肺癌臨床診療肺癌的定義與流行病學肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，是最常見的肺部原發性惡性腫瘤，嚴重危害人類健康。在全球范圍內，肺癌的發病率和死亡率都呈上升趨勢。其中，吸煙是肺癌最重要的高危因素之一，煙草中含有多種致癌物質。大氣污染、職業接觸（如石棉、砷等）、肺部慢性炎癥、遺傳因素等也會增加患肺癌的風險。肺癌的病理分類1.非小細胞肺癌（NSCLC）-腺癌：是最常見的類型，多起源于支氣管黏膜上皮，常表現為周圍型肺癌。腺癌的顯微鏡下特征多樣，包括腺管、腺泡、乳頭、實體伴黏液形成等結構。根據分化程度可分為高分化、中分化和低分化腺癌，高分化腺癌預后相對較好。-鱗狀細胞癌：簡稱鱗癌，多起源于段及以上支氣管，以中央型肺癌多見。鱗癌有角化珠形成，常伴有細胞間橋。過去，鱗癌是肺癌最常見的類型，但近年來其發病率有所下降。-大細胞癌：癌細胞較大，細胞核大、核仁明顯，胞質豐富。大細胞癌又可分為大細胞神經內分泌癌、復合性大細胞神經內分泌癌等亞型。其預后較差，惡性程度較高。2.小細胞肺癌（SCLC）占肺癌總數的10%-15%，是一種惡性程度很高的神經內分泌腫瘤。小細胞肺癌癌細胞小，呈圓形或橢圓形，核仁不明顯，細胞生長迅速，容易早期發生轉移，尤其是腦轉移和骨轉移。肺癌的臨床表現1.早期癥狀-咳嗽：是肺癌最常見的癥狀，多為刺激性干咳，無痰或少量白色黏液痰。當腫瘤引起支氣管狹窄時，咳嗽會加重，呈高調金屬音。-咯血：多為痰中帶血或間斷血痰，大量咯血較少見。這是因為腫瘤侵犯支氣管黏膜或血管導致破裂出血。-胸痛：早期胸痛較輕，多為隱痛、鈍痛或胸部不適，疼痛部位不固定，與呼吸和咳嗽無關。2.中晚期癥狀-呼吸困難：隨著腫瘤的生長，可阻塞支氣管，導致肺部通氣功能障礙，引起呼吸困難。也可因胸腔積液、肺不張等原因加重呼吸困難癥狀。-發熱：腫瘤組織壞死可引起發熱，稱為癌性發熱，多為低熱，體溫一般不超過38℃。此外，肺部繼發感染也可導致發熱，體溫可較高。-聲音嘶啞：腫瘤轉移至縱隔淋巴結，壓迫喉返神經可導致聲音嘶啞。左側喉返神經行程較長，故左側肺癌患者更易出現聲音嘶啞。-吞咽困難：腫瘤侵犯或壓迫食管可引起吞咽困難，嚴重時可導致患者無法進食。肺癌的診斷方法1.影像學檢查-胸部X線：是肺癌篩查的常用方法，可發現肺部的占位性病變，但對于早期肺癌的診斷價值有限。-胸部CT掃描：是目前診斷肺癌最重要的影像學方法。能清晰顯示肺部的細微結構，發現直徑較小的腫瘤。可以鑒別腫瘤的大小、位置、形態、與周圍組織的關系等，還可用于肺癌的分期評估。-PET-CT：將正電子發射斷層顯像（PET）與CT相結合，可從功能和解剖結構兩方面對腫瘤進行診斷。對發現腫瘤的遠處轉移灶，尤其是對判斷有無骨轉移和遠處淋巴結轉移具有重要價值。-MRI：在診斷肺癌的腦轉移、脊髓轉移等方面優于CT，對肺部軟組織的分辨能力也較強。2.內鏡檢查-支氣管鏡檢查：可直接觀察支氣管內的病變情況，能取組織進行病理檢查，以明確腫瘤的類型和分期。對于中央型肺癌的診斷陽性率較高。-縱隔鏡檢查：主要用于縱隔淋巴結的活檢，判斷縱隔淋巴結是否轉移，有助于肺癌的準確分期。-胸腔鏡檢查：可直接觀察胸腔內的情況，對胸膜、肺表面的病變進行活檢。適用于懷疑有胸膜轉移或難以通過其他方法確診的周圍型肺癌。3.病理檢查-痰脫落細胞學檢查：是一種簡單、無創的檢查方法，通過收集患者的痰液，查找癌細胞。對于中央型肺癌伴有血痰的患者，痰脫落細胞學檢查的陽性率較高。-經皮肺穿刺活檢：在CT或超聲引導下，用細針經皮穿刺肺部腫物，獲取組織進行病理檢查。多用于周圍型肺癌的診斷，尤其是肺部小結節的定性診斷。-手術切除標本病理檢查：通過手術將腫瘤完整切除，進行病理檢查，是肺癌診斷的“金標準”。