帶狀皰疹后神經(jīng)疼痛診治2025帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹皮疹愈合后疼痛仍持續(xù)存在超過1由于PHN的病理改變過程和發(fā)生機(jī)制目前仍然沒有是國內(nèi)非常缺乏有關(guān)PHN的基礎(chǔ)研究。雖然綜合研究資料提示可能涉及神經(jīng)損傷后的變化，包括周圍感覺神經(jīng)和/或中樞感覺神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性經(jīng)系統(tǒng)損傷后脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)、腦內(nèi)中樞核團(tuán)、交感神經(jīng)系統(tǒng)功步驟(見表1)。診斷不難，主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn)，一般無病史詢問間歇性和慢性疼痛日常生活能力改變但有時(shí)PHN的診斷也很難。例如，皮疹超越單支脊神經(jīng)支配區(qū)域，覺異常，累及多個(gè)神經(jīng)節(jié)段者，有必要行脊髓治療提高生活質(zhì)量。治療的原則是規(guī)范化和持久化，要告訴患壓、糖尿病一樣，部分患者的治療可能是長物治療是基礎(chǔ)，大部分患者經(jīng)過藥物治療PHN是可以控制的，藥物聯(lián)合推薦治療PHN的一線藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林(鈣離子通阿米替林(三環(huán)類抗抑郁藥)和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類>1、一線藥物①鈣離子通道拮抗劑加巴噴丁與普瑞巴林均可通過抑制中樞神經(jīng)電壓依賴性的Ca2+通道a2-δ亞單位蛋白、抑制Ca2+內(nèi)流、降低興奮性遞質(zhì)釋放、促使過度興奮神經(jīng)元恢復(fù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。加巴噴丁：加巴噴丁屬神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物，能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴型鈣離子通道，從而抑制興奮性氨基酸、去甲腎上腺素水平，減輕患者疼痛與不適，對PHN患者的燒灼感和電擊痛具有一定加巴噴丁的起始劑量為每日300mg,常用有效劑量為每日900-3600mg,患者有腎功能不全的應(yīng)減量21,主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量。盡管普瑞巴林與加巴噴丁治療PHN的機(jī)制相近，但前者對a2-δ亞單位的結(jié)合能力顯著較強(qiáng)，約為加巴噴丁的6倍，可更為明顯地降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放水平，并更為高效地促使過度興奮神經(jīng)元恢復(fù)正常，從而發(fā)揮更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。普瑞巴林劑量每日為150～600mg,滴定期5～7天。在腎功能不全三環(huán)類抗抑郁藥通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，狀皰疹診療專家共識(shí)(2022版)》和《老年帶狀皰疹診療專家共識(shí)》首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5～25mg,根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg。應(yīng)注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性③5%利多卡因貼劑利多卡因是電壓門控鈉離子通道阻斷劑，其作用靶點(diǎn)是Nav1.7和Nav1.8,它通過調(diào)節(jié)受損的神經(jīng)末梢的異位性亢奮，降低外周敏化起利多卡因貼劑起效快(≤4h)。對利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無效的PHN患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以疼痛。利多卡因貼劑最常見的不良反應(yīng)包括使用部位皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。>.2、二線藥物①阿片類藥物臨床研究數(shù)據(jù)表明阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏。考慮到誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)及耐藥的產(chǎn)生，推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物5。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。②曲馬多曲馬多具有雙重作用機(jī)制，可同時(shí)作用于μ阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。起始劑量每次25～50mg、每日1～2次，每日最大量400mg。應(yīng)注意選擇控釋或緩釋劑型，并且不與5-羥色胺藥物(包括SNRIs)同時(shí)使用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。治療。包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)控和神經(jīng)毀損術(shù)。神經(jīng)調(diào)控的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未完全闡明，最近的基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻可調(diào)控脊髓免疫環(huán)境，通過“調(diào)控神經(jīng)炎癥”神經(jīng)毀損在臨床應(yīng)用已久，雖然在三叉神經(jīng)痛等疾病治療中效果顯時(shí)會(huì)加重疼痛，為后續(xù)治療帶來障礙，建議慎用，至少應(yīng)先嘗試脈因此神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)控應(yīng)成為治療PHN的主要介入技術(shù)，而非神經(jīng)毀三、其他PHN的治療，并進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)6,包括血管緊張素2型受體拮抗劑Olodanrigan、環(huán)氧合酶-1抑制劑TRK-700、羊毛硫氨酸合成酶C樣蛋白激活劑LAT8881、神經(jīng)生長因子抑制劑Fulranumab等。物理治療體外沖擊波療法也被認(rèn)為具有一定的治療效果7。臨床常用的體外沖擊經(jīng)過上述治療，絕大部分PHN是能夠最終緩解的。當(dāng)然也有很小部分患毒(VZV)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷除累及了感覺神神經(jīng)，導(dǎo)致上下肢無力或腹部肌肉局限性膨隆有的患者失能。侵犯內(nèi)臟神經(jīng)時(shí)，可引起麻感神經(jīng)亦可受累，導(dǎo)致血管炎，進(jìn)一步可能發(fā)生血栓形成8。疼痛只是這希望未來有一些在VZV病毒激活早期物或措施，來預(yù)防PHN發(fā)生。[1]帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016,22(3):161-167.[2]神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí).中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013,19(12):705～710。[3]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)帶狀皰疹專家共識(shí)工作組，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心.中國帶狀皰疹診療專家共識(shí)(2022版).中華皮膚科雜志，2022,55(12):1033-1040.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)，等.老年帶狀皰疹診療專家共識(shí).中華皮膚科雜志，2023,56(2):97-104.a1.Pharmacotherapyforneuropathicpainsystematicreviewandmeta-analysis.LancetNeurovestigationaldrugsforthetreatmentofpostherpeticneuralgia:systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials[J].IntJMolSci,2023,24(16):12987.[7]國家疼痛專業(yè)質(zhì)控中心神經(jīng)病理性疼痛專家組.神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南(2