫不超過38.5℃時可采用物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。體溫超過38.5℃且患者有明顯不適時，可給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚等，但要注意老年人肝腎功能，避免過量使用。-止咳祛痰：對于咳嗽咳痰的患者，可使用止咳祛痰藥物。干咳為主者可選用右美沙芬等止咳藥；有痰不易咳出者可選用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰藥促進痰液排出。也可采用霧化吸入方法，稀釋痰液，幫助排痰。-氧療：對于有呼吸困難、低氧血癥的患者，應給予氧療。一般采用鼻導管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。嚴重呼吸衰竭患者可能需要機械通氣治療。-營養支持：老年人肺炎常伴有食欲減退，容易出現營養不良。應保證患者足夠的熱量、蛋白質和維生素攝入。能經口進食者，鼓勵其進食易消化、富含營養的食物；不能經口進食或進食不足者，可通過鼻飼或靜脈營養支持。其他治療-積極治療基礎疾病：老年人常合并多種基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，這些基礎疾病會影響肺炎的治療效果和預后。因此，在治療肺炎的同時，要積極控制基礎疾病，如調整血糖、血壓至理想范圍等。-預防并發癥：密切觀察患者病情變化，預防呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克等并發癥的發生。對于長期臥床的患者，要加強護理，定期翻身、拍背，預防壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。試題1.老年肺炎患者發熱的特點是A.高熱多見B.常為低熱或不發熱C.體溫波動大D.寒戰明顯答案：B解析：老年人對發熱反應能力下降，肺炎時發熱可為低熱或不發熱。2.以下關于老年肺炎患者咳嗽咳痰表現的描述，正確的是A.咳嗽劇烈，咳痰量大B.多為干咳，無痰C.咳嗽咳痰較輕，部分患者表現不典型D.咳痰多為黃色膿性痰答案：C解析：老年肺炎患者咳嗽、咳痰表現相對較輕，部分患者可能僅輕微咳嗽或咳少量白痰，表現不典型。3.老年肺炎患者肺部體征早期可能出現A.大量濕啰音B.呼吸音粗糙C.哮鳴音D.胸膜摩擦音答案：B解析：老年肺炎患者早期肺部體征可能僅有呼吸音粗糙。4.診斷老年肺炎時，血常規檢查結果可能出現A.白細胞計數一定升高B.中性粒細胞比例無變化C.淋巴細胞計數升高可見于病毒感染D.嗜酸性粒細胞計數明顯升高答案：C解析：老年肺炎時白細胞計數可能正常、升高或降低，病毒感染時淋巴細胞計數可能升高。5.C-反應蛋白（CRP）在老年肺炎中的特點是A.只在細菌感染時升高B.特異性強，可確診肺炎C.細菌、病毒等感染時均可升高，特異性不強D.與感染嚴重程度無關答案：C解析：CRP是急性時相反應蛋白，細菌、病毒等感染時均可升高，但特異性不強。6.降鈣素原（PCT）在老年肺炎中的意義是A.所有肺炎患者PCT都會升高B.對判斷是否為細菌感染及嚴重程度有重要價值C.病毒感染時PCT升高更明顯D.與抗生素使用效果無關答案：B解析：PCT在細菌感染時明顯升高，對判斷細菌感染及嚴重程度有重要價值，可指導抗生素使用。7.留取老年肺炎患者痰液標本時，錯誤的是A.最好在使用抗生素前采集B.不需要指導患者咳嗽C.標本應及時送檢D.難以咳痰者可誘導痰或經纖維支氣管鏡留取答案：B解析：留取痰液標本時應指導患者深咳以獲取合格標本。8.老年肺炎患者血培養在什么時候采血陽性率較高A.體溫正常時B.寒戰、高熱時C.咳嗽劇烈時D.