可明確腫瘤的組織學類型、分級、有無淋巴結轉移等，為后續的治療提供重要依據。4.腫瘤標志物檢查-癌胚抗原（CEA）：在肺癌患者中可升高，尤其是腺癌。其水平變化可用于監測肺癌的治療效果和復發情況。-神經元特異性烯醇化酶（NSE）：是小細胞肺癌的重要標志物，其升高水平與小細胞肺癌的病情嚴重程度和預后相關。-細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：對非小細胞肺癌，尤其是鱗癌的診斷有一定價值。肺癌的分期1.非小細胞肺癌分期采用TNM分期系統，T代表原發腫瘤，N代表區域淋巴結，M代表遠處轉移。-T分期：根據腫瘤的大小、位置、是否侵犯周圍組織等進行分期。如T1期腫瘤最大徑≤3cm，T2期腫瘤最大徑>3cm但≤5cm等。-N分期：根據淋巴結轉移的部位和范圍分期。N0表示無區域淋巴結轉移，N1表示同側支氣管周圍和（或）同側肺門淋巴結轉移等。-M分期：M0表示無遠處轉移，M1表示有遠處轉移。根據TNM分期組合，非小細胞肺癌可分為Ⅰ-Ⅳ期，Ⅰ期為早期，預后相對較好；Ⅳ期為晚期，預后較差。2.小細胞肺癌分期采用局限期和廣泛期分期方法。局限期指腫瘤局限于一側胸腔、同側肺門、縱隔及鎖骨上淋巴結等；廣泛期指腫瘤超出局限期范圍，有遠處轉移，如腦轉移、骨轉移等。肺癌的治療1.手術治療-肺葉切除術：是肺癌手術治療的標準術式之一，適用于周圍型肺癌且無淋巴結轉移的患者。通過切除患病的肺葉，可達到根治腫瘤的目的，最大限度保留正常肺組織，對患者肺功能影響相對較小。-全肺切除術：適用于腫瘤侵犯范圍較廣，無法進行肺葉切除的患者。但全肺切除術后患者的呼吸功能會受到較大影響，手術風險較高，術后需要密切的監護和呼吸功能支持。-楔形切除術和肺段切除術：主要用于早期肺癌，尤其是肺部小結節患者。當患者肺功能較差，不能耐受肺葉切除術時可選擇。但楔形切除術和肺段切除術的復發風險相對較高。-手術方式選擇：目前，電視輔助胸腔鏡手術（VATS）和機器人輔助胸腔鏡手術已成為肺癌手術的主要方式。相比傳統開胸手術，具有創傷小、恢復快、疼痛輕等優點。2.化療-小細胞肺癌的化療：小細胞肺癌對化療敏感，化療是小細胞肺癌的主要治療方法。常用的化療方案有依托泊苷聯合順鉑或卡鉑等。局限期小細胞肺癌可采用同步放化療，廣泛期小細胞肺癌以化療為主。-非小細胞肺癌的化療：對于可切除的非小細胞肺癌患者，新輔助化療（術前化療）可縮小腫瘤體積，提高手術切除率。輔助化療（術后化療）可降低復發風險。晚期非小細胞肺癌的一線化療方案多為含鉑雙藥方案，如紫杉醇聯合順鉑等。3.放療-根治性放療：適用于不能手術切除的早期非小細胞肺癌患者。通過高劑量射線照射腫瘤，達到殺死腫瘤細胞的目的。放療技術包括三維適形放療、調強放療等，可提高放療的準確性，減少對周圍正常組織的損傷。-姑息性放療：用于緩解肺癌患者的癥狀，如骨轉移引起的疼痛、腦轉移引起的頭痛等。通過放療可減輕腫瘤對周圍組織的壓迫，緩解患者的痛苦，提高生活質量。-預防性腦照射：對于小細胞肺癌患者，在化療有效后進行預防性腦照射，可降低腦轉移的發生率。4.靶向治療-表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：適用于EGFR基因敏感突變的非小細胞肺癌患者。代表藥物有吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼等。這些藥物能特異性阻斷EGFR信號傳導通路，抑制腫瘤細胞的生長、增殖和轉移。-間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因陽性抑制劑：針對ALK融合基因陽性的非小細胞肺癌患者，如克唑替尼、阿來替尼等。該類藥物可有效抑制ALK融合蛋白的活性，使腫瘤縮小。-血管生成抑制劑：如貝伐珠單抗，通過抑制血管內皮生長因子，阻斷腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤生長和轉移。多用于晚期非小細胞肺癌的治療。5.免疫治療-免疫檢查點抑制劑：通過阻斷免疫檢查點蛋白，如程序性死亡蛋白1（PD-1）及其配體（PD-L1）等，激活機體自身的免疫系統，增強免疫細胞對腫瘤細胞的殺傷作用。常用藥物有帕博利珠單抗、納武利尤單抗等，用于晚期非小細胞肺癌患者的治療。-過繼性細胞免疫治療：如腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）治療、嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）治療等。將患者自身的免疫細胞在體外進行改造和擴增，然后回輸到患者體內，增強免疫系統對腫瘤的識別和殺傷能力。目前過繼性細胞免疫治療在肺癌治療中的應用還處于研究階段。肺癌的預后與隨訪1.預后因素肺癌的預后與多種因素有關，包括腫瘤的分期、病理類型、治療方法、患者的身體狀況等。早期肺癌患者通過手術等綜合治療，5年生存率較高；而晚期肺癌患者預后較差。一般來說，非小細胞肺癌患者的預后相對較好，小細胞肺癌患者預后較差，尤其是廣泛期小細胞肺癌患者。2.隨訪肺癌患者治療后需要定期隨訪，一般在治療后的前2年每3-6個月隨訪一次，2-5年每6-12個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。隨訪內容包括癥狀詢問、體格檢查、胸部CT、腫瘤標志物檢查等，以便及時發現腫瘤復發或轉移，調整治療方案。試題1.肺癌最常見的組織學類型是（）A.腺癌B.鱗狀細胞癌C.大細胞癌D.小細胞癌2.以下哪項是肺癌最重要的高危因素（）A.大氣污染B.吸煙C.肺部慢性炎癥D.遺傳因素3.早期肺癌最常見的癥狀是（）A.咳嗽B.咯血C.胸痛D.呼吸困難4.用于診斷肺癌最重要的影像學方法是（）A.胸部X線B.胸部CT掃描C.PET-CTD.MRI5.可以鑒別肺癌縱隔淋巴結是否轉移的檢查是（）A.支氣管鏡檢查B.縱隔鏡檢查C.胸腔鏡檢查D.經皮肺穿刺活檢6.以下哪種肺癌組織學類型對化療最敏感（）A.腺癌B.鱗狀細胞癌C.大細胞癌D.小細胞癌7.非小細胞肺癌常用的一線化療含鉑雙藥方案是（）A.依托泊苷聯合順鉑B.紫杉醇聯合順鉑C.吉西他濱聯合順鉑D.以上都可以8.以下哪項不是肺癌中晚期的癥狀（）A.咳嗽B.呼吸困難C.聲音嘶啞D.吞咽困難9.對小細胞肺癌具有重要診斷價值的腫瘤標志物是（）A.癌胚抗原（CEA）B.神經元特異性烯醇化酶（NSE）C.細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）D.糖類抗原125（CA125）10.肺癌患者手術治療后常見的并發癥不包括（）A.出血B.感染C.心律失常D.低血糖11.適用于不能手術切除的早期非小細胞肺癌的治療方法是（）A.手術治療B.化療C.根治性放療D.靶向治療12.肺癌TNM分期中的T代表（）A.原發腫瘤B.區域淋巴結C.遠處轉移D.腫瘤分級13.小細胞肺癌的局限期是指（）A.腫瘤局限于一側胸腔、同側肺門、縱隔及鎖骨上淋巴結等B.腫瘤有腦轉移C.腫瘤有骨轉移D.腫瘤超出局限期范圍14.以下哪種手術方式對肺癌患者肺功能影響相對較小（）A.全肺切除術B.肺葉切除術C.楔形切除術和肺段切除術D.以上都不對15.肺癌患者化療常見的不良反應不包括（）A.惡心、嘔吐B.脫發C.白細胞減少D.高血鈉16.免疫檢查點抑制劑阻斷的免疫檢查點蛋白不包括（）A.PD-1B.PD-L1C.CTLA-4D.HER-217.用于早期肺癌且患者肺功能較差不能耐受肺葉切除術可選擇的手術方式是（）A.肺葉切除術B.全肺切除術C.楔形切除術和肺段切除術D.縱隔鏡手術18.肺癌患者放療后可能出現的并發癥有（）A.放射性肺炎B.放射性食管炎C.皮膚損傷D.以上都是19.以下哪種病理類型的肺癌預后相對較好（）A.小細胞肺癌廣泛期B.小細胞肺癌局限期C.非小細胞肺癌早期D.非小細胞肺癌晚期20.肺癌患者手術后需要定期隨訪，治療后前2年隨訪間隔時間是（）A.每1-2個月B.每3-6個月C.每6-12個月D.每年一次21.肺癌患者出現聲音嘶啞，可能是腫瘤壓迫（）A.喉上神經B.喉返神經C.迷走神經D.膈神經22.可用于監測肺癌治療效果和復發情況的腫瘤標志物是（）A.甲胎蛋白（AFP）B.癌胚抗原（CEA）C.糖類抗原19-9（CA19-9）D.前列腺特異抗原（PSA）23.肺癌姑息性放療的目的是（）A.根治腫瘤B.緩解癥狀C.縮小腫瘤體積D.提高免疫力24.非小細胞肺癌新輔助化療的作用是（）A.降低復發風險B.縮小腫瘤體積，提高手術切除率C.控制遠處轉移D.緩解癥狀25.以下哪項不屬于肺癌的影像學檢查方法（）A.磁共振胰膽管造影（MRCP）B.胸部CT掃描C.胸部X線D.PET-CT26.肺癌患者出現吞咽困難，可能是腫瘤侵犯或壓迫（）A.食管B.氣管C.主動脈D.肺動脈27.小細胞肺癌廣泛期的主要治療方法是（）A.手術治療B.化療C.放療D.靶向治療28.免疫治療中過繼性細胞免疫治療目前在肺癌治療中的應用情況是（）A.已成為主流治療方法B.處于研究階段C.僅用于晚期患者D.僅用于早期患者29.肺癌患者手術后呼吸功能鍛煉的方法不包括（）A.深呼吸B.吹氣球C.快速跑步D.有效咳嗽咳痰30.肺癌患者使用的血管生成抑制劑通過抑制以下哪種物質來阻斷腫瘤血管生成（）A.血小板衍生生長因子（PDGF）B.血管內皮生長因子（VEGF）C.表皮生長因子（EGF）D.胰島素樣生長因子（IGF）31.肺癌的首發癥狀可能為（）A.咳嗽B.咯血絲痰C.胸痛D.以上都是32.以下關于肺癌患者預后的說法錯誤的是（）A.早期肺癌通過綜合治療5年生存率較高B.小細胞肺癌患者預后都很差C.非小細胞肺癌患者預后相對較好D.預后與治療方法有關33.肺癌患者進行支氣管鏡檢查后需要注意（）A.立即進食B.平臥4-6小時C.觀察有無咯血、呼吸困難等并發癥D.不限制活動34.肺癌靶向治療的優勢是（）A.療效顯著，毒副作用小B.價格便宜C.適用于所有肺癌患者D.可以完全治愈肺癌35.肺癌患者全肺切除術后護理要點錯誤的是（）A.嚴格控制輸液量和速度B.保持胸腔閉式引流通暢C.常規進行患側全肺放液D.密切觀察生命體征和呼吸情況36.下列哪種肺癌化療藥物對骨髓抑制相對較輕（）A.順鉑B.伊立替康C.培美曲塞D.氟尿嘧啶37.肺癌患者出現發熱，可能的原因不包括（）A.癌性發熱B.肺部感染C.過敏性反應D.腫瘤組織壞死38.肺癌患者放療時射線劑量過高可能導致（）A.腫瘤控制不佳B.放射性損傷加重C.治療效果不受影響D.免疫功能增強39.非小細胞肺癌患者使用免疫檢查點抑制劑治療前需要檢測（）A.PD-L1表達水平B.CEA水平C.AFP水平D.CA125水平40.肺癌患者手術前的呼吸道準備措施不包括（）A.戒煙B.深呼吸和有效咳嗽訓練C.霧化吸入D.增加鹽的攝入41.肺癌患者出現心律失常可能與以下哪種因素有關（）A.手術創傷B.缺氧C.電解質紊亂D.以上都是42.關于肺癌的預防措施，以下說法正確的是（）A.避免接觸致癌物質B.加強體育鍛煉C.定期體檢D.以上都是43.肺癌患者使用靶向藥物治療時可能出現的不良反應包括（）A.皮疹B.腹瀉C.肝功能損害D.以上都是44.肺癌患者進行胸腔鏡檢查后