晨起時答案：B解析：血培養在寒戰、高熱時采血可提高陽性率。9.胸部X線在診斷老年肺炎時的缺點不包括A.肺部基礎疾病影響診斷B.能清晰顯示小的肺部病變C.胸廓活動度小影響成像D.診斷價值不如CT答案：B解析：胸部X線對早期細微病變顯示不如CT，受肺部基礎疾病和胸廓活動度影響較大。10.胸部CT在診斷老年肺炎中的優勢是A.價格便宜B.輻射小C.能更清晰顯示肺部病變及鑒別診斷D.檢查方便答案：C解析：胸部CT能更清晰顯示肺部病變部位、范圍、形態，有助于鑒別診斷。11.社區獲得性老年肺炎常見病原菌不包括A.肺炎鏈球菌B.銅綠假單胞菌C.流感嗜血桿菌D.卡他莫拉菌答案：B解析：銅綠假單胞菌是醫院獲得性肺炎常見病原菌，社區獲得性肺炎常見病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。12.治療社區獲得性老年肺炎經驗性用藥可選用A.碳青霉烯類B.氨基糖苷類C.呼吸喹諾酮類D.氯霉素答案：C解析：社區獲得性肺炎經驗性用藥可選用青霉素類、頭孢菌素類、呼吸喹諾酮類等。13.醫院獲得性老年肺炎常見病原菌有A.肺炎支原體B.肺炎衣原體C.金黃色葡萄球菌耐藥株D.結核分枝桿菌答案：C解析：醫院獲得性肺炎常見病原菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌耐藥株等。14.治療醫院獲得性老年肺炎可選用A.青霉素GB.克林霉素C.含酶抑制劑的復合制劑D.阿奇霉素答案：C解析：醫院獲得性肺炎病原菌較耐藥，可選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的復合制劑等。15.肺炎鏈球菌對青霉素敏感時，治療可選用A.氨芐西林/舒巴坦B.利福平C.青霉素GD.甲硝唑答案：C解析：肺炎鏈球菌對青霉素敏感者可選用青霉素G。16.肺炎鏈球菌對青霉素耐藥時，治療可選用A.苯唑西林B.萬古霉素C.慶大霉素D.多西環素答案：B解析：肺炎鏈球菌對青霉素耐藥時可選用頭孢曲松、萬古霉素等。17.老年肺炎患者體溫不超過38.5℃時，退熱方法優先選擇A.安乃近口服B.布洛芬靜脈滴注C.物理降溫D.吲哚美辛栓塞肛答案：C解析：體溫不超過38.5℃時可先采用物理降溫。18.老年肺炎患者干咳為主時，可選用的止咳藥是A.氨溴索B.右美沙芬C.氯化銨D.溴己新答案：B解析：干咳為主可選用右美沙芬等止咳藥。19.老年肺炎患者有痰不易咳出時，可選用A.可待因B.噴托維林C.乙酰半胱氨酸D.苯佐那酯答案：C解析：有痰不易咳出可選用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰藥。20.老年肺炎患者氧療時，應維持血氧飽和度在A.80%以上B.85%以上C.90%以上D.95%以上答案：C解析：老年肺炎患者氧療應維持血氧飽和度在90%以上。21.嚴重呼吸衰竭的老年肺炎患者可能需要A.鼻導管吸氧B.面罩吸氧C.無創通氣D.機械通氣治療答案：D解析：嚴重呼吸衰竭患者可能需要機械通氣治療。22.老年肺炎患者營養支持時，錯誤的是A.鼓勵經口進食易消化食物B.進食不足可鼻飼C.靜脈營養支持是首選D.保證足夠熱量和蛋白質攝入答案：C解析：能經口進食者應鼓勵經口進食，不能或進食不足時才考慮鼻飼或靜脈營養，不是首選靜脈營養。23.治療老年肺炎時，控制基礎疾病的重要性在于A.提高患者食欲B.減少抗生素使用C.影響肺炎治療效果和預后D.降低體溫答案：C解析：基礎疾病會影響肺炎的治療效果和預后，需積極控制。24.老年肺炎患者長期臥床，需預防的并發癥不包括A.壓瘡B.下肢深靜脈血栓形成C.肺栓塞D.氣胸答案：D解析：長期臥床患者易發生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發癥，氣胸一般不是長期臥床引起。25.以下關于老年肺炎患者護理措施，錯誤的是A.定期翻身、拍背B.加強口腔護理C.大量飲水，無需考慮心臟負擔D.保持病房空氣流通答案：C解析：老年患者大量飲水需考慮心臟負擔，避免加重心臟負荷。26.老年肺炎患者出現精神萎靡、食欲減退的原因是A.心理因素B.肺炎導致全身功能狀態改變C.藥物副作用D.環境因素答案：B解析：老年人機體反應性差，肺炎可導致全身功能狀態改變，出現精神萎靡、食欲減退等癥狀。27.老年肺炎患者胸部叩診可能出現過清音，原因是A.老年人胸壁薄B.肺部炎癥嚴重C.合并氣胸D.合并胸腔積液答案：A解析：由于老年人皮下脂肪少、胸壁薄，叩診時過清音相對容易發現。28.以下哪種情況肺炎易漏診A.咳嗽、咳痰明顯B.以精神癥狀為主要表現C.體溫升高明顯D.白細胞計數升高答案：B解析：以精神癥狀為主要表現而肺部癥狀不典型時，容易漏診肺炎。29.老年肺炎患者血培養標本一般需同時進行A.需氧菌和厭氧菌培養B.真菌培養C.支原體培養D.衣原體培養答案：A解析：血培養一般需同時進行需氧菌和厭氧菌培養。30.經驗性治療老年社區獲得性肺炎時，不需要考慮的因素是A.患者年齡B.發病季節C.基礎疾病D.發病場所答案：B解析：經驗性治療需考慮患者年齡、基礎疾病、發病場所等，發病季節一般不是主要考慮因素。31.治療老年肺炎時，抗生素調整的依據是A.患者癥狀緩解B.血常規正常C.病原菌培養和藥敏試驗結果D.體溫正常答案：C解析：應根據病原菌培養和藥敏試驗結果調整抗生素。32.老年肺炎患者使用止咳藥時需注意A.劑量越大效果越好B.可長期使用C.有痰時不宜單純使用強止咳藥D.與抗生素無相互作用答案：C解析：有痰時單純使用強止咳藥不利于痰液排出，會加重病情。33.老年肺炎患者霧化吸入的作用是A.減少痰液生成B.稀釋痰液、助排痰C.消除肺部炎癥D.降低體溫答案：B解析：霧化吸入可稀釋痰液，幫助排痰。34.老年肺炎患者營養支持中，蛋白質的供給量一般為A.0.5-1g/kg/dB.1-1.5g/kg/dC.1.5-2g/kg/dD.2-2.5g/kg/d答案：B解析：老年肺炎患者蛋白質供給量一般為1-1.5g/kg/d。35.老年肺炎患者發生呼吸衰竭時，最早出現的癥狀是A.發紺B.呼吸困難C.精神癥狀D.血壓下降答案：B解析：呼吸衰竭最早出現的癥狀是呼吸困難。36.以下哪種檢查可明確老年肺炎的病原菌A.胸部X線B.胸部CTC.痰液培養D.血常規答案：C解析：痰液培養可發現病原菌，明確病因。37.老年肺炎患者應用抗生素時間一般為A.3-5天B.5-7天C.7-10天D.10-14天或更長答案：D解析：老年肺炎患者應用抗生素時間一般為10-14天或更長，根據病情而定。38.老年肺炎患者使用祛痰藥的機制是A.抑制咳嗽中樞B.增加呼吸道黏膜纖毛運動C.降低痰液黏稠度D.收縮支氣管平滑肌答案：C解析：祛痰藥主要是通過降低痰液黏稠度，促進痰液排出。39.老年肺炎患者氧療的目的是A.增加肺活量B.提高血氧分壓，糾正低氧血癥C.減少呼吸次數D.減輕胸痛答案：B解析：氧療目的是提高血氧分壓，糾正低氧血癥。40.老年肺炎患者住院期間預防醫院獲得性感染的措施不包括A.限制探視人員B.定期進行病房消毒C.盡量使用侵入性操作D.嚴格執行手衛生答案：C解析：應盡量減少侵入性操作以預防醫院獲得性感染。41.老年肺炎患者并發感染性休克時，首要的治療措施是A.應用糖皮質激素B.補充血容量C.應用血管活性藥物D.糾正酸堿平衡紊亂答案：B解析：感染性休克首要治療措施是補充血容量。42.以下關于老年肺炎的特點，錯誤的是A.癥狀典型，易診斷B.并發癥多C.預后較差D.基礎疾病影響治療答案：A解析：老年肺炎癥狀常不典型，不易診斷。43.老年肺炎患者出現呼吸困難加重，伴發紺，首先考慮A.病情好